起飞阶段飞行事故与差错中的人为因素分析

陈 琳，张 序，郝 帅

(1. 中国民用航空大学空中交通管理学院，天津 300300；2.中国国际航空股份有限公司运行控制中心西南分控中心，四川 成都 610202；3. 中国国际航空股份有限公司培训部西南分部，四川 成都 610202)

起飞阶段飞行事故与差错中的人为因素分析

陈 琳1，张 序2,3，郝 帅2

(1. 中国民用航空大学空中交通管理学院，天津 300300；2.中国国际航空股份有限公司运行控制中心西南分控中心，四川 成都 610202；3. 中国国际航空股份有限公司培训部西南分部，四川 成都 610202)

随着全球民航事业的不断发展，飞行安全的问题受到越来越广泛的关注。这些问题，大部分是人为因素所引起的。因此起飞阶段是整个飞行中最关键的阶段之一，重点研究了人为因素对起飞阶段的飞行事故与差错的影响。通过对一些飞行事故案例的研究分析总结出飞行员、空中交通管制员和机务维修人员可能犯下的对飞行安全有危害的人为差错，给出相对应的意见与建议，从而避免起飞阶段飞行事故与差错的发生。

人为因素；事故与差错；起飞阶段；空中交通管制员

人为因素已经成为当前民用航空飞行事故的首要因素，是当今航空飞行安全的最大隐患,同时也是提高飞行安全水平最有效的手段。在针对航班的飞行事故，前期的学者做了很多研究。孙山对“民航重大飞行事故情景构建研究”中对飞行事故进行了数学建模，甘旭升[2,3]在“基于ARIMA与SVM的飞行事故组合预测方法”、“基于灰色马尔柯夫模型的严重飞行事故频数预测”和石荣在“基于CBR的飞行事故及事故征候辅助调查方法”中通过各种模型对飞行事故进行了详细的分析，李福海在“我国民机进近着陆阶段飞行事故及事故征候规律分析与预防措施研究”一文中分析了民航飞机在关键阶段飞行事故的产生原因和一些预防措施，马锐在“中国民航1980～2009年间运输飞行事故人的失误分析”一文中统计了期间民航飞行事故中人为因素的统计和分析，但是相对于起飞阶段的飞行事故的人为因素来说，相关的论述还比较少。本文就是针对起飞阶段飞行事故在人为因素方面的原因进行的统计和分析。

1 起飞阶段可能出现的飞行事故与差错

国际民航界统一认识的“危险13分钟”主要分布为飞机起飞后的6分钟和着陆前的7分钟内，因为这13分钟是最容易出现飞行事故的时间节点，影响飞行安全的因素是多方面的，其中有一个决定性因素就是地面相关部门和空中机组的配合。受到起飞机场、使用机型的限制等影响，在起飞的滑行、爬升阶段，稍有疏忽都有可能造成事故，因为不同机型和机场条件对爬升梯度、速度、离地高度、仰角各不相同，哪怕是同样的机型，因为不同的航空承运人对航空器使用的需求不一样，可能出现发动机配型、飞机改装的不一样，所以起飞阶段是出现事故几率最大的阶段。

1.1 机尾擦地

飞机在起飞或落地时机尾与跑道道面发生接触现象，称之为擦机尾。飞机擦机尾之后，在初期可能只是造成航班运行和飞机维修成本的增加，但对飞机结构的隐性损坏可能在很长一段时间以后才能暴露出来。历史上曾经有两起B747飞机机毁人亡的事故其直接原因是飞机维修不当，其间接原因是擦机尾。

1.2 冲偏出跑道

起飞是整个飞行过程中的关键阶段之一,飞机在起飞阶段冲出或偏出跑道事件对飞机和机上人员的生命构成重大威胁。虽然近年来起飞阶段冲出偏出跑道事件次数均呈下降趋势,但是整体下降趋势偏缓,防止飞机冲偏出跑道仍是保证起飞阶段飞行安全的重点研究范围。

1.3 爬升时出现问题

飞机起飞初期，飞行员处于一个比较忙碌的阶段。既要与管制员联系，又要保证飞机处于一个正确的飞行姿态。这时飞机又在一个比较低的高度上，一旦出现问题，将对飞行安全带来严重的威胁。1994年6月6日，原中国西南航空公司一架图-154执行从西安到广州的飞行任务时，在咸阳国际机场起飞30秒后，飞行员报告：“飞机发生飘摆，难以保持飞机的飞行姿态。”然后飞机出现失速告警，飘摆的幅度也越来越大，最终导致飞机在空中发生解体，所有乘客和机组人员全部遇难。在之后的事故调查中，从飞行数据记录器中发现，飞机发生飘摆之后，飞行员不断的压杆和蹬舵来进行修正。数据还表明压杆和蹬舵的量已经到极限了，副翼和方向舵满行程偏转，而副翼和方向舵的偏转和飞机的飘摆几乎是同步的。最后记录的数据表明，飞机的倾斜角达到66.8度，飞机带有左坡度滚转，速度650公里/小时，侧向过载有0.5g左右，在这样的情况下飞机由于侧向载重过度，导致飞机在空中解体并坠毁。

2 人为因素对起飞阶段飞行安全的影响

航空业快速发展的大背景下飞行器的先进程度快速提升，机械原因造成的航空事故已经越来越少，操作系统的使用主体——飞行员的人为差错因素已经是造成当前事故的重要原因之一。人为差错成为人为事故的本质原因了。错误，不是飞行员故意为之的，很有可能是在一种特定环境下由一个或多个因素叠加造成的，主要表现为事故链各段节点的逐个击破以后形成的后果。对人的错误的性质，类型和来源进行分析，有助于人们更为深刻的理解人为飞行事故的原因[10]。著名的“墨菲定律”描述:“如果任何事物能够发生差错,这种差错总是会发生的。” “墨菲定律”的启示是：要想消除差错事件的发生,必须消除差错发生的可能性。一定要以积极的态度，消除思想障碍,变“差错难免”为“差错能防”。因此，想要研究人为因素对起飞阶段飞行安全的影响，首先要列出人为因素可能造成问题的各个方面，其次根据各个方面的问题，提出有建设性的预防措施与方法。

2.1 能力的欠缺

一名合格的飞行员必须掌握多项必备的技能和具备多方面的能力。例如，最基本的飞行操作能力、对危险情况正确分析的能力、良好的情境意识、能进行陆空通话的英语能力等等。而飞行员要拥有这些能力，就需要扎实的知识基础，足够的训练检查和丰富的飞行经验。

1977年3月27日，在西班牙特内里费岛，荷兰航空公司的一架波音747起飞时与泛美航空公司的一架波音747在跑道上相撞，导致两机上多达583名的乘客和机组人员死亡的惨剧。这是民用航空史上，最严重的事故[11]。后来通过对这次空难的调查发现，主要原因是飞行员陆空通话的英语能力不够。该情况加快了国际民航组织对英语能力的改革步伐，在1985 年推出了新的《国际民航无线电通讯(通话)手册》。如今我国也在重视飞行员陆空通话的英语能力，所有飞行员必须有ICAO四级的资质，而且四级的有效期只有三年的时间。

飞行员飞行训练最初期，教员就会培养其情景意识能力。如，教员在起飞后飞往训练区，最后要求指出始发机场所在方向。这是一种对情境意识的训练。在调研过程中，一次作者观看飞行员模拟机培训，在飞机起飞滑跑时，飞机突然往右侧偏，培训学员马上蹬左舵，让飞机保持在中心线上，收油门减速滑行出跑道。其实是教员偷偷的蹬了右舵，模拟方向舵故障。事后教员也称赞参训学员反应迅速，有不错的情境意识。因此，一个飞行员缺失情境意识，对起飞阶段的安全保障来说有很大的潜在危险性。

2.2 飞行员的态度

飞行员的操作失误，可以通过细心检查发现这一失误。飞行员的某个能力有所欠缺，可以通过更多的训练与学习去培养其能力。但是飞行员对待飞行安全的态度，必须由其自己来树立。

在特内里费空难中，荷兰航空公司的机长拥有超过12000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。当时由于恐怖袭击事件而经历了漫长的等待，荷兰航空公司的机长显得特别不耐烦。他们向塔台申请起飞许可，塔台给了他们离场的程序，但是并没有给出起飞的指令。机长误以为他们已经被授权可以起飞，他回复了塔台，但是他的英语口音特别重，塔台并没有理解他的意思。虽然荷航的机械工程师曾质疑过塔台方面是否已经授权起飞，但机长早已因好几个小时的延误而弄得非常焦躁，而忽略了其警告，最终酿成了这一悲剧[11]。

航空心理学家目前已归类出以下五种影响飞行员判断的危险态度,如表1所示。这些态度都是非常可怕的，飞行员自己却难以发现。在培养飞行员最初的时候，就应该灌输给他们一个端正的态度。飞行员自己要立志成为一个谦和、有原则、有责任心的人。

表1 五种危险态度

2.3 身体的问题

保证飞行安全，飞行员必须保证自己在飞机上有一个良好的身体状态。特别是在起飞和进近的那关键的几分钟，飞行员需要高度集中，如果此时飞行员的身体出现什么问题，便可能带严重的后果。

过度疲劳一直是飞行员影响着身体最大的问题之一。目前我国规定飞行员一天的飞行时间不能超过8个小时，一周的飞行时间不能超过30个小时，一个月不能超过100个小时，一年不能超过1000个小时[12]。这些制度就是为了飞行员能够得到充分的休息，保证飞行质量，避免由于过度疲劳所引起的飞行事故发生。但是由飞行员过度疲劳的事件仍然时有发生。目前，由于我国民航事业高速发展，导致飞行员紧缺。飞行员的飞行任务繁重，再加上一些不合理的排班现象，飞行员很难得到很好的休息。因此需要更好的管理制度，来防止飞行员过度疲劳。

当然飞行员自己也要时常注意好自己的身体状况，保障自己有良好的飞行状态。当发现自己有感冒时，不要随便服用一些药物。这些药物可能会影响飞行员的反应能力，对飞行安全带来潜在的威胁。飞行员一定要去咨询航医，航医会指导服用哪种药物，避免产生对飞行任务不利的副作用。飞行员还要对酒精有很好的控制。在有飞行任务的前8个小时内，不能喝酒。在执行飞行任务时，体内的酒精含量不能超过0.04%。这是对飞行员自控能力的考验。

飞行员的身体健康不单是生理方面，也包括心理方面。一个积极健康的心理状态，对于飞行员来说很重要。特别是在起飞阶段那关键的几分钟内，任何不良情绪都有可能带来操作的失误，从而引起飞行事故或差错。飞行员要善于调剂自己的心情，假如自己遇到什么心理问题，难以解决。那一定要主动向上级汇报，不能带着问题去执行任务。飞行员可以咨询心理医生，通过心理治疗，加强对自己的心理建设。这是对自己，更是对飞行安全的负责。

3 预防人为因素对起飞阶段安全影响的措施

3.1 加强机组资源管理，提高训练质量

起飞阶段是一个繁忙而关键的时期，除了需要机组自身具备过硬的驾驶技能，还需要机组很好的掌握驾驶舱交流沟通的知识来提升驾驶舱的工作效率，只有具备高水平的情景意识，飞行才有安全的基础。目前很多公司都在推行的驾驶舱资源管理和人为因素的培训就是在给机组重塑“两个意识”，一是意识到整个机组是一个团队，需要互相的配合，二是飞行过程中需要各司其职，同时做好相互的提醒，确保有问题出现能及时发现，将原来的“谁是正确的”转变为“什么是正确的”。

现代飞机的先进性，除了体现在飞行安全性更高方面外，旅客乘坐的舒适性的提高和减少飞行员的飞行疲劳度也是优势的体现，不过，一切事物都有两面性，甚至有的还是一把“双刃剑”，所以在减少飞行员疲劳的同时带来的另一个问题就是飞行压力减小逐渐让机组在执行任务过程中出现懈怠的情况，所以在日常的训练过程中要通过严格训练来强化飞行员的作风。

在训练懈怠方面我们还应关注一个问题就是，随着每年飞行学员数量的增加，飞行训练的院校培训能力饱和，部分院校的学员培训时间拖长，造成这部分学员可能出现每一个阶段的培训间隔时间较长，学员的技术接受会有短暂“融合”缓慢的情况，造成基本驾驶技术不过硬，这就要求回公司后航空公司的培训部门在模拟机训练和本场训练过程中强化基本驾驶技术的恢复和培训。特别是在训练过程中加强飞行员对飞机状态、飞行高度、飞行速度、飞行航迹 “四个要素”的操作和控制，特别是在特情时的处置训练，而不是仅仅的依靠先进的设备。

3.2 培养安全意识与责任心

强烈的安全意识是职业飞行员应具备的基本素质，作为职业飞行员，基本素质的培养和确立是一个长期的过程，而最高要求则是必须要时刻做到的，是所有行为的最高准则。因此，安全意识可以通过不断培养而强化，而保证飞行安全却是安全意识牢固与否的最终体现。

目前的研究已表明, 对于危险态度的矫正可通过逆向思维的方法,即当飞行员产生了五种危险态度之一,或几种态度同时产生,且飞行员已经意识到自己已经产生了这种危险态度时,应通过自己的意志努力,转换自己的认知角度，见表2。

表2 五种危险态度的矫正方法

飞行员要树立强烈的责任感。责任感既是大脑的一种思维活动，也是实际行动中的一种体现。如某航站机务人员在飞机过站检查中，振动发电机风扇叶片时，发现有微弱的异常，进而进一步检查，发现了重大隐患，从而为保证飞行安全做出贡献。只有每个飞行人员都有强烈的责任感，安全保证的基础就会更牢靠。对一个飞行员来说，飞行员对飞行安全负有重大的责任，要在遵守规章制度和飞行纪律方面，严格按规定的要求来做[13-16]。

3.3 严格准确使用飞行各阶段的检查单

目前，国内的航空公司的飞行部门都会要求机组在飞行过程中提供不同的检查单，这就要求执行飞行任务的机组从最开始的机组协同就严格按照检查单的要求准确、及时的完成检查单的每一项工作。在飞行过程中，左右座的飞行员要求严格执行“一人叙述，一人重复”的要求[17-18]，报话清楚准确，操作者在回复的同时做到“语到、心到、手到”的要求[19]，同时做好相互的提醒，避免出现机组“口是心非”的情况。特别要注意的就是避免部分经验丰富或者业务技能优秀的机组出现因自信心过足，对部分检查单使用要求不严格执行的情况。应持续的加强机组的安全教育，提醒机组“常走夜路必撞鬼”，教育时用案例分析的力度和强度都要加强。

4 结论

本文引入了部分案例分析了在起飞阶段出现飞行事故的情况，在飞行技术、心理素质、工作态度等方面进行了研究，根据分析得出以下结论：

1)起飞阶段出现飞行差错和事故的比例是比较大的，在飞机设备越来越先进的当今，飞行员工作压力减轻后，人为因素是起飞阶段出现差错的最重要的因素。

2)人的因素仍旧是一个复杂的课题。因为航空领域存在不同的工作岗位，每一个岗位工作人员的精神状态、业务能力、团队关系等因素不一样，岗位间的协作程度不一样，这样对航空安全的保障程度会不一样，实际工作中就要求岗位之间加强协作，严控每一个岗位差错出现的概率，通过团队协作尽量减少差错出现的概率，达到1+1>2的效果。

3)飞行员是飞行的实际操作者，这个群体的人为因素对航空安全的影响是最大的，飞行员一次小的失误可能导致事故链的击穿，最后就是不可逆转的飞行事故，所以，院校和航空公司对飞行员的技能和安全意识培训是保障航班安全的重点工作。

4)人为因素中具有两个重点，那就是“人机安全”，同样的人在不同的环境可能出现不同的反应处置方式，甚至有可能是相悖的，因此在培训过程中应考虑加强同一事件在不同环境因素的案例分析工作，达到对飞行员培训的效果。

[1]孙山.民航重大飞行事故情景构建研究.北京.首都经济贸易大学，2014.

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[3]甘旭升，端木京顺，田井远.基于灰色马尔柯夫模型的严重飞行事故频数预测.空军工程大学学报(自然科学版)，2004,(1):19-22.

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[编校：杨 琴]

Analysis of Human Factors based on the Accidents and the Errors of Take-off

CHEN Lin1，ZHANG Xu2,3，HAO Shuai2

(1.AirTrafficManagementCollege，CivilAviationUniversityofChina,Tianjin300300；2.SouthwestSub-controlCenter,OperationControlCenter,AirChinaLimited,ChengduSichuan610202；3.SouthwestDivisionofTrainingdepartment,AirChinaLimited,ChengduSichuan610202)

With the continuous development of the global civil aviation, flight safety problems are attracting more and more attention. Most of these problems are caused by human factors. So the take-off stage is one of the most critical stages in the entire flight. It mainly studies human factors' important role in the stage of flight. Through research and analysis of accident cases, it summed up human errors that endanger flight safety and are caused from the pilots, air traffic controllers and maintenance personnel, and accordingly gives the corresponding opinions and suggestions, so as to avoid flight accidents and errors occurring in the take-off phase.

human factors; accidents and errors; take-off phase; air traffic controllers

2016-11-01

陈琳(1981- )，男，山东泰安人，讲师，材料学硕士，研究方向为飞行运行控制。

本文为2016年天津市教育科学“十三五”规划课题“民航特色课程的慕课推广应用方式研究”(编号：HEYP5025)阶段性研究成果。

V328.2

A

1671-9654(2016)04-054-05