治疗心房颤动需要全面的科学管理

凌寒

前不久的2016年6月30日至7月2日，由浙江省医学会心电生理与起搏分会主办的“2016年浙江省医学会心电生理与起搏学术年会”在浙江省湖州市落下帷幕。此次大会由浙江大学医学院附属第二医院徐耕教授出任大会主席。

据了解，浙江省心电生理与起搏连续多年在全国保持学术领先。2014年至2015年ICD及CRT植入量全国第一，心房颤动消融及左心耳封堵量位于国内前列。心电学组蝉联2014年至2015年全国心电图知识大比武全国总冠军。浙江省医学会心电生理与起搏分会荣获2014年度中华医学会心电生理与起搏分会CRT技术普及突出贡献奖。徐耕教授作为浙江省医学会心电生理与起搏分会主任委员，对这些成就的取得做出了卓越贡献。

2016年9月22日至25日，由中华医学会、中华医学会心电生理和起搏分会主办的中华医学会心电生理和起搏分会第十二次全国学术年会在湖南省长沙市召开。在这次大会上，徐耕教授主持了大会分论坛“Session2室性心律失常导管消融技巧”，并在“Session2心脏再同步治疗”分论坛上作了题为《左室四级电极导线有哪些优势》的学术报告。

这次会议结束后，本刊记者连线徐耕教授，就浙江省心电生理领域的发展状况以及该领域的诸多热点话题，对他做了系统采访。

心房颤动治疗的全面管理亟待关注

采访一开始，徐耕教授首先介绍说：“6月30日开幕的‘2016年浙江省医学会心电生理与起搏学术年会的主题是‘进展与规范——关注心房颤动的全面管理。今年的会议主题为什么围绕‘心房颤动的治疗问题而确立呢？因为我国心房颤动流行病学的相关调查显示，当前的心房颤动发病率为0.8%；随着心房颤动诊治技术的不断发展以及更多循证医学证据的出现，临床对于心房颤动的治疗策略也在不断更新，因此，本届年会以‘进展与规范——关注心房颤动的全面管理为主题，围绕近年来心电生理与起搏领域尤其是心房颤动治疗新进展等热点话题，进行了形式多样的学习、交流和讨论。”

徐耕教授继续阐述说：“心房颤动是一种老年性疾病，常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，与饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感染等有关；此外还可以合并其他类型心律失常。心房颤动的发病率随年龄增长而显著提高。那么，我们究竟应该如何做好心房颤动的全面管理？面对心房颤动的发病趋势，我们究竟应该如何有效预防？”

对此问题，徐耕教授进一步解析说，心房颤动作为最常见的持续性快速心律失常，70岁以上的老年人发病率已经达到10%。随着生活节奏及工作压力等社会负担的逐渐加重，国内心房颤动患者已经呈现年轻化趋势，35岁以上的人患病率已经达到了0.74%。卒中是目前国际上病死率最高的疾病，其中20%以上的卒中都归因于心房颤动。心房颤动时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞——严重者甚至需要截肢——等的其他疾病。心房颤动患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房扩大等。心房颤动栓塞发生率是正常人的5到17倍，中风危险增加近5倍，心脏衰竭风险增加3至4倍。致死率高、致残率高、复发率高使心房颤动的早发现、早治疗显得非常必要。高血压、高血脂、高血糖此“三高”症状作为心血管疾病的主要诱因，也是心房颤动的重要发病原因。

徐耕教授认为：“在预防心房颤动方面，我建议首先要有健康的生活方式，比如戒烟、限酒、积极锻炼等。在治疗方面，药物治疗依然是目前治疗心房颤动的重要方法。药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。抗凝治疗是预防心房颤动患者血栓形成和栓塞的必要手段，华法林及新型抗凝药在预防心房颤动栓塞的治疗中必不可少。”

徐耕教授随后表示：“在手术治疗领域，从早期模仿外科迷宫手术径线到以肺静脉为主要干预靶区，再到全球各大电生理中心逐步形成各具特色的消融术式，心房颤动消融方法学的革命最终带来了心房颤动导管消融的快速发展。射频消融及冷冻消融是心房颤动安全有效的治疗手段。冷冻消融是研究人员继射频消融之后发明的心律失常治疗新技术。冷冻消融更易于医生操作，缩短了手术时间，治疗有效性高，并能减少血栓等严重并发症。”他进一步指出，“在临床上，心耳封堵术主要适用于卒中风险高、抗凝治疗禁忌、出血风险高或不愿意长期服用抗凝药的心房颤动患者，是心房颤动消融治疗的有益补充。”

针对这一话题，徐耕教授归结说：“综合以上分析，充分说明心房颤动的治疗需要全面的科学管理，只有这样，才能最大程度地让患者获益。”

聚焦热点、难点，推进新技术新疗法的应用

谈到“2016年浙江省医学会心电生理与起搏学术年会”的举办情况，身为大会主席的徐耕教授首先欣慰地说：“本届年会基于‘关注心房颤动的全面管理这一主题，围绕近年来本领域的各大心血管热点话题，展开了形式多样的学习、交流和讨论；同时，本届年会还秉承‘承前启后、奋力推进的宗旨，展示了一年来浙江省心电生理与起搏工作者最新的基础和临床研究成果，展示了近年来心电生理与起搏领域新技术的应用，学习推广指南，加强技术交流，继续在心脏起搏和心脏电生理介入治疗量的增长上做文章，以强化规范和质控为抓手，推动原创研究和人才培养，其目的在于为在浙江建立心电生理与起搏强省的目标而不懈努力！”

徐耕教授进一步介绍说：“本届大会由浙江省医学会心电生理与起搏分会主办。会议邀请了国内外著名心电生理与起搏领域的专家做专题报告，展望心律失常领域的发展前景，述评本领域的重大进展，探讨热点和难点问题，推进新技术和新疗法的应用。会议形式丰富多彩，包括专题讨论、专家共识、焦点争鸣、病例讨论、心电循证、HRS热线传递等。”

徐耕教授说：“在大会进行期间，张澍教授带来了《2015心律失常领域研究进展及展望》的演讲报告，介绍了2015年心律失常领域十大研究，同时指出：心律失常领域在健康有序地发展，但仍然存在困难与不足，主要表现在：一是开展起搏器、ICD、CRT、心房颤动射频消融手术的医院不足，专业人员及技术缺乏；二是医保支付不足；三是随访和程控不足；四是心律失常介入治疗和发达国家的差别还很大。

“武汉大学人民医院黄从新教授就《心房颤动：从诊治到管理》的问题做了系统概述。他最后总结了心房颤动管理的总体策略，一是打‘阻击战，消融阵发AF，减少持续AF发生率；二是打‘攻坚战，研究提高消融的远期成功率；三是打‘攻心战，加强科学普及，提高医护人员和病人对导管消融治疗心房颤动的科学认识。”

会议期间同步进行了专家访谈。受邀接受采访的专家除徐耕教授外，还有郑良荣教授、沈法荣教授、傅国胜教授、唐礼江教授。徐耕教授首先从心房颤动的概述及诊断管理做了介绍，提到预防心房颤动的健康生活方式及建议危险因素管理包括戒烟、戒酒、积极锻炼等。沈法荣教授从心房颤动的治疗角度进行了回答。他提到恢复窦性心律是心房颤动治疗的最佳结果，而目前药物治疗依然是治疗心房颤动的重要方法。药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。唐礼江教授就心房颤动的抗凝治疗回答了媒体的问题。唐教授强调抗凝治疗是预防心房颤动患者血栓形成和栓塞的必要手段。抗凝治疗一定要有专科医生指导。抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。“从早期模仿外科迷宫手术径线到以肺静脉为主要干预靶区，再到全球各大电生理中心逐步形成各具特色的消融术式，方法学的革命最终带来了心房颤动导管消融的快速发展”，这是郑良荣教授从心房颤动的导管消融治疗角度所做的回答。最后，傅国胜教授就心房颤动治疗的新技术左心耳封堵做了系统介绍。傅国胜教授认为，随着器械的改良和操作经验的积累，左心耳封堵术为心房颤动患者的抗栓治疗带来了新的希望，可作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充。

会议期间还举办了第七届“心电图诊断知识竞赛”。心电图竞赛将面向全体临床与心电青年医生和在读研究生，为青年医生和研究生提供展现自我风采的平台。

解读《CLBBB和CRT新指南》

据记者了解，在这次会议上，徐耕教授针对《CLBBB和CRT新指南》作了精彩解读。

他在解读报告中强调：左束支传导阻滞（CLBBB）的发展已有100余年的历史。由于左、右心室活动失同步，引起左心室扩张，尤其是延迟激动区域心室质量增加而出现心力衰竭后CLBBB对心室失同步的影响更为明显。研究显示，CLBBB是心力衰竭患者死亡的独立危险因子。但目前有关CLBBB对心脏电-机械效应的影响、对心肌缺血和血流动力学的影响仍不完全清楚。在近20年间，心脏再同步治疗（CRT）已成为左心室射血分数（LVEF）降低伴 QRS波群增宽的症状性心力衰竭患者一个重要的非药物治疗手段，但在临床实践中，仍有约 30%的患者对 CRT无应答，CLBBB患者的应答率显著高于右束支传导阻滞或不定型室内阻滞者，尤其是“真性”CLBBB患者。而超声心动图在预测对机械失同步的反应方面并无优势，在CRT背景下CLBBB的研究有其实用意义。

关于CLBBB对左心室同步性的影响，徐耕教授提及，CLBBB患者的左心室激动扩布方式有两种类型，从间隔到侧壁的均匀扩布（Ⅰ类）和U型激动（Ⅱ型）。不同左心室激动类型与CRT应答率有关，Ⅰ型者低而Ⅱ型者高。在CRT中植入中左室导线的定位的合理选择仍存在巨大的挑战。

谈到CLBBB与心力衰竭的关系，徐耕教授表示，组织多普勒超声心动图发现，CLBBB患者左心室侧壁收缩较室间隔明显延迟，导致左心室内收缩不同步，进而导致左心室收缩功能降低、二尖瓣反流增加。CLBBB不仅导致左心室收缩不同步，由于左心室激动延迟，右心室激动及收缩先于左心室，左、右心室之间也存在不同步，这种不同步可以导致室间隔运动异常。超声心动图研究已证明收缩期室间隔呈矛盾运动或无运动者每搏输出量、左心室充盈量及LVEF均降低。合并器质性心脏病时，CLBBB对心功能的影响更显著。扩张型心肌病伴CLBBB时，常伴随进行性左心室扩张和二尖瓣反流，但CLBBB与左心室扩张之间的因果、先后关系尚不清楚。从间歇性CLBBB患者中可以观察CLBBB引起的急性血流动力学效应，合并严重扩张型心肌病时，CLBBB常导致心功能急速和显著减退，表现为动脉血压突然下降、收缩射血期延迟出现和结束、舒张期缩短、每搏量降低、心率加快和肺水肿。

关于CLBBB和心脏再同步治疗，徐耕教授表示，CRT已成为有症状心力衰竭合并LVEF降低的CLBBB患者的一种重要的治疗方法。CRT主要通过双心室起搏同步室间隔与左心室侧壁收缩、恢复心室电激动同步性，从而提高心脏泵血功能，已被大量临床试验证实能够有效改善心力衰竭症状，逆转心室重塑，并且显著降低患者的住院率和死亡率。

徐耕教授还在解读报告中指出，有关CLBBB患者的额面QRS电轴与CRT术中左室导线的定位的指导意义的相关研究正引起关注。对于CLBBB伴有额面QRS电轴明显左偏的病例，左室导线的定位是左室后侧壁还是左室前侧壁？这些问题都有待进一步研究。

承前启后，将浙江电生理与起搏学推向新高度

在采访中，徐耕教授介绍说：“在这次大会上，我们还回顾了一年来浙江省在心律失常领域的基础和临床研究成就。”作为浙江省医学会心电生理和起搏学会主任委员，徐耕教授表示，“我有足够的信心相信，在浙江省心电生理与起搏分会第七届委员会的团结努力下，我们将秉承‘承前启后、奋力推进的宗旨，创建更好的学术交流平台，将浙江省的心电生理与起搏事业推向新的高度。”

徐耕教授接着介绍说：“我们浙江省心电生理与起搏分会一直以来都非常重视对从事起搏电生理的青年医生进行规范化培训。因为电生理与起搏学是一门集科学、技术和艺术为一体的综合学科，也就是说，心电生理医生不但要有扎实的理论知识，还需要掌握规范熟练的操作，并要用精湛的操作技术来完成手术，以达到最佳的治疗效果。鉴于这个要求，青年电生理医生需要多听、多看、多学，因此，今年的培训还特别开设了‘新技术园地，意在让青年医生对前沿的电生理诊治技术有更专业的学习和提高。我希望从事起搏电生理的青年医生能借助浙江省心电生理与起搏分会的平台，加强学术交流和探讨，快速地成长。”

采访到最后，徐耕教授归结说：“总之，这次学术年会自始至终洋溢着浓厚的学术气氛，得到了参会代表及各位专家的大力支持和高度赞扬。大会交流的内容丰富，与临床结合也较为紧密，对促进我们浙江省心电生理和起搏事业的蓬勃发展，进一步提升我省心电生理与起搏的学术水平，起到了积极的推动作用。”

专家简介

徐耕，现任浙江大学医学院附属第二医院心脏中心副主任，心内科教授，主任医师，博士生导师。系中华医学会心电生理和起搏学会起搏专业委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员、浙江省医学会心电生理和起搏学会主任委员、中华心律失常学杂志编委。近年来在心脏再同步治疗技术上积累了丰富的临床经验，个人年完成CRT病例200余例，在CRT技术推广普及和术后随访研究中取得了丰硕成果，多次获中华医学会心电生理与起搏学分会CRT推广普及奖，帮助浙江省及国内多家医院开展CRT植入工作。系《临床心脏电生理学》主编、《心律失常的诊断和鉴别诊断》主编、《现代心脏起搏治疗学》主编。