经颈前弧形切口行3 4区淋巴结清扫对降低甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移的意义

郭慕红 姜鹏 张斌 陈晶 徐锦⋆

经颈前弧形切口行3 4区淋巴结清扫对降低甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移的意义

郭慕红 姜鹏 张斌 陈晶 徐锦⋆

目的探讨甲状腺乳头状癌淋巴结转移的临床特点及侧颈区淋巴结清扫方法和临床意义。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月接受手术治疗的甲状腺乳头状癌的临床资料。结果从胸锁乳突肌内侧入路行3、4区淋巴结淋巴结切除术，术中不需延长手术切口，术后未增加相关并发症。减少术后侧颈淋巴结转移的发病率，降低二次手术的发病率。结论对于临床分期Ⅰ期乳头状甲状腺癌，术前检查未见肿大淋巴结的首次手术患者，经颈部小切口行3、4区淋巴结清扫，可以作为替代根治性或改良性颈清扫的一种选择。

甲状腺乳头状癌 淋巴结转移 颈淋巴结清扫

甲状腺乳头状癌（PTC）常发生颈部淋巴结转移，发生率30%～70%，其中中央区淋巴结（6区）转移率37.5%～95.2%，3、4区淋巴结转移率29.8%～70.8%［1］，外科手术是PTC首要治疗手段［2］，对术前甲状腺癌病灶＜4cm，B超检查侧颈淋巴结未见淋巴结转移的患者，既往手术方式为患侧甲状腺+峡部全切+对侧甲状腺近全切+中央区（6区）淋巴结清扫术，发现术后1～3年有一部分患者出现侧颈淋巴结转移，需行二次手术，作者自2010年始对部分甲状腺癌患者在原手术范围的基础上，从胸锁乳突肌内侧入路，加做患侧3、4区淋巴结清扫，在不影响外观和功能的前提下，降低因侧颈部淋巴结转移而需二次手术的发生率，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年12月本院行手术治疗的甲状腺乳头状癌患者174例。纳入标准：（1）临床考虑CN0的甲状腺乳头状癌首次手术患者。（2）肿瘤原发病灶＜4cm，无腺体外侵犯。（3）患者年龄均＜45岁（目的为排除年龄≥45岁分期不同，预后不同的因素［3］）。依据手术方式分为2组。A组（78例）：颈前小切口6区淋巴结+3、4区淋巴结清扫患者，其中男19例，女59例；年龄16～45岁，平均年龄36.8岁。B组（96例）：颈前切口仅行6区淋巴结清扫，其中男19例，女77例，年龄16～44岁，平均年龄31.8岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义。根据2002年UICC制定的国际临床分类及分期标准，两组患者均为临床分期Ⅰ期的患者。

1.2 方法 A组患者行患侧甲状腺全切+峡部全切+健侧甲状腺次全切除+患侧中央区淋巴结清扫+患侧3、4区淋巴结清扫术，术后淋巴结转移＞3个的行同位素治疗。胸锁乳突肌内侧缘与颈前肌间隙入路3、4区淋巴结清扫术：利用原颈部横切口，在颈阔肌下广泛游离，电刀锐性分离胸锁乳突肌与颈前肌间隙，上至舌骨水平，下至锁骨平面。用甲状腺拉钩牵拉胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌，暴露患侧3、4区淋巴脂肪组织，超声刀切除颈内静脉中下段周围的3、4区淋巴脂肪组织。B组患者行患侧甲状腺全切+峡部全切+健侧甲状腺次全切除+患侧中央区淋巴结清扫［4］，术后有淋巴结转移＞3个行同位素治疗。

1.3 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件。计量资料组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析，计数资料组用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理检查结果所有患者均为甲状腺乳头状癌，A组：单灶癌51例、多灶癌27例。肿瘤直径0.4～4cm，中央区淋巴结3～10枚，42例出现淋巴结转移，3、4区检出4～15枚淋巴结，其中转移16例。B组：单灶癌76例、多灶癌20例。肿瘤直径0.4～3.5cm，中央区淋巴结3～9枚，41例出现淋巴结转移。见表1。

表1 术后病理检查结果比较（n）

2.2 两组手术情况及术后并发症比较 见表2。

表2 两组病例手术资料及并发症比较（x±s）

2.3 随访结果本组患者随访12～36个月，中位随访期18个月。A组所有患者均未出现侧颈淋巴结转移。B组术后6例出现侧颈部淋巴结转移（其中多灶癌3例）行二次手术（患侧侧颈部功能性颈部淋巴结清扫术），对淋巴结转移＞3个，均行131I治疗，进一步降低复发和转移，所有患者未出现远处脏器转移，无死亡患者。

3 讨论

3.1 甲状腺淋巴结转移的特点 甲状腺乳头状癌是最为典型的亲淋巴性肿瘤，据文献［5］报道20%～90%的乳头状癌患者，在诊断的同时即有淋巴结转移，后期才会出现远处血行转移。国内学者报道乳头状癌颈部淋巴结转移以颈前区（6区）和颈深部（3区、4区）最为常见，转移发生率分别37.5%～95.2%、29.8%～70.8%。其次是2区和5区，转移发生率分别为25.9%～60.2%和8.4%～22.2%。而颏下和颌下淋巴结（1区）转移较少见（4.9%～10.2%）。以上临床研究资料是分化型甲状腺癌中央区+颈侧方淋巴结清扫手术治疗原则的依据。

3.2 侧颈部淋巴结的处理 对侧颈部淋巴结阳性的（cN1）患者行功能性侧颈部淋巴结清扫术国内外学者已基本达到共识，对临床侧颈部淋巴结阴性（cN0）患者如何处理意见不一。目前大部分学者赞成在处理原发灶的同时常规进行6区清扫，以利早期切除6区淋巴结中的微转移灶，防止复发和转移，提高无瘤期并改善总体存活率［6］，无需行预防性颈部淋巴结清扫术，在观察期间一旦出现颈淋巴结转移，再行功能性淋巴结清扫术，并不影响预后，但术前如何确定颈部淋巴结有无转移缺乏准确的检查方法。有文献报道［7］，中央区淋巴结阴性的患者，尚有55.2%的患者发生颈内静脉周围淋巴结的转移。本组6区淋巴结阴性，发现3、4区淋巴结转移占32.3%（21/65），说明6区淋巴结并不一定是分化型甲状腺癌转移的第一站淋巴结，本组微小癌侧颈部淋巴结转移发生率为20.5%（16/78），进一步显示侧颈部淋巴结清扫的重要性。

3.3 围手术期管理 （1）术前准备：术前仔细阅读CT和B超及穿刺病理检查报告，结合患者病史、症状和体作做出合理诊断，和患者沟通好甲状腺切除范围及淋巴结清扫范围。（2）合理选择颈前手术入路：利用原手术切口，从胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间隙进入，用拉钩牵拉胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌，由此暴露手术操作空间，用超声刀清除3、4区淋巴结，相比传统L型切口，手术创伤小，不影响外观。（3）手术难点与并发症的防治：术中可以借助纳米碳等淋巴结示踪剂辅助技术，有助于减少甲状旁腺的损伤，由于手术切口小，暴露困难，术中充分肌松是关键，超声刀的使用，方便手术操作，减少并发症的发生。（4）术后管理：术后观察可以及时发现和处理并发症，除甲状腺术后需要观察的颈部血肿、呼吸困难、低钙等情况外，颈后间隙和气管旁各放置一根引流管，充分引流，预防血肿及淋巴漏的发生。

甲状腺癌的转移模式是原发灶-中央区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移，故近年来大部分学者建议cN0期甲状腺癌需行中央区淋巴结清扫。但对是否需行预防性侧颈淋巴结清扫仍持不同意见：（1）预防性侧颈淋巴结清扫需扩大颈部切口，影响外观。（2）行侧颈淋巴结清扫会出现肩综合征，严重影响患者生活质量。（3）分化型甲状腺癌发展较慢，只要严密随诊，允许在发现可疑淋巴结时才进行处理。而作者在临床工作中发现甲状腺癌术后侧颈淋巴结转移的发生率达20%，因颈部淋巴结转移对同位素治疗不敏感，二次手术率高。利用原手术切口，从胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌间隙，行3、4区淋巴结清扫，无需延长手术切口，不影响外观。但术后需定期复查。

［1］姜军,李世超,分化型甲状腺癌淋巴结转移特点及颈侧方淋巴结清扫术局部应用解剖.中国实用外科杂志,2011,31(5)：381.

［2］徐德全,代文杰.分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制性治疗进展,中国实用外科杂志,3013,33(12)：1071-1074.

［3］Hughes DT,White ML,Miller BS,et al,influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroid cancer.Surgery, 2010, 148(6)：1100-1007.

［4］田文,罗晋.中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较,中国实用外科杂志,2013,33(6)：475-479.

［5］Kouvaraki MA,Shapiro SE,Fornage BD,et al.Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer,Surgery,2003,134(6)：946-954.

［6］So YK Son YI,Hong SD,et al. Subclinical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma：a study of 551 resections. Surgery,2010,148(3)：526-531.

［7］杨昆宪,唐晓丹,牛恒.甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移特点185例分析.医学综述,2009,15(20)：3183-3185.

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of lymph node metastasis on papillary thyroid carcinoma，to explain the approach of and to evaluate the clinical infl uence of the selective lymph node dissection in lateral neckMethodsIt analyzes the clinical cases of papillary thyroid carcinoma between 2010 to 2015 in Breast and Thyroid Department of Nanjing First Hospital.ResultsIf surgeons perform level III and level IV lymph node dissection through inner sternocleido mastoid muscle，incision does not have to be extended，patients do not develop complications after the surgery，lymph node metastasis rate in the posterior neck is reduced and relapse is prevented largely.ConclusionFor patients who are diagnosed the fi rst（I）stage of papillary thyroid carcinoma，if they have no enlargement of lymph nodes before surgery and if it is their fi rst time having the surgery，they can accept level III and level IV lymph node dissection through a small incision in neck as a substitute for modifi ed or radical neck dissection.

Papillary thyroid cancer Lymphatic metastasis Radical neck lymph node dissection

210025 南京医科大学附属南京医院普外科

*通信作者