结构化电子病历系统的设计与实现

马 勇



结构化电子病历系统的设计与实现

马 勇

湖北工业大学计算机学院，湖北 武汉 430061

作为医疗活动信息的主要载体，结构化电子病历不仅能够为医疗、科研以及教学等提供详细的材料，对医院信息化具有非常重要的作用，还体现了医院的医疗技术水平、管理水平，为医疗事故鉴定等提供参考。基于此对结构化电子病历系统的进行了深入的分析与合理设计，经测试效果良好，具有广泛适用性。

结构化；电子病历；医疗

在医院的信息系统中，结构化电子病历系统是一个非常重要的核心部分，它不仅仅包括了静态的病历信息，还包括了病历信息的收集、储存、应用以及显示等，完全替代了传统形式下的纸张病历。目前结构化电子病历系统已经作为医疗、科研数据的主要来源而存在，更成为了评价医疗水平、服务质量的根本依据。基于此，文章对结构化电子病历系统的开发和设计进行了深入探究，为电子病历系统的更好应用奠定了基础。

1 电子病历系统设计的目的和意义

（1）电子病历系统设计的目的

电子病历系统是目前医疗事业中专用的一个软件，医院会通过电子病历进行患者信息的记录，系统中主要包括首页、病程记录、检查结果、医嘱、手术记录以及护理记录等，而且其中不仅包括结构化信息，还存在非结构化的自由文本以及图像信息。作为医疗事业中的主要信息源，完全超越了纸张病历所带来的服务，充分满足医疗需求和管理需求。不仅能够提高病历的合格率，还能提升举证和病案质量。由此可见，结构化电子病历系统的设计对医疗事业具有重要的促进作用，并且其设计目的也十分明显，值得在今后的研究中引起重视。

（2）结构化电子病历系统的意义

对于结构化电子病历系统而言，其设计的意义主要包括以下几点：第一，规范标准。通过计算机打印出来的病历非常规范标准，完全消除了医生手写病历过程中存在的问题，不会出现表达方式错误、医患交流困难以及患者理解歧义等问题；第二，及时性强。在电子病历系统中，医护人员能够非常便捷地获取病人病历，并在非常短的时间内将信息传送到相应人员的手中，节省了就医的时间；第三，效率高。因为电子病历系统能够实现信息的共享，而且还会自动生成病历，有很多模板供医生选择，医生在诊治病人时只需要修改病历中的少部分内容，就能完成病历的创建，不仅提高了病人的就医效率，也提升了医护人员的工作效率。

2 结构化电子病历系统的设计与实现

（1）电子病历系统的设计

1）系统结构功能的设计。对于电子病历系统而言，组成部分主要包括基本信息管理、电子病历管理以及病历模板管理等。

基本信息管理的根本任务是对患者、科室以及医护人员的基本信息进行管理和维护，因此，结构化电子病历系统会根据各部分结构的职责将其分为不同的身份，即管理人员、医生以及护士等，他们具有不同的权限。管理人员能够随意更改患者、医护人员以及科室的信息，医生只能管理患者信息，对其他信息只有查看的权限，而护士对所有的信息都只能查看。由此可见，结构化电子病历系统具有保护基本信息的功能，而且还能避免工作人员出现越权的现象[1]。

电子病历管理和病历模板管理是结构化电子病历系统中的核心内容。电子病历管理主要具有浏览患者信息、填写病历及浏览病历等功能。其中，浏览患者信息主要是对患者的基本信息以及已经书写的电子病历进行浏览。模板管理主要对电子病历和病历模板进行修改和添加等操作，通过版本管理来进行上线后的模板维护。

2）数据库的设计。数据库的开发和设计是一个非常关键的环节，它对电子病历系统运行质量具有直接的影响。尤其是在程序数据量较大时，数据库的开发设计就显得更加重要。在数据库中，主要包括住院患者表、人员表、病历数据表、科室表、病历模板表等。①住院患者表中的科目主要包括流水号、姓名、床位号、主治医生等；②医护人员表中主要包括姓名、职称、所在科室以及类型等；③电子病历表包含就诊号、创建医生、创建日期以及文档号等；④科室信息表中包括科室编号、名称等；⑤病历模板表主要包括模板编号、名称以及所属科室等。

（2）电子病历系统的功能实现

在电子病历系统中，较为重要的模块包括病历书写模块、统计查询模块以及维护模块，电子病历系统的设计要求各个模块能够实现相应的功能：

1）病历书写模块，要实现的功能主要包括一下模板：①入院记录。其中主要包含病人、基本信息的录入、既往史、查体、专科情况等模板；②病程记录。根据相对应的知识库以及病人诊断形成首次病程、日常病程、会诊记录等，并将其打印成纸质的形式；③手术相关记录。对病人手术前、手术中以及手术后的情况进行实时记录；④出院总结。出院时，医生需要针对病人的实际情况进行总结，并叮嘱一些的出院后应该注意的事项，一段时间后是否需要到医院复诊等。

2）统计查询模块，需要实现的功能包括：①查询病人信息。能够在病人姓名、病情等一些信息的基础上进行病人详细信息的查询；②统计用户病历。能够将具有相关病情的病人统计在一起，最终形成一个统计报表；③随时随地可以进行病人信息的查询，还能快速统计病历[2]。

3）维护模块要实现的功能有：①维护用户信息，管理用户信息及模板维护；②设置用户功能权限，合理分配和管理用户权限；③基本信息的数据维护，对于数据库中的各项信息要进行良好的维护。

3 结构化电子病历系统的测试

（1）黑盒测试。首页组织人工进行整体流程测试，模板建立，病历书写内容测试，数据引用设置，保障数据准确性，以及病历填写后的打印样式、病历查询等功能的测试。在系统中实际办理入院病人模拟实际病人进行病历填写，观察填写速度、数据引用的正确性以及病程等知识库的引用是否正确。打印测试，测试填写内容与打印是否一致，打印样式是否符合病历书写规范。查询检索，根据实测数据随机筛选病人进查询并调阅相关病历。

（2）白盒测试。搭建测试环境，观察病历数据流向以及存储位置是否正确。后台调阅并解译数据内容检查与前台数据是否一致。按XML模板调阅相关后台数据，校验数据准确性。在后台根据质控标准来校验实际填写的病历内容是否有违规。

4 结束语

综上所述，在医院信息系统不断发展的情况下，结构化电子病历系统已经成为了临床信息系统的关键核心，促使着医院信息系统向着更加完善的方向发展。电子病历系统不仅能够为医疗服务提供相应的数据，还能确保数字化医院的稳定发展，从而提升医疗服务的质量和成效。

[1]刘致放，佟思睿.结构化电子病历系统的开发与实现[J].电子世界，2015（17）：25-28.

[2]王昕荣，曲庆兰，郝翠芳，张宁，包洪初，张静，姜宁.结构化生殖专科电子病历系统的开发及应用[J].中国数字医学，2012（9）：56-58.

Design and implementation of structured electronic medical record system

Ma Yong

School of computer science, Hubei University of Technology, Hubei W uhan 430061

As the main carrier of medical information, structured electronic medical records can not only provide detailed materials for medical and scientific research and teaching, plays a very important role in hospital informationization, but also reflects the level of medical technology and management level of hospital and to provide reference for medical accident identification. In this paper, the structural electronic medical record system is analyzed and designed in a reasonable way.

structured; electronic medical record; medical treatment

R197.324

A

1009-6434（2016）12-0111-02

马勇（1987—），男，湖北武汉市人，汉族，在职研究生在读，研究方向为医疗信息。