7 kg以下婴儿先天性心脏病术后机械通气的呼吸道优化管理

徐鹏 陈敏 张雯薰 朱学敏 彭渝

(第三军医大学附属新桥医院 全军心血管外科研究所，重庆 400037)

7 kg以下婴儿先天性心脏病术后机械通气的呼吸道优化管理

徐鹏 陈敏 张雯薰 朱学敏 彭渝

(第三军医大学附属新桥医院 全军心血管外科研究所，重庆 400037)

目的 探讨7 kg以下婴儿先天性心脏病术后机械通气的呼吸道管理策略。方法将我科143例体质量小于7 kg先心病患儿随机分为两组，优化组74例患儿，术后给予机械通气呼吸道优化管理；对照组69例患儿术后给予机械通气常规护理。观察两组患儿使用呼吸机时间、呼吸机相关性肺炎及肺部并发症的发生情况。结果两组呼吸机相关性肺炎、肺部并发症发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论低体重先天性心脏病婴儿术后给予机械通气呼吸道优化管理，可以降低呼吸机相关性肺炎和肺部并发症的发生率，获得满意疗效。

呼吸道管理； 先天性心脏病； 机械通气； 婴儿

Management for the respiratory tract; Congenital heart disease; Mechanic ventilation; Infants

婴儿的肺脏比较稚嫩，在接受体外循环术后，肺脏功能较术前更差。文献[1]报道，婴儿呼吸道相关性肺炎的发生率约为13%～30%,病死率可达50%。针对7 kg以下先天性心脏病婴儿的年龄小、病情复杂、术后易发生呼吸机相关性肺炎和肺部并发症等特点，制订专门的术后机械通气的呼吸道优化管理策略，可直接影响手术的预后。笔者总结我科重症监护室2012年10月—2015年2月收治的143例7 kg以下婴儿先心病术后呼吸道的管理资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组143例7 kg以下先天性心脏病术后患儿，其中男61例，女82例，月龄2～18个月，体质量4～7 kg。患儿病种有室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、房间隔缺损(ASD)、肺动脉高压(PH)、法洛氏四联症(TOF)、主动脉缩窄(COA)、完全或部分心内膜垫缺损(ECD)、全肺静脉异位引流(TAPVD)、右心室双出口(DORV)。将2012年10月～2013年11月收治的69例7 kg以下先心病患儿设为对照组，给予常规护理，2013年12月～2015年2月收治74例7 kg以下先心病患儿设为优化组，给予呼吸道优化管理。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿临床资料比较 例

注：P>0.05。

1.2 方法 全组患儿均在全麻体外循环下行心内畸形矫治，术后即返我中心ICU小儿护理单元。全部患儿均经鼻气管插管。

1.2.1 对照组 机械通气使用呼吸机SIEMENS 900C、VESA、MAQUET等，采用开放式吸痰术和常规护理。

1.2.2 优化组 使用婴幼儿专用呼吸机辅助呼吸(Triggor babylog 8000 plus)，采用压力控制模式(PC)和同步间歇指令通气联合压力支持模式(SIMV+PSV)，常规加用PEEP 0.294～0.490 kPa。机械通气的呼吸机参数根据患儿的年龄、体质量、不同病情结合血气分析值来调节，<6个月婴儿潮气量12～16 mL/kg，频率平均在30～35次/min；>6个月婴儿潮气量10～12 mL/kg,频率平均在25～30次/min。为了预防呼吸机相关性肺炎，定期监测血常规和细菌培养，优化组患儿均采用密闭式吸痰术，严格执行手卫生、无菌原则和合理使用抗生素。监护期间要注重吸痰和镇静，强调吸痰动作轻、柔、快，可以减少缺氧、气道痉挛等刺激；做到充分的镇静，降低氧耗，为心功能的恢复做好储备工作。

1.3 观察指标 观察两组患儿术后呼吸机使用时间、呼吸机相关性肺炎及肺部并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿各项观察指标比较 见表2。

表2 两组患儿术后各项观察指标比较 例(%)

注:P<0.05。

3 讨论

3.1 强调呼吸机的合理使用 呼吸机的使用包括：合理的呼吸机及管道选择、通气方式和通气量的调整以及呼吸道的管理三个方面。优化组婴儿采用的方法中，PEEP可增加肺的功能残气量，减少肺内分流，预防和治疗肺泡塌陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺泡内液体的渗出，提高氧分压。针对合并有肺动脉高压的患儿，我们运用稍快的呼吸频率使PCO2维持在3.33～4.00kPa[2]，以通气适当过度为宜，造成轻度的呼吸性碱血症，使肺血管扩张，肺高压降低，达到治疗的效果。为了严格预防和控制呼吸机相关性肺炎，每周更换呼吸机螺纹管和湿化器[3]，有明显分泌物污染时，及时更换，螺纹管冷凝水及时倾倒，在含有有效含氯消毒剂浸泡的容器内，不能让冷凝水流到 患儿气道里。保持呼吸机适宜的湿度和温度，一般接近于人体的体温，调呼吸机湿化温度为32～36 ℃，相对湿度为70%～80%，湿化液采用灭菌注射用水，并且每日更换。

3.2 呼吸道的管理

3.2.1 重视呼吸机相关性肺炎的预防 由于经气管插管机械通气是一种侵入性治疗操作，损害了呼吸道自身的防御体系，革兰氏阴杆性菌往往喜欢寄生于此，所以优化组67例患儿均采用密闭式吸痰术，吸痰管每日更换。为了降低呼吸机相关性肺炎发生的概率，我们严格采取综合干预措施：(1)医务人员执行规范的无菌原则，接触患儿前后严格手卫生：(2)保持呼吸道通畅，定期翻身叩背，必要时使用简易呼吸气囊膨肺[4]。(2)根据细菌培养结果选择合适的抗生素，按时按点微泵泵入。(3)床头抬高30°～40°，防止胃内容物返流吸入气道内。(4)加强营养支持，给予胃肠内外营养，保证足够的热卡以提高机体的抵抗力。

3.2.2 加强吸痰和镇静 由于婴儿的肺应激性差，为了降低氧耗，吸痰前后给予纯氧吸入，先镇静后吸痰，且吸痰不宜过频，负压不宜过大，吸痰时一定要注意动作轻、柔、快，时间不能大于15 s，吸痰间隔时间在3 min以上，以免引起患儿气道痉挛。由于婴儿的气管插管管径细，特别是对痰多的患儿，一定要注意防止痰痂形成堵塞导管[5]。镇静常用药物有维库溴铵、咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥等。谨慎吸痰，有必要时才吸痰，尽量减少不必要的刺激，以听诊呼吸音有痰为准。

低体质量婴儿呼吸机支持时间较长，这主要是由于患儿病情较复杂危重，呼吸系统发育较差，易出现感染重、呼吸机依赖、脱机困难等不良情况。从表2结果可看出，对优化组加强呼吸道优化管理之后，呼吸机使用时间、呼吸机相关性肺炎以及肺部并发症的发生率明显少于对照组，但呼吸机使用时间每增加1 d,呼吸机相关性肺炎的发生率就增加1%～3%，因此，在患儿病情允许的情况下尽量选择时机及早撤机。

为了早日帮助患儿脱离呼吸机，有效的呼吸道管理起到至关重要的作用。特别针对低体重先天性心脏病患儿术后难脱机、易感染及并发症多的特点制订专门的术后机械通气的呼吸道管理计划，降低呼吸机相关性肺炎和肺部并发症的发生率，从而促进心肺功能恢复，提高成活率。

[1] 肖莉芬，张璐.6 kg以下婴幼儿先心病的术后实施呼吸道CTP管理的护理体会[J].医学信息,2011,24(6):3807-3809.

[2] Cordina RL,Celermajer DS.The rapeutic approaches in adults with congenital heart disease-associated pulmonary arterial hypertension[J].Eur Respir Rev,2010,19(118):300-307.

[3] 郭剑，魏臻.婴幼儿心脏手术后呼吸机相关性肺炎的呼吸道管理及护理对策[J].护士进修杂志，2011,26(4)：342-343.

[4] 李红英，黄建成，赵友为，等.低体质量婴幼儿先天性心脏病合并重度肺动脉高压的围术期治疗[J].疑难病杂志，2012,11(1)：17-19.

[5] 郭望英，郭跃萍,程硕韬,等.婴幼儿先心病围手术期的肺部管理[J].皖南医学院学报，2012,31(5)：391-394.

徐鹏(1983-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.72,R654.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.013

2015-06-07)