风湿免疫科多重耐药菌感染的分析与管理干预

褚勤丽 仲艳 沈燕

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

风湿免疫科多重耐药菌感染的分析与管理干预

褚勤丽 仲艳 沈燕

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

目的 探讨风湿免疫科发生多重耐药感染的相关因素及相应的护理对策。方法对2013年4月-2014年7月收治风湿免疫科的330例感染病例进行细菌学检测，做相应的药物敏感试验，分析发生多重耐药菌感染的相关因素。结果330例中发生多重耐药菌感染26例，发生率为7.88%。发生多重耐药菌感染的相关因素为基础疾病重、住院时间长、免疫功能低下、侵袭性操作、不合理使用抗菌药物等。结论根据分析结果采取相应的管理干预，预防和控制多重耐药菌的传播，避免院内交叉感染发生。

多重耐药菌; 院内感染; 管理干预

Multiple drug resistant bacteri； Nosocomial infection; Management intervention

多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。随着现代医学技术的飞速发展，医疗设备与诊疗技术的不断更新，广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，严重威胁病患及其周围人群的健康。风湿免疫病患者由于免疫功能紊乱、机体抵抗力低下，病情迁延、反复，长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等，易引发医院感染及出现耐药。笔者对2013年1月-2014年7月发生在我院风湿免疫科的330例感染病例进行细菌学检测，做相应的药物敏感试验，发现多重耐药菌感染病例26例。经及时采取有效的消毒隔离措施，加强各级人员的管理和培训，有效预防和控制了多重耐药菌的传播，避免了院内交叉感染。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月-2014年7月收治的26例感染多重耐药菌的患者，其中男18例，女8例。年龄66～85岁，平均年龄73.50岁。平均住院天数25.90 d。下呼吸道感染18例，泌尿道感染6例，血液感染2例。留置尿管9例，气管切开5例，使用呼吸机3例，深静脉导管7例。使用抗菌药物种类≥2种18例，<2种8例。

1.2 培养鉴定及药敏试验 细菌鉴定采用法国梅里埃公司ATB微生物鉴定仪；药敏试验采用K-B纸片扩散法，药敏结果按美国NCCLS 2000年标准。

1.3 调查方法 对患者资料进行回顾性调查，搜集内容包括:一般资料、病原菌的种类、感染部位、侵袭性操作和使用抗菌药物种类等。

1.4 结果

1.4.1 多重耐药菌病原菌分布及构成比 26份送检标本检出病原菌30株，病原菌检出率从高到低依次为白假丝酵母菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。病原菌种类及构成比， 见表1。

表1 病原菌分布及构成比(n=30)

1.4.2 本组26例多重耐药菌感染患者经积极防控，未出现多重耐药菌感染暴发，经过10～14 d隔离及治疗护理后，26例患者连续3次细菌培养标本(每次间隔时间>72 h)均未检测出多重耐药菌，解除隔离，原发病治疗效果满意，均好转出院。

2 管理干预措施

2.1 行政干预 健全管理制度，在医院层面将多重耐药菌感染防控成果纳入医院绩效考核管理中，完善对于多重耐药菌监测和管理的奖惩制度，加大医院感染管理和抗生素合理应用在医疗质量考核中的比重，积极学习卫生部下发的相关文件，确保院感部和药事管理委员会对抗菌药物合理应用的监控力度，建立更加合理有效的抗生素应用规程，展开多重耐药菌的监测，多方面进行控制和管理。同时依托于临床一线的医生和护士，建立多重耐药菌感染管理监控小组，对日常各项医院感染管理工作建立管理制度。

2.2 加强专业分层培训 提高认识适当增加医院感染管理项目的投入，感染管理监控小组对医务人员、护工、保洁员三个层面各有侧重点地进行医院感染管理知识培训，考核，要求科室全体工作人员熟练掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，包括手卫生、标准预防、消毒隔离、抗生素规范使用等。以及向感控部门报告MDRO感染的情况，并在科室内督促检查预防和控制MDRO感染措施的落实情况，根据存在的问题制订相应的整改措施。使全体工作人员认识到防控措施的重要性，在工作中积极配合，提高责任心，纠正错误的认知和行为，提高工作依从性，从被动防控转为主动防控。

2.3 密切监控，规范上报流程 加强住院患者MDRO感染的监测，尤其对以老年患者为主的易感人群，包括免疫能力低下、侵入性医疗操作、住院时间长、多种抗菌药物治疗无效、创口愈合困难等患者，这些高危患者群应当密切进行观察。每月对病房室内空气、物体表面、医务人员手卫生消毒效果进行监测，积极开展MDRO感染目标性监测。建立监测—报告—防控的立体机制[2]，保证信息互通，检验科在发现多重耐药菌之后应当及时反馈给相关科室，并上报到医院感染管理办公室，对疑似样本应再次进行核实或送疾控中心进行甄别，确保检查结果的准确性。一旦发现确诊病例，必须立刻上报。科室护士接到报告后，予以相应登记并立即上报医生、科主任、护士长，由医生开具“接触隔离”医嘱。护士根据医嘱进行相应接触隔离措施的实施及相关健康宣教。医院感染中心负责对感染病例的跟踪，直至分泌物培养连续3次结果阴性(每次间隔>72 h)、临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

2.4 手卫生管理 多重耐药菌主要以接触方式传播，工作人员、护工及患者的手卫生是造成院内感染的重要原因。有资料显示MDRO产生和扩散的原因30%～40%是通过医院工作人员的手。而有效地洗手可降低50%的感染率[3]。因此，必须强化医护人员手卫生意识，要求各类人员自觉执行手卫生规范，坚持接触一位患者洗一次手或快速手消一次。医护人员在实施深静脉置管、留置导尿、吸痰、机械通气等操作时，要当严格遵守无菌技术操作规程，尽量避免感染的危险因素。

2.5 严控侵入性操作，合理使用抗生素 感染主要来自各种导管(静脉导管，导尿管，引流管，气管插管等)[4]，故要严格掌握各项侵入性操作适应证，尽量避免不必要的侵入性操作;并做好侵入性操作后的管理，及时拔除不必要的导管，减少留置时间。长时间置管患者，定期做细菌培养。同时加强抗菌药物的管理，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案。并根据细菌培养和药敏试验结果合理选择抗菌药物，尽量缩短用药时间，减少或延缓多重耐药菌的产生。

2.6 严格执行隔离措施 多重耐药菌可交叉传播，引起暴发流行，因此一旦出现MDRO感染患者，护士应参照接触隔离的要求实施隔离并记录：(1)对确诊多重耐药菌感染患者要进行晨会交班，使全体工作人员知晓患者耐药情况。(2)多重耐药菌感染患者实施接触隔离，在患者床尾挂蓝色“接触隔离”警示牌，病历夹表面粘贴耐药菌标识。(3)尽量实行单间隔离，条件不允许时可床旁隔离，同种多重耐药菌感染患者可同室收治，患者床边备手套、口罩、速干手消毒剂，必要时穿隔离衣，患者产生的垃圾一律用医用垃圾袋收集处理。(4)可重复使用的医疗器械设备如体温表、血压计、听诊器等专人专用，推车、轮椅等不能专用的物品每日使用后擦拭消毒并登记。(5)病房及其周围环境每日空气消毒30～60 min，病房用专用拖布拖地，室内输液架、床、椅、门把手、呼叫器等物品用含氯消毒液1 000 mg/L专用抹布擦拭，2次/d，并做记录。(6)对患者和家属积极进行健康教育，尽量限制陪客，要求相对固定陪护人员，陪护人员要做好个人防护，接触患者时戴口罩，接触患者污染物时戴手套，探视者在离开病房前必须使用快速手消毒剂或肥皂水和流动水洗手。(7)患者出院后对隔离房间里所有物体表面进行彻底消毒。(8)医护人员实施诊疗操作时，将多重耐药菌感染患者安排在最后进行。医疗废物按照《医疗废物处理条例》有关规定进行处置和管理。

3 讨论

风湿性疾病常引起肺部受累，导致肺纤维化。此外，风湿病患者由于自身免疫功能紊乱，免疫抑制剂、激素等使用，多合并有血细胞减少、低蛋白血症，因而极易发生呼吸道感染。本资料显示：下呼吸道感染18例，占69.23%，提示风湿科患者医院感染以呼吸道感染多见，与夏娟等[5]报道相仿。调查中白假丝酵母菌23.33%，占分离菌的首位，已位于风湿科患者医院感染的第2位。革兰氏阴性杆菌是风湿病患者医院感染的首位病原菌，与徐青丽[6]报道一致。在革兰氏阴性杆菌中，大肠埃希菌是医院感染的主要病原菌之一，因大肠埃希菌常在患者免疫力低下时感染机体，改换定植部位游走到肠外组织或器官而引起内源性机会性感染，其本身具有噬菌体原，能够帮助抵抗β内酰胺类和喹诺酮类抗菌药的抗菌作用，因而表现为多重耐药[7]。

[1] 卫生部办公厅.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南[J].中国危重病急救医学，2011，23(2):65-66.

[2] BelloneA,LascioHR.Chest physical therapy in paricnts whih acute ex-acerbarion of chronic bronchitis:effectiveness of thress methods[J].Archphys Med Rehabil,2000,81(5):558-560.

[3] 宋立红，贾会学，贾建侠，等.医务人员手卫生影响因素的调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(1):35-37.

[4] 赵红梅.多重耐药菌感染患者的护理体会[J].全科护理，2009，7(8):2023.

[5] 夏娟,鲍惠红,吴竹群.风湿病患者医院下呼吸道感染原因分析及对策[J].中华医院感染杂志，2011，21(6):1116-1117.

[6] 徐青丽.风湿免疫科住院患者医院感染的分析与对策[J].中华医院感染杂志，2010,20(8):1084-1085.

[7] 宁立芬.大肠埃希菌临床科室分布及耐药性[J].中华医院感染杂志，2014,24(3)：532-533.

褚勤丽(1979-)，女，浙江湖州，本科，主管护师，从事外科护理工作

沈燕，E-mail:48036374@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.011

2015-08-06)