阴式子宫下段加固术治疗剖宫产瘢痕妊娠

李 环 杨 将 杜 辉 胡 艳 魏蔚霞 吴瑞芳

(北京大学深圳医院妇产科 深圳市妇科肿瘤医学工程技术研究开发中心，深圳 518036)

·临床研究·

阴式子宫下段加固术治疗剖宫产瘢痕妊娠

李 环 杨 将①杜 辉 胡 艳 魏蔚霞 吴瑞芳*

(北京大学深圳医院妇产科 深圳市妇科肿瘤医学工程技术研究开发中心，深圳 518036)

目的 探讨阴式子宫下段加固术治疗剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)的临床效果。 方法2014年12月～2015年6月采用阴式子宫下段加固术治疗20例CSP，打开膀胱宫颈间隙，暴露子宫下段薄弱部位，避开膀胱后行B超引导下清宫术，B超引导及扩宫棒、手指引导下，加固缝合子宫下段薄弱部位。 结果 所有手术均顺利完成，手术时间30～120 min，(53.4±26.0)min；术中出血量中位数50 ml(20～400 ml)；术后住院时间2～18 d，平均4.6 d；术后监测血hCG降至正常时间中位数46 d(4～90 d)。 结论 阴式子宫下段加固术治疗CSP具有操作简便、创伤小、增加子宫肌层厚度等优点。

阴式子宫下段加固术； 剖宫产瘢痕妊娠； 阴式手术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是胚胎种植于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊类型异位妊娠[1]，发病率低，但由于近年来剖宫产率的持续攀升，CSP变得越来越常见[2]。目前，CSP的治疗主要包括药物保守治疗和手术治疗，各有优缺点，对于妊娠物未穿透肌层，主要表现为病灶向膀胱方向突出不明显，而与膀胱间距离很短，B超显示肌层1～3 mm，且菲薄面积较大，切开缝合很难完整切干净薄弱部位的患者，采用经阴道推开膀胱，B超监测下清宫联合子宫下段加固，对保证子宫肌壁的完整性，改善育龄妇女的生育质量有重大的意义。2014年12月～2015年6月我科采用阴式子宫下段加固术治疗20例CSP，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，年龄22～42岁，(31.7±5.8)岁。孕次2～7次，(3.7±1.2)次。距上次剖宫产时间1～12年，(4.6±3.2)年。13例伴有腹痛或阴道出血等症状。停经时间39～90 d，(62.6±18.5)d。阴道超声检查符合CSP诊断标准[3]：孕囊位于子宫前壁；宫腔及宫颈管内无孕囊声像；孕囊所在的子宫前壁平面是不连续的，且超声特点为孕囊与膀胱间距离很短，肌层仅达1～3 mm，未见明显增厚的瘢痕组织，瘢痕厚度0～5 mm，(1.74±1.49)mm。血hCG 中位数23 086 U/L (199.3～165 860 U/L)。

病例选择标准：符合上述CSP诊断标准，且子宫浆膜层仍完整，有再次生育的要求，排除盆腔恶性肿瘤及生殖道急性炎症。

1.2 方法

腰麻联合硬膜外麻醉。截石位。金属导尿管导尿排空膀胱，并指示膀胱后壁在宫颈前唇的附着处，阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，组织钳钳夹宫颈前后唇，向外牵引，探针测量宫腔深度。阴道前穹隆做横切口，见图1；分离膀胱与阴道间的疏松结缔组织，推离膀胱暴露子宫下段，见图 2；充盈膀胱，在B超引导下行清宫术，至B超提示宫腔内未见残留物，B超测量肌层厚度，并完整显现剖宫产瘢痕部位，清楚可见瘢痕部位菲薄，向或不向膀胱方向突出，继续推离膀胱至薄弱部位上2 cm处，宽度亦达外缘2 cm处，手指探清薄弱面积，扩宫棒宫腔内指引菲薄部位，1-0可吸收线8字纵行缝合子宫肌层：从距薄弱部位1 cm以外开始，将整个薄弱部位实现加固，见图 3、4；加固完成后在B超下清楚可见切口部位无局部及广泛菲薄，子宫与膀胱间平坦。超声提示宫腔内膜线清晰，剖宫产瘢痕处肌层厚度达10mm左右，宫腔及修补部位未见出血声像，1-0可吸收线连续锁边缝合阴道前穹隆切口，见图 5；检查术野无活动性出血，阴道内填塞碘伏布1～2块，术后24 h后取出。

图1 阴道前穹隆横切口，分离膀胱阴道见疏松结缔组织 图2 暴露子宫下段剖宫产瘢痕薄弱部位 图3、4 清宫后，缝合加固瘢痕薄弱部位 图5 连续锁边缝合阴道前穹隆切口

2 结果

20例手术均顺利完成，手术时间30～120 min，(53.4±26.0)min。术中出血中位数50 ml(20～400 ml)，术后24 h拔出阴道纱布未见活动性出血；1例术后3 d出现持续性少量阴道流血，患者贫血貌，血红蛋白58 g/L，行子宫动脉栓塞治疗后出血明显减少，但仍有间断少量阴道流血，持续7 d，术后11天出现感染征象，抗感染治疗5 d恢复正常，术后18 d出院。术后住院时间2～18 d，(4.6±3.3)d。术后血hCG降至正常时间中位数46 d(4～90 d)。术后3个月B超均未见子宫下段出现憩室或薄弱声像。

3 讨论

CSP是剖宫产远期并发症，由Larsen和Solomon 1978年首次报道，国外相关文献报道其发生率为1∶2216～1∶1800，约占总体剖宫产史妇女的0.15%，占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1%[4，5]。随着剖宫产率的升高，CSP的病例数也随之上升，我院数据显示，2005～2009年收治CSP 29例，2010～2014年上升至245例。CSP的发病原因尚未明确，广泛接受的机制是胚胎通过由各种子宫手术损伤所致的微小缝隙种植于子宫肌层[6]。CSP首选的确诊方法为阴道超声，MRI可作为必要时的诊断手段[7,8]。CSP的主要风险在于子宫瘢痕部位破裂出血危及生命，此外，部分患者仍有生育要求，因此，预防大出血发生的同时改善患者生育能力是治疗CSP的优选方案。

目前，对于CSP治疗原则尚无统一的临床指南[9]，临床上使用的治疗方法主要分为药物保守治疗和手术切除。前者对病人直接创伤小，但并发症较多，血hCG下降速度慢，成功率低；后者包括腹腔镜、开腹及经阴道等途径[10]，采用的方法为术中直接切除妊娠组织，并将子宫下段剖宫产瘢痕部位进行缝合，该治疗的优点是恢复子宫的原有结构和厚度，且血hCG下降速度迅速，对希望保留生育功能的女性具有重要的意义。Li等[11]介绍一种经阴道CSP缺损修补术，手术要点在于经阴道清除CSP物，并将瘢痕薄弱部位切除后修补，这种手术方式具有更微创，病人恢复迅速，并发症少等优势。但该手术也存在一定的局限性，因为在临床工作中，我们体会CSP具有如下特点：①大部分患者妊娠组织并未穿透肌层，即使术前B超提示妊娠组织已经达到浆膜层，但术中打开膀胱宫颈间隙时，仍发现妊娠组织向膀胱方向突出不明显，仍有肌层存在。②剖宫产瘢痕部位以瘢痕增厚的表现很少，更多的表现是肌层菲薄，部分菲薄面积较大，遗憾的是，2种类型的发生率国内外很少报道，有待于今后临床资料的总结。在手术切除妊娠组织，清理子宫切口时，由于牵拉过度，对合缝合后血运、张力均不利于切口的良好愈合，可能造成子宫大出血、切口愈合不良、子宫憩室形成等风险，且再次妊娠后仍有孕囊种植于切口部位的危害。基于这些特点我们改进了传统的阴式子宫下段修补手术，在打开膀胱子宫间隙暴露子宫下段薄弱部位，完成清宫后，无须将子宫下段薄弱部位修剪，而是直接将薄弱部位沿子宫纵轴方向缝合，从而达到加强子宫薄弱部位的目的。手术的主要优势在于：拉钩拉开膀胱再行B超下清宫可减少膀胱损伤的机会并可彻底清宫；扩宫棒、手指及B超引导下，可以很容易找到瘢痕薄弱部位并探清其范围；在保证子宫壁的完整性的同时，增加子宫壁的厚度；预防患者术后子宫憩室形成以及再次CSP的风险。本组术后患者血hCG均下降至正常，未出现术后持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)，且术后3个月B超均未显示子宫下段憩室或薄弱声像，提示子宫下段愈合良好。

打开前穹隆，推开膀胱，同时分离子宫浆膜层与肌层，在肌层表面进行缝合，由于该层面有广泛的交通血管，且妊娠部位也会形成新生的血管，将菲薄部位直接进行加固，理论上是可以促进子宫再次愈合，从而达到子宫下段永久性愈合的目的，降低有生育要求的女性再次发生CSP的风险，但目前尚缺乏足够的数据来支持这一结论，仍有待于进一步的证实。总之，CSP表现为肌层菲薄，面积较大，难于缝合，经阴道子宫下段加固术是一种可行的方法，提示我们可以进一步探讨用这种手术方法治疗有症状的剖宫产术后子宫憩室，但其确切的疗效仍需要更多的临床资料与长期随访。

1 Lai YM, Lee JD, Lee CJ, et al. An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of aprevious cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74(7):573-576.

2 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207(1):531-537.

3 Riaz RM, Williams TR, Craig BM, et al. Cesarean scar ectopic pregnancy: imaging features, current treatment options, and clinical outcomes.Abdom Imaging,2015,40(7):2589-2599.

4 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scarsacculus-an unusual cause of post abortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J,1978,53(4):142-143.

5 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and managementof pregnancies implanted into the lower uterine caesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003,21(3):220-227.

6 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surg, 2002,57(8):537-543.

7 邵华江，马建婷.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨.中华医学杂志，2010，90(37)：2616-2619.

8 Singh N, Tripathi R, Mala YM, et al. Comparison of scar thickness measurements using trans-vaginalsonography and MRI in cases of pregnancy with previous caesarean section. Do they correlate with actual scar thickness? J Obstet Gynaecol,2013,33(8):810-813.

9 Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):456-461.

10 张 青,姜 丽,曹云桂.剖宫产瘢痕妊娠的术式选择.中国微创外科杂志,2015,15(11)：1025-1027.

11 Li JB, Kong LZ, Fan L, et al. Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182(182C):102-106.

(修回日期：2016-01-23)

(责任编辑：李贺琼)

Vaginal Reinforcement of Cesarean Section Scar for Cesarean Scar Pregnancy

LiHuan*,YangJiang,DuHui*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

WuRuifang,E-mail:wurf100@126.com

Objective To investigate the clinical effect of vaginal reinforcement of cesarean section scar in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Twenty female patients with CSP from December 2014 to June 2015 were recruited. All the patients were treated with vaginal reinforcement of cesarean section scar. The vesicocervical space was opened to expose the thin part of the scar. Dilation and curettage was carried out under surveillance of sonography after drawing back the bladder. The low thin part of the uterine was reinforced under the guidance of cervical dilator, finger and sonography. Results All the surgical procedures were successfully performed. The duration of surgery was 30-120 min (53.4±26.0 min). The median of intraoperative hemorrhage was 50 ml (20-400 ml). The length of hospital stay was 2-18 d (4.6±3.3 d). The median time of serum hCG dropped to normal was 46 d (4-90 d). Conclusions Vaginal reinforcement of cesarean section scar has privileges for treating CSP, especially for patients with extensive thin part of scar. The procedure is characterized by easy performance, minimal invasion, and increasing the muscular sickness of scar.

Vaginal reinforcement of cesarean section scar; Cesarean scar pregnancy; Vaginal surgery

A

1009-6604(2016)04-0337-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.013

2015-10-29)

*通讯作者，E-mail：wurf100@126.com

①(安徽医科大学在读研究生，合肥 230000)