多模式镇痛疗法在重度混合痔术后的应用

黄河 池伟 蔡丽群

多模式镇痛疗法在重度混合痔术后的应用

黄河 池伟 蔡丽群

目的观察多模式镇痛疗法在重度混合痔术后的镇痛疗效及安全性。方法100例重度混合痔患者随机分为3组，均行传统的混合痔外剥内扎术，A组术后予肛泰栓直肠给药；B组予帕瑞昔布钠静脉注射和塞莱昔布口服；C组为A+B组方案。比较各组尿潴留情况、平均静息痛VAS视觉模拟评分、BCS舒适评分、第一次排便VAS评分、不良反应及追加镇痛药物的总量。结果C组除尿潴留情况与A、B组差异无统计学意义，其余方面均优于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论选择肛泰栓局部给药联合帕瑞昔布钠和塞莱昔布全身给药的多模式镇痛疗法可显著提高混合痔术后镇痛效果，又能减少药物的不良反应，安全性好。

多模式镇痛 混合痔 术后疼痛 镇痛疗效 不良反应

传统外剥内扎术治疗混合痔，疗效确切，治愈率高，已得到肛肠学术界学者的认可，但其术后导致持续而剧烈的疼痛严重影响患者术后康复和生活质量。作者在重度混合痔术后应用多模式镇痛疗法，观察其对术后疼痛的疗效及不良反应，探讨其安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年3月至2015年1月本院肛肠外科的首次住院重度混合痔患者100例。诊断标准参考《痔临床诊治指南（2006版）》［1］中混合痔的诊断标准，且均满足： 内痔均为Ⅲ°～Ⅳ°，痔核范围均＞2个象限。其中男53例，女47例；年龄25～70岁。体重45～80kg。病程1～25年。纳入标准：符合诊断标准，自愿接受本方法治疗的患者。排除标准：（1）合并肛周脓肿、结直肠炎等其它肛肠疾病。（2）非甾体类抗炎药物（包括COX-2）过敏者。（3）严重心、肝、肾疾病、消化道溃疡及血液病。（4）孕妇或哺乳期妇女。（5）严重精神及神经疾病。（6）严重感染和肿瘤。（7）不符合纳入标准。采用SAS系统制定随机数字表，将所有符合纳入标准患者按入院的时间顺序随机分为3组，A组33例、B组33例、C组34例。各组在年龄、性别、体重、病程、痔核范围（象限数）、严重程度、手术时间等方面差异均无统计学意义，有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较（x±s）

1.2 方法 （1）手术方法：所有患者均在连续硬脊膜外麻醉下行传统混合痔外剥内扎术，术中查清痔核部位、数目、形态及肛管内外病变关系，根据痔核的形态设计痔核分段，各创口间保留足够的皮桥和黏膜桥（＞0.5cm），各内痔结扎点不在同一个水平上，以防止肛管直肠狭窄。所有手术由同一位高年资专科医生主刀完成。（2）药物治疗：A组患者在术毕时将1枚肛泰栓直肠给药，术后第1、2天上午换药时再各直肠给药1枚；B组患者术前30min静脉滴注帕瑞昔布钠注射液40mg，术后第1、2天上午再各静脉滴注帕瑞昔布钠40mg/次。晚间6点口服西乐葆胶囊20mg。C组治疗方案为A+B组方案。（3）补救方法：若术后治疗过程中患者疼痛控制较差（VAS＞5分），则加用乐松片1片（60mg/片）口服。

1.3 观察指标 （1）各组尿潴留的发生情况。（2）采用视觉模拟评分（VAS）评价术后0～24h，25～48h、49～72h 3个时段内疼痛程度（即一条直径长10cm两端分别标出0和10字样的游标卡尺，0分表示无痛，10分表示剧痛，让患者在尺上移动标卡标出疼痛相应的位置）和记录评价次数（1次/4 h），计算平均静息痛VAS评分（平均静息痛VAS评分：时段内总VAS评分/时段内评价次数）［2］。（3）第一次（＜72h）排便痛VAS评分。（4）采用BCS舒适评分标准，分为5级，即0级：持续疼痛。Ⅰ级：安静时无痛。Ⅱ级：深呼吸或翻身时疼痛，其它时间无痛。Ⅲ级：深呼吸时亦无痛，Ⅳ级：咳嗽时亦无痛。排便、换药时亦无疼痛或轻微疼痛。记录术后24h、48h和72h的BCS评分。（5）不良反应：记录患者治疗后有无头痛头晕、恶心呕吐、饮食减退、便秘、皮肤瘙痒、皮肤斑疹、消化道出血等。（6）记录术后乐松片的追加使用总量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料数据以（x±s）表示，三组比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各观察指标比较 见表2。

2.2 三组第一次排便VAS评分 比较72h内三组第一次排便时VAS比较，三组差异有统计学意义（P＜0.05），C组评分低于A、B组。见表3。

表2 三组各观察指标比较（x±s）

表3 三组第一次排便VAS评分比较（x±s）

2.3 三组患者术后不良反应比较 见表4。

表4 三组患者不良反应比较（n）

2.4 三组乐松使用量的比较 观察期间因VAS＞5，三组采取补救措施镇痛，追加使用的乐松用量比较，C组用量少于A、B组（P＜0.05）。

3 讨论

混合痔术后创口剧痛的原因主要有：（1）外痔部分的皮肤受阴部内神经支配，痛感敏锐［3］。（2）手术损伤神经及炎性介质刺激，脊神经元敏感性增高，导致中枢神经对疼痛刺激的刺激阈值降低。（3）术后创面暴露、水肿、肛门括约肌痉挛、排便和换药刺激均可加重疼痛。（4）患者精神紧张、恐惧或机体对疼痛过度敏感等也会导致疼痛［4］。

多模式镇痛原理为依据疼痛的病理生理机制，联合应用作用于疼痛的不同时相和不同靶位的镇痛药物和（或）多种镇痛方法，达到较好的镇痛目的［5］，但至今尚无一种公认的、规范化的混合痔术后多模式镇痛方案。局部镇痛药物联合全身镇痛药物治疗可能是一种理想的模式。

肛泰栓是为直肠给药栓剂，其主要成分为人工麝香、冰片等，麝香能活血、散结、通经止痛，而冰片则有清热解毒止痛、祛腐生新的功效，能明显缓解痉挛，有强烈的镇痛作用［6］。而且肛泰栓在使用过程中全身及局部不良反应极少，安全性高，患者耐受性好。非甾体抗炎药是常用的术后镇痛药，其能够抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素类的合成，发挥抗炎、镇痛的作用。由于非甾体类抗炎药抑制环氧合酶-1（COX-1）的副作用及其天花板效应限制了应用［7-8］。而帕瑞昔布钠和塞来昔布均是新型非甾体类消炎镇痛药，为选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，在治疗剂量时只抑制COX-2而对COX-1抑制作用并不明显，因此术后头痛头晕、恶心呕吐、饮食减退、便秘、皮肤瘙痒皮肤斑疹、消化道出血等副作用少。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版).中华胃肠外科杂志,2006,9(5)：461-463.

［2］陈瑞海,周勤,孙余挺,等.环状混合痔患者围手术期多模式镇痛的研究.中华胃肠外科杂志,2011,14(3)：214-215.

［3］陈孝平.外科学.第八版.北京：人民卫生出版社,2005,610.

［4］任志国.混合痔术后多模式镇痛的临床研究.山东医学高等专科学校学报,2014, 36(5)：343-346.

［5］Henrik Kehlet, Mads Werner,Frederick Perkins.Balanced Analgesia What is it and What are its Advantages in Postoperative Pain?. Drugs,1999,58 (5)： 793-797.

［6］傅金兰.肛泰制剂促进肛肠病术后快速康复60例.中国中西医结合外科杂志,2014,20(3)：313.

［7］王波,旷昕,田绍文.帕瑞昔布钠的作用机制及最新进展.海南医学,2014,1, 25(23)：3496-3499.

［8］Guo YJ, Shi XD, Fu D, et al. Analgesic effects of the COX-2 inhibitor parecoxib on surgical pain through suppression of spinal ERK signaling. Exp Ther Med, 2013, 6(1)： 275-279.

ObjectiveTo study the analgesia effect and safety of multimodal analgesia therapy for postoperative patients with severe mixed hemorrhoids.Methods100 patients were randomly divided into 3 groups.All of them were performed with milligan-morgan.Group A were administered with Gantai suppository via rectum.Group B were received parecoxib by intravenous administration and celecoxib by oral administration.Group C were provided with multimodal analgesia therapy.The number of Urinary retention，the average rest pain VAS（Visual Analogue Scales），BCS（Bruggman Comfort Scale），the fi rst defecation pain VAS，adverse reactions and the total doses of rescue analgesic were recorded and compared.ResultsGroup C were all prior to Group A and B except for the number of Urinary retention（P＜0.05）.ConclusionThe multimodal analgesia therapy for postoperative patients with severe mixed hemorrhoids can not only improve the analgesia effect，but also relieve the adverse reactions of analgesic.

Multimodal analgesia therapy Mixed hemorrhoids Postoperative pain Analgesia effect Adverse reactions

325000 浙江省温州市中心医院肛肠外科