Soehendra取架器在肝门部胆管狭窄多支架置入术中的应用*

刘真真 张 银 刘 莉 文 卫 王 敏 范志宁

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院消化内镜中心，南京 210029)

·临床研究·

Soehendra取架器在肝门部胆管狭窄多支架置入术中的应用*

刘真真①张 银②刘 莉 文 卫③王 敏 范志宁**

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院消化内镜中心，南京 210029)

目的 探讨Soehendra取架器在肝门部胆管狭窄多支架置入术中调整支架移位的有效性。 方法 2013年1月～2015年12月，对19例因肝门部胆管狭窄(包括15例无手术机会的恶性肝门部胆管狭窄，4例原位肝移植术后肝门部胆管狭窄)行内镜下多支架置入术中需要调整支架者，在支架置入后，用Soehendra取架器的前段沿导丝旋转拧紧进入支架的尾端，通过前推或后拉取架器调整支架位置，再逆向旋转退出取架器。评估支架调整的成功率和并发症。 结果 19例支架位置调整均成功，无相关并发症。术后1周16例(84.2%)血直接胆红素较术前下降>20%。 结论 Soehendra取架器调整胆道支架的位置是安全可行的，可用于纠正支架在术中的移位。

肝门部胆管狭窄； Soehendra取架器； 塑料支架； 内镜逆行胰胆管造影

肝门部胆管狭窄(hilar biliary stricture,HBS)可由多种疾病所致，如肝癌、胆管癌、转移癌压迫，医源性损伤，原位肝移植术后吻合口损伤等[1～4]。肝门部胆管狭窄可见于几乎所有的恶性肝门部肝胆管肿瘤患者和40%的原位肝移植术后患者，其中前者70%的患者失去了手术的机会[5,6]。对于这些晚期恶性肿瘤及术后吻合口狭窄的患者，内镜下充分引流是治疗的关键。内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是诊断和评估肝门部胆管狭窄程度的标准方法，不仅可以在内镜下采集组织进行细胞组织学分析，还可以行相应的扩张和支架置入以达到引流的目的[7]。

目前，胆管狭窄主要通过内镜下胆管扩张和支架置入进行治疗，其中支架置入治疗胆管狭窄已有40余年历史[8]。通过置入一枚或数枚支架以解除胆道压力，促进胆汁引流，尤其对累及肝门部以及左右肝管的狭窄(Bismuth分型Ⅲ～Ⅳ型)患者，多枚支架置入相较于单枚支架置入其引流更加充分，胆道感染率更低且肝功能恢复更快，但多枚支架置入过程中常出现支架移位问题而降低预期治疗效果，据报道移位率为2%～5%[9～11]，如首枚支架成功置入后，再次置入的支架常引起首枚支架向胆管近端移位。一方面，当支架移位距离过大(>5 mm)时需引起重视，支架近端可能压迫肝内胆管造成近端胆管梗阻；另一方面，前一枚支架远端也可能滑入胆总管而导致胆总管胆汁引流不畅或支架取出困难。因此临床上需要将这种移位的支架进行调整位置。传统的调整方法是将第一枚支架放置在既定位置的稍远端，当其被第二枚支架顶往近端时其距离既定位置会逐渐接近，一旦支架移动超过既定位置5 mm或X线下已观察到支架压迫胆管壁，就需要将支架取出并重新置入，这不仅延长了手术时间，也增加了胆道损伤、感染及其他手术相关并发症的发生风险。因此，寻找一种能精确调整胆道支架的方法在临床应用中很有必要。

1990年，Soehendra等首次报道通过Soehendra取架器取出狭窄胆管中的塑料支架，它通过顺时针旋转取架器末端手柄，可使取架器前端进入支架末端，向后拉出即可取出支架，至今已有多篇报道描述通过Soehendra取架器成功取出移位胆管、胰管支架的方法[12,13]。近年来，也有报道Soehendra取架器用于肝门部胆管癌狭窄部位、慢性胰腺炎胰管的扩张，取得了良好的效果[14～16]。Prachayakul等[17]2015年报道，在插管失败后，可在超声引导下应用Soehendra取架器开放胆道，达到引流目的。在临床工作中，我们体会Soehendra取架器可以应用于多枚支架置入狭窄胆管后准确位置的调整。2013年1月～2015年12月，我们对19例肝门部胆管狭窄在多枚支架置入术中使用Soehendra取架器对移位支架进行调整，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，年龄36～80岁，(62.0±12.9)岁。男12例，女7例。恶性胆管狭窄15例，包括原发性肝门部胆管癌7例、胆囊癌压迫肝门部胆管3例、结肠癌转移至肝门部胆管4例、卵巢癌转移至肝门部胆管1例；原位肝移植术后4例，其中2例为肝癌后肝移植，排除局部复发可能，2例为肝硬化后肝移植。19例均有腹痛，黄疸18例，发热10例。结合术前MRCP或腹部CT诊断为肝门部胆管狭窄(Bismuth分型Ⅲ～Ⅳ型)且需行多支架置入术。术前直接胆红素13.8～443.1 μmol/L，(174.0±119.6)μmol/L(正常参考值1.71～6.8 μmol/L)。所有患者均签署知情同意书。

病例选择标准：肝门部胆管狭窄(Bismuth分型Ⅲ～Ⅳ型)ERCP后置入多枚支架，需要调整支架位置的住院病人，包括支架移位距离>5 mm，支架近端压迫肝内胆管，支架远端进入乳头内。

排除标准：①有休克及精神症状者(急性化脓性梗阻性胆管炎)；②凝血功能异常；③年龄>80岁或基础疾病较多不能耐受手术；④患者及家属拒绝使用Soehendra取架器调整支架位置。

1.2 方法

1.2.1 主要设备 十二指肠镜(TJF-240或TJF-260，日本Olympus)，用于胆汁引流的塑料支架(Double J stent, 7Fr、8.5Fr或10Fr，德国Endo-Flex GmbH)，Soehendra取架器(SSR-7，美国Wilson-Cook)用于支架位置的调整(图1)。

1.2.2 手术方法 ERCP及支架置入均由有1000例以上操作经验的内镜专家完成。常规内镜准备，术前空腹8～12 h，术前30 min肌注地西泮10 mg，术前含服利多卡因胶浆1支。患者取左侧卧位，十二指肠镜进入十二指肠降段暴露乳头开口。由于手术过程中需行插管、球囊扩张及多支架引流，因此均实施内镜下括约肌切开术(EST)。插管成功后，行造影明确狭窄位置，并根据胆管造影结果确定塑料支架的数目、直径以及长度。先置入2～3根导丝于左右肝管，用传统球囊(4～8 mm，美国Wilson-Cook)扩张后，第一枚支架通常置入左肝管，因为左肝管和胆总管之间角度较大，第二枚支架则置入右肝管。如果前一枚支架移位超过5 mm或X线监视下看到支架近端压迫胆管壁时，则需要调整支架位置。如果前一枚支架在后一枚支架置入的过程中向近端移位，可顺着导丝将Soehendra取架器顺时针拧紧至第一枚支架的远端，通过向前推或向后拉取架器将支架调整至合适的位置。当支架位置调整完毕，将Soehendra回收器往相反方向拧出。如需要置入第三枚支架，仍可用上述方法对移位的支架位置进行调整。若支架在取架器取出的过程中向远端移位，可利用针刀向前推动支架到合适位置。典型双支架置入过程见图2。

1.2.3 观察指标 记录病人的一般信息、胆道支架置入数目、术前直接胆红素、术后1周直接胆红素、支架移位距离(支架近端和狭窄段之间的移动距离)、球囊扩张的直径、手术时间、患者症状变化等。成功的标准：在X线监视下调整支架到相应位置即为调整支架位置成功；术后1周患者临床症状改善、血清直接胆红素水平较术前下降>20%即为临床有效。

2 结果

支架置入前均进行狭窄段扩张。18例置入2枚支架，1例置入3枚支架，Soehendra取架器对所有移位的支架位置均有效地进行调整，术中造影证实调整支架位置均成功。共置入39枚塑料胆管支架。支架移位距离3～10 mm，(7.2±1.6)mm。手术时间35～60 min，(45.1±7.0)min。术后24 h腹痛缓解18例，1例腹痛与术前相似，血淀粉酶水平均在正常范围内。术后3例仍有发热，其中2例经术后抗感染治疗后体温恢复正常，1例持续低热，考虑为癌性发热。术后1周复查肝功能，直接胆红素9.0～309.0 μmol/L，(86.7±86.7)μmol/L。出院后门诊随访1个月，无死亡，无胰腺炎、出血、穿孔、支架阻塞等并发症。临床有效率为84.2%(16/19)。术后1周血直接胆红素下降>70% 8例(42%)，50%～69% 2例，20%～49% 6例，<20% 2例，黄疸加重1例。一般资料及手术结果见表1。

3 讨论

肝门部胆管狭窄目前主要的处理方法除了手术治疗外，即为ERCP下胆道扩张及支架引流，对于晚期恶性胆道狭窄无法手术及术后吻合口狭窄患者，内镜下治疗逐渐成为首选[10]。随着内镜技术及器械的不断发展，胆道支架置入的成功率已大幅提高，然而肝门部多支架置入仍有一些难以解决的问题，即在多枚支架置入过程中，先置入的支架往往受后置入支架的影响而发生移位，当移位距离>5 mm或X线下观察到移位支架压迫肝内胆管，以及支架远端滑入胆总管时，就需要对支架位置进行调整，因此，如何精确调整置入支架的位置成了肝门部胆管狭窄多支架置入治疗的关键问题之一。

图1 Soehendra取架器 图2 X线下治疗步骤：A.经乳头造影，左右肝内胆管扩张，肝门部胆管狭窄明显(箭头所指处为狭窄部)；B.在左右肝内胆管先后置入一枚塑料支架，先置入的左侧肝内胆管支架向肝管近端移位(箭头所指处为调整前左侧肝内胆管支架近端位置)；C.使用Soehendra取架器将支架调整至合适位置后，造影显示胆门部胆管通畅(箭头所指处为调整后左侧肝内胆管支架近端位置)

表1 19例资料及主要结果

病例年龄(岁)支架1(F×cm)支架2(F×cm)支架3(F×cm)支架移位距离(mm)球囊扩张直径(mm)手术时间(min)术前直接胆红素(μmol/L)术后1周直接胆红素(μmol/L)胆红素下降百分比(%)1737×117×98848109.353.251.32807×117×147850405.5215.047.03617×117×137845443.1127.071.34677×97×98.5×1191060126.067.046.85437×137×157850132.067.049.26368.5×118.5×113955250.273.370.77627×117×1161035212.844.978.98717×97×13795287.915.782.19447×117×1151043207.457.972.110567×117×13784588.635.160.411477×97×117104246.040.312.412717×117×139104874.645.439.113655×117×118838210.05275.214777×117×1561035178.099.044.415478.5×117×1610124713.89.034.816637×97×139838168.046.472.417697×97×128942351.5309.012.118707×117×138103552.011.178.719767×137×1561050150.0278.9加重

对于介入治疗过程中如何精确放置支架以及对支架移位后的处理，在心血管系统中也有相关报道。如Suzuki等[18]利用一种独特的喇叭形状的支架输送系统来精确定位支架置入的位置。然而，消化系统支架置入的类似配套器械尚未开发。Lee等[19]报道通过改变支架置入肝内胆管的顺序，以及将狭窄胆管段扩张到更宽直径来减少前一枚支架的移位。还有报道利用圈套器配合取石球囊取出移位的支架并重新置入，但是这样可能增加胆管壁损伤的风险[20]。我们认为，这些方法并不能精确调整胆道支架的位置，尤其是当支架向近端滑进胆胰管汇合部时，活检钳和圈套器并不能在十二指肠腔内紧紧地锚定支架的远端从而将其取出。

Soehendra取架器是一种可以通过导丝的空心弹簧螺旋样导管，全长180 cm，有三种规格：5F、7F和8.5F，其末端类似螺丝尖端，长约4 mm，可以通过旋转前进。当导丝通过支架腔后，沿导丝置入取架器，顺时针旋转取架器的末端手柄，可将取架器前端旋进支架尾端[21]。在本研究中，我们利用Soehendra取架器将近端移位的支架锚定并向外拉，达到精确置入胆道支架的目的。与其他调整胆道支架的方法相比，此方法的优势在于：不需为了防止支架移位而过多扩张胆管，减少扩张引起的出血、穿孔风险，也可减少术后支架向远端移位；Soehendra取架器可将支架移到任何精确的位置，其前进和后退均是沿导丝进行，因此不会误入胰管增加胰腺炎风险，也不会额外增加胆管壁的损伤。未观察到术后胰腺炎、出血、穿孔等相关并发症，考虑到手术未涉及胰管造影及插管，并且多枚支架之间存在着间隙，这样也有利于胰液的引流，提示该调整支架位置的方法不会增加ERCP下治疗的风险，是安全有效的。因此，应用Soehendra取架器可使肝门部多枚支架的置入更加简单及精确，同时不增加相关的手术风险。

本组第15例为肝移植术后患者，急性剧烈腹痛来院，虽然术前胆红素无明显升高，但MRCP提示肝门部胆管狭窄，支架置入术后腹痛消失。19例术中X线下调整支架位置均成功，术后18例腹痛缓解，10例发热缓解，且18例胆红素水平较前下降。本组3例术后直接胆红素较术前下降<20%，甚至第19例术后胆红素水平有所上升，主要考虑以下原因：肿瘤破坏肝脏，导致肝功能受损；对一些肿瘤浸润范围大者，支架置入不能引流肝内胆管细小分支的狭窄；支架置入位置不准确。这3例均为晚期恶性肿瘤，腹痛、发热较前好转，因此没有再次行ERCP明确持续黄疸的原因。19例总的临床有效率为84.2%，超过50%(10/19)的病例1周内直接胆红素下降>50%，说明置入胆道支架对大多数肝门部胆管狭窄患者有良好的疗效，Soehendra取架器可以在术中调整胆道支架的位置，不会增加术中及术后的并发症。

本研究仍存在一些局限性，样本量太小(19例)，需要更大样本、数据更为完善的病例对照研究来进一步确认此方法的有效性和安全性。

综上所述，利用Soehendra取架器对支架的位置进行调整，从而使一枚或多枚塑料支架精确地置入肝门部胆管狭窄处，这一方法简单可行、安全有效，值得临床推广。

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(修回日期：2016-02-02)

(责任编辑：王惠群)

Application of Soehendra Stent Retriever in Multiple Stents Placement for Hilar Biliary Stricture

LiuZhenzhen,ZhangYin,LiuLi*,etal.

*DigestiveEndoscopyCenterofJiangsuProvinceHospital,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

FanZhining,E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

Objective To evaluate the technical feasibility and effectiveness of the Soehendra stent retriever for adjusting multiple stent placement. Methods From January 2013 to December 2015, 19 patients with hilar biliary stricture were treated with multiple stents placement and needed to adjust the position of stents, including 15 patients with inoperable malignant hilar biliary stricture and 4 patients with previous orthotopic liver transplantation. After two or three plastic stents were placed in the liver hilum, the tip of the Soehendra stent retriever was screwed into the distal end of the stent along a guidewire to adjust the stent position. Technique success (accurate placement) rate and complications were evaluated. Results Placement and adjustment of the stents were successful in all the 19 patients. There were no ERCP-related complications. One week after operation, the direct bilirubin was decreased by more than 20% in 16 cases (84.2%). Conclusions Use of the Soehendra stent retriever to adjust stent position is technically feasible and safe. It can be used to correct stents migrating proximally during ERCP procedure.

Hilar biliary stricture; Soehendra stent retriever; Plastic stents; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

国家自然科学基金(81172266)；江苏省医学创新团队与领军人才基金项目(LJ201127)；江苏省科技创新与成果转化专项资金项目(BL2012031)

A

1009-6604(2016)04-0308-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.006

2015-09-21)

**通讯作者，E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

①(南京医科大学第二临床医学院，南京 210000)

②(江苏省常州市第一人民医院消化内科，常州 213003)

③(中国人民解放军第八一医院消化内科，南京 210000)