以奥马哈系统为基础构建全髋关节置换术后患者医院—社区一体化随访模式的效果观察

章晓峰 高莹 周文娟 李瑞涵

(1.广东省东莞市洪梅镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523160；2.广东省东莞市厚街医院，广东 东莞 523940； 3.广东省东莞市厚街镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523940)



·社区护理·

以奥马哈系统为基础构建全髋关节置换术后患者医院—社区一体化随访模式的效果观察

章晓峰1高莹2周文娟2李瑞涵3

(1.广东省东莞市洪梅镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523160；2.广东省东莞市厚街医院，广东 东莞 523940； 3.广东省东莞市厚街镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523940)

目的 以奥马哈系统为基础构建符合我国国情的全髋关节置换术后患者从医院到社区的一体化随访模式的效果。方法结合我国医院、社区现状制订医院转介社区流程，以奥马哈系统为框架制订社区随访流程及随访表，选择2014年1月—2015年6月厚街医院收治并行全髋关节置换术、术后转介洪梅、厚街社区的患者63例，通过3次电话随访及1次家居随访对全部患者进行术后10项常见护理问题的前瞻性干预，并观察其效果。结果通过随访干预，患者生理领域的疼痛、神经-肌肉-骨骼功能、排便、排尿功能的认知、行为、状况在出院1个月末得到显著改善(P<0.05)；健康相关行为领域的营养、睡眠休息形态、自我照顾的认知、行为、状况在出院3个月末得到改善(P<0.05)；出院后1个月末突显社会心理问题，但随着随访次数的增加，社会心理问题的认知、行为、状况评分(KBS评分)增加；家居随访对环境领域的住所改善效果优于电话随访。结论医院—社区一体化随访模式符合我国现有医疗体制状况，能够将医疗资源分配最优化；奥马哈系统能够切实有效地指导全髋关节置换术后患者的社区随访实践,能够分析患者的护理问题，改善状况，动态监测结局变化，值得推广应用。

医院； 社区； 一体化随访模式； 奥马哈系统； 护理

Hospital; Community; Integrated model of follow-up; The Omaha system; Nursing

奥马哈系统(Omaha system)是经过北美护理学会认可的一种标准化护理语言体系，它由问题分类系统、干预系统和效果评价系统3个部分组成[1]。覃晓青等[2]研究结果显示：奥马哈系统可以尝试作为我国社区随访的标准化语言。全髋关节置换术(Total hip arthroplasty, THA)自20世纪60年代开展以来，技术已经逐步成熟、安全[3]，成为60岁以上股骨颈骨折患者首选的治疗方案。本课题组在2013年1-12月以奥马哈系统为基础创建了系统化、科学化的全髋关节置换术后患者出院随访表[4]，并使用该随访表成功对40例THA患者进行电话跟踪随访，发现预见性、科学化的护理干预对患者认知改善效果佳，而对行为和状况的改善效果次之。目前THA后患者延伸性护理服务仍局限于医院护士的电话随访，其简单方便、可行性强，但对患者客观指标的评估、干预及评价往往缺乏有效性、真实性，这是导致患者行为和状况干预效果差的主要原因。医院护士工作时间紧、工作地点局限，连续性电话随访失访率高，家居随访可行性低。因此，本研究依托卫生部《关于公立医院与社区卫生服务工作意见》和国家医改提出的“建立城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制”的精神[5-6]，根据洪梅镇社区卫生服务中心的地理位置选择性地将其与厚街医院、厚街社区卫生服务中心建立区域卫生协助平台，旨在将现有的医疗资源分配最优化，让奥马哈系统这种科学化的护理语言能够切实有效地指导社区护理实践，创建符合我国国情的全髋关节置换术后患者从医院到社区的一体化随访模式。现将开展情况及效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年6月在厚街医院骨科行THA术并转介洪梅社区及厚街社区，符合纳入标准，同意电话、家居跟踪随访的患者63例为研究对象。选择对象在年龄、性别、受教育程度、家庭经济收入、家居文化习惯等方面具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)接受THA术，术后同意转介洪梅社区卫生服务站或厚街社区卫生服务站。(2)患者愿意配合完成出院后3次电话随访及1次家居随访。(3)出院日期为术后10～15 d。排除标准：(1)患者术前患有肿瘤、肺结核等消耗性疾病。(2)患有帕金森、癔症、阿尔茨海默病。(3)术前长期卧床并伴有严重的心脑血管疾病。(4)患者术后6个月内不留在东莞本地居住。

1.2 方法

1.2.1 制订THA术后患者医院—社区转介流程 (1)利用东莞卫生OA(Office automaion)办公系统建立区域协助平台。(2)厚街医院骨科经规范化培训的专职护士在患者出院前3 d对患者及家属进行告知，并签写《THA术后跟踪随访知情同意书》，建立患者电子信息档案，内容包括：患者姓名、性别、诊断、住院号、手术日期、合并内科疾病、住院期间是否发生并发症、主管医生姓名及联系电话、管床护士姓名、联系电话、患者联系电话、日常照顾者联系电话、家庭详细住址。(3)厚街医院骨科专职护士根据患者家居位置，采取就近原则电话通知患者所在社区，并落实到人。将患者电子信息档案、社区随访负责人姓名及联系电话一并上传OA区域卫生协助平台。(4)经过专项培训的社区护士采取“首诊负责制”，完成出院后7 d、1个月、3个月电话随访及出院后6个月的家居随访。(5)社区随访护士及时将每次随访情况、患者10项常见护理问题的认知、行为、状况的评分结果回传OA区域卫生协助平台。如患者某项护理问题KBS评分低于6分则社区护士电话通知管床医护，协商干预措施，并在下次随访时实施干预。 见图1。

图1 医院—社区转介流程图

1.2.2 研究工具 以美国标准化护理语言奥马哈系统的问题分类系统、干预系统、和效果评价系统为随访框架，结合夏振兰等[7]研究结果，即THA后患者手术至出院前、出院后3个月的常见护理问题(发生率>30%)，结合本课题组前期以奥马哈系统为基础创建的THA后患者出院随访表[4]，结合社区随访实际情况，运用德尔菲法[8]制订《全髋关节置换术后社区跟踪随访表》。本表选择患者出院后4个维度、10项护理问题进行随访干预。具体为：(1)生理领域，包括疼痛、神经-肌肉-骨骼功能、排便功能、排尿功能。(2)社会心理领域，包括精神健康、社交。(3)健康相关行为领域，包括营养、睡眠和休息形态、自我照顾。(4)环境领域，包括住所环境。每1项护理问题都有相应的问题描述；结合查阅文献，结合临床实际工作经验，依据奥马哈干预系统(健康教育、治疗操作、监督、个案管理)，分4个方面对每项护理问题的干预措施进行分类梳理；10项护理问题均从认知(K)、行为(B)、状况(S)3个方面进行评分。认知指患者记忆和理解信息的能力[9]，其评价尺度是1=缺乏认知；2=少许认知；3=基本认知；4=足够认知；5=充分认知。行为指可观察到的患者为适应环境和达到目的而作出的反应、行动和行为[9]，其评价尺度是1=不恰当；2=甚少恰当；3=间有恰当；4=通常恰当；5=一贯恰当。状况指从主观和客观两方面界定患者状况的相关特征[9]，其评价尺度是1=极严重的症状/体征；2=严重的症状/体征；3=一般症状/体征；4=轻微症状/体征；5=无症状/体征。

1.2.3 随访干预方法 (1)对洪梅社区、厚街社区所有护士进行评估，选择沟通能力好、责任心强、会粤语和普通话的护士进行统一培训。培训随访者统一的评估方式、规范指导用语、统一评价分级标准。(2)随访时机：结合文献[7]研究结果及近十年临床经验、社区随访经验选择在THA术后患者出院后的7 d末、1个月末、3个末、6个月末，4个时间点进行随访。(3)随访方式：前3次随访选择省时便捷、干预效果好的电话随访[10]，第4次随访选择客观评估、评价效果好的家居随访，每次家居随访均有专业的医学工程师携同前往，并给出专业的家居改建意见。(4)每次随访均需对10项护理问题进行评估、干预、评价，KBS总分<6分患者存在该问题，随访者根据患者实际情况、结合随访表中干预措施栏所列项对患者进行选择性的干预。社区随访护士将已完成随访表及评价分值回传区域卫生平台，并电话通知该患者管床医护，管床医护在3 d内制订针对性干预措并施回传区域卫生平台。社区随访护士将回传干预措施在下次随访中实施。经过本课题组反复研究实践，KBS总分为3～6分干预效果不理想，总分7～10分为干预效果一般，11～15分为干预效果良好。一般认为KBS>13分时，患者已经不存在该项护理问题。

1.3 评价指标 每次随访的每项护理问题均采用奥马哈评价系统从认知(K)-行为(B)-状况(S)3方面进行评分，并主要比较所有患者10项护理问题经过干预后的评分变化。

1.4 统计学方法 所有数据双人录入，采用SPSS 13.0软件进行统计描述、FricdmanM检验，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 人口学资料 65例患者中，1例出院5个月时因交通意外死亡，1例在出院后3个月时随子女回迁河北老家，未完成家居随访。全部完成研究63例，失访率为3.17%。63例中男性24例，女性 39例，年龄(69.2 ±12.3)岁；教育程度：文盲7例，初中及以下38例，高中及以上18例。

2.2 患者10项护理问题经随访干预后的发生率 见表1。

表1 患者10项护理问题经随访干预后的发生率(n=63) 例(%)

2.3 患者10项护理问题的前瞻性干预随访效果(KBS总分) 见表2。

分

3 讨论

3.1 出院后延伸性服务是患者良好护理结局的重要保障 患者良好的护理结局是一切治疗的最终目的：而目前我国医疗资源紧张，在院医护人员长期提供持续优质延伸服务显然是不可行的。社区医护人员工作时间相对较灵活，工作地点分散在城镇各个区域，对患者进行连续性电话、家居随访可行性强，实施效果好。社区医护提供延伸性服务的最大困难是缺乏专科、专业知识，随访中解决患者实际问题缺乏临床工作经验支撑。本研究尝试性取长补短创建了医院-社区一体化随访模式，并对63例THA术后患者进行了189次电话随访及63例家居随访。随访实践区域性的成功证实：医院-社区一体化随访模式可行性强，可以进行多病种、多区域推广。

3.2 护理实践必须要有科学的理论指导 以往社区随访没有科学的理论指导，随访内容以随访者主观意识及患者不适主诉为导向，导致评估盲目，缺少目的性，护理干预因随访者个人资质而参差不齐，更是没有一个标准的评价指标。这样的随访只是应付性的完成工作，不能关注患者整体的护理结局，优质的延伸性护理服务更是无从谈起。本次研究引入12种标准化护理语言之一的奥马哈系统，让源于社区的科学理论指导社区随访工作，前瞻性地评估、干预，统一明确得分制的评价系统，能够指导社区护士有效地收集资料，有针对性地干预，从认知、行为、状况3方面关注患者整体的护理结局。

3.3 家居随访对THA术后患者环境领域的改善作用 有研究[11]报道，拥有更好的房屋、交通和更多的辅助设施的患者，比环境受限的患者的生活质量更高，家庭环境与术后生活质量有较强的相关性。而THA术后的患者对家居环境的要求则更高。电话随访缺乏对患者家居环境客观性的评估，家居改建指导盲目。因此在前3次电话随访中对环境领域的住所干预效果不明显,而在家居随访中随访者能够对患者家居环境的现状进行实际评估，医学工程师能够给出专业、有效的家居改建指导，因此干预效果好。可见环境领域住所改善的家居随访干预效果优于电话随访。本次研究中选在患者术后6月时进行居家访视，是因患者术后6个月外出活动频繁，家居环境直接影响患者安全，家居改建成为此期的重点干预问题。截至笔者发稿63例患者均未发生过跌倒事件。

3.4 奥马哈系统科学化的护理语言能处理患者不同时间的不同护理问题 本次研究发现患者在出院后1个月时社会心理领域问题突显，分析其原因可是THA后患者出院后7 d大部分时间以卧床休息为主，日常照顾只需提供最基础的身体护理即能满足其生理的需求。而随着时间的推移，患者身体状况好转，患者有“爱与归属”、“被尊重”的需要，照顾者的照顾重心却未能由“身体照顾”转向“身心照顾”。出院后1个月患者有参与家庭生活、外出交友的需求，而未经过专业指导的照顾者不能及时转变观念，提供更高层次的身心护理。以上原因使得患者在出院后1个月时社会心理领域的精神健康、社交问题突显，但是经过专业社区护士的干预，照顾者能够及时转变照顾理念，患者社会心理领域问题能够得到有效疏泄、缓解、改善。可见奥马哈系统科学化的护理语言能够有效地指导社区护士及时关注患者不同时间的不同护理问题，能够改善患者最终的护理结局。

3.5 研究不足之处 社区随访人群基本局限于护士，缺少其他职业人群如康复师、心理咨询师等的参与。每种专业人群都有自身的专业视角，同时也存在专业局限性；因此，如更多的职业人群参与到THA术患者出院后的延伸性服务中来，一定能够更全面、更快速地改善患者的整体护理结局。

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广东省东莞市医疗卫生科技计划一般项目(编号：2015105101132)

章晓峰(1977-)，女，本科，副主任护师，护理部主任，从事护理管理工作

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.023

2015-09-06)