浅谈计算机信息系统在医疗保险中的应用

王文忠



浅谈计算机信息系统在医疗保险中的应用

王文忠

宿迁市沭阳县人社局医保处，江苏 沭阳 223600

随着地方医疗保险制度改革的不断深入与完善，对医保支付实时性、准确性的要求越来越高。因此，对医保结算实行计算机信息化管理势在必行。基于此，阐述了医院中计算机信息管理系统与医保管理系统统一网络化管理的解决方案及实现。

信息系统；医疗保险；系统应用

近些年来，随着地方医疗保险制度的落实和推进，以前存在于医院和患者之间的直接结算关系，转变成为医院与患者、医院与医保中心、患者与医保中心三者之间的关系。

而当前最迫切的问题，便是把医院管理系统与医保系统联合起来，为患者就医提供便利。医疗保险的计算机信息化管理可以大大提升患者的医保就医效率，加速医保改革的发展和推行。

1 医保信息系统简介

医疗保障制度是我国社会保障制度的重要有机组成部分，加快医保信息系统的建设步伐，全面提升医保信息技术水平，是关乎当前我国医疗保险改革成败的关键所在。根据专家论证和现实实践，高技术信息系统应具备以下几个方面：

（1）计算机化管理：采用计算机处理参保人的医疗保险业务，保障医疗保险基金能够数字化、信息化运行；（2）确保绝对安全：提升监控能力，保障医疗保险基金安全、平稳、有序地运行。（3）智能分析预测：系统应对医疗保险基金的收入和支出情况进行分析预测，汇总、分析各类信息数据，并对医保政策执行情况进行总结和评价。

2 医保信息系统的建设目标

医疗保险计算机信息化管理的主要目标，旨在对以往病人就医“先垫付，后报销”的医疗费用结算模式作出彻底改变，实行实时结算的新模式。即在缴费的同时对发生的费用进行实时分割、上传，而患者只需要承担经医疗保险核销后的部分，其余的金额由医院和医保中心定期结算。这种模式，不仅减轻了患者的垫付压力，降低了就医成本，也加强了对医院、医生诊疗行为的规范，同时有助于医保政策的制定与改进[1]。

3 医保信息系统结构与功能

3.1 医保信息系统的技术特点

可以与各类医保服务机构系统实现快速连接，在较短时间内构建一套安全高效的医保运作体系。可以实现医保参保人自由选择就医医院，实时结算支付费用。如果需要调整医保结算参数，只需在医保中心操作即可完成，能够保证系统对费用结算的正确处理。具有较好的扩展性，可以与“五保合一”的社会保险管理信息系统无缝对接。

3.2 项目对照与维护更新

实现医院分系统与医保后台管理中心的功能对接时，首先，医院要认真核实分系统中的药品、检查、化验、材料等所有价表，并与医保中心统一规范的医保目录进行一一对应，做到不出纰漏。其次，根据政策的改革调整，医保中心应保持医保目录更新至最新数据；而对于医院新增的费用项目，应通过连接HIS与医保后台数据库，对目录进行更新，确保对照的完整性和准确性[1]。

3.3 费用分割与实时结算

通过计算机信息化管理之后，医保中心在医院分系统的接口控件内，预留出医保有关业务的功能接口函数，医院根据接口文档的相关要求，在HIS端处理医保业务时，只需调用相应接口函数，将患者的参保类型、接诊医生、病情诊断、药物的用法用量等数据上传至中心，医保后台中心端即时响应，快速处理后提供返回数据到HIS端，HIS端对患者的实际支付信息进行实时结算。对医保中心来说，计算机信息化管理实现了数据信息在各系统间的互联互通，患者的就诊医疗信息、医保费用花销信息可以更快、更方便地共享和处理，大大提升了医保管理工作的整体运行效率。

3.4 每日对账每月汇总

患者的业务数据必须实时上传给后台中心，并要确保与实际的数据一致，任何微小的失误都有可能造成严重的后果，因此日志文件具有极强的重要性。当某项环节发生问题时，可以随时查看日志数据文件，即时与医保中心沟通协调。一般而言，医院每天例行对前一日所有业务数据与医保中心进行明细对账，如发现错误问题，可及时联系医保中心根据日志排查相关问题。

3.5 其他功能

除了上述基本医保业务之外，医保的计算机信息化管理还增加了一些限制性功能。例如，医保中心制定特殊规则，通过程序限制某些同类药品在短时间内的购买数量，有效防止了骗取社保基金、倒卖药物等不法行为。

此外，通过审计参保人员的就医费用，建立起了医生、病人的“黑名单”制度。这种制度既防止了医院一方乱开大处方，大用进口药物，又防止了个别患者重复就医、浪费资源，切实增强了医保管理工作的严谨性和惠民性。

4 医保信息化建设中应重视和解决的问题

（1）在国家有关部门的统一规划下，医保信息化建设正在逐步建立起一种以惠民服务为中心的新型组织模式。随着这种模式的规模和范围在不断扩大，技术手段设计也要相应的提高，要切实以发展的需要为重点。（2）医保信息化系统中主体的多样性与分布的广泛性共同决定了网络的复杂性。特别是医院的信息化系统正处于整体信息化建设和升级改造的进程中，如何使其与医保信息系统的建设同步开展，在技术层面上是—个值得重视的问题，决定着医疗保险事业的发展水平和发展趋势。（3）系统性能要求较高，网络建设和运维的难度增大。医疗保险的性质决定了其建立的个人账户数量和处理的数据非常庞大，实时核销支付等业务又比较复杂，尤其是数据的实时无损传输，对网络建设和数据安全提出了较高要求。随着医保制度的不断改革和完善，医保信息系统的复杂性、稳定性、功能性、安全性、和迅速响应能力都要不断提高。[2]（5）系统本身应具备自我完善能力。当前来看，虽然我国医保制度已经有了较大的进步，但仍有很多地方尚待改革改进。相关政策在不停地调整和完善，覆盖人群也在不断扩大，不同地域之间、城乡之间的业务交叉、融合是大势所趋，一些管理模式、业务流程的变化也在所难免，这都对医保信息系统的自我完善能力提出了更高要求[2]。

5 结束语

在信息化管理飞速发展的今天，医院计算机信息化系统建设与网络建设，已成为医疗建设中关键的、不可缺少的资源。医保的计算机信息化管理，极大地提升了医保结算业务的实时性和准确性，极大地减轻了患者的医疗负担。随着医疗改革的不断深入和发展，在完善现有的医疗信息化建设的同时，应顺势而上，主动探索更加合理、便捷、安全的管理方式，实现医院分系统与医保中心的无缝对接，更好地实行信息共享，全面提升服务水平和管理水平，更好地为参保人员服务。

[1]尚姝婷．论医保的计算机网络化管理[J]．计算机时代，2011（9）：62-63．

[2]寇斌，魏星，付超.浅谈计算机信息系统在医疗保险中的应用[J].电脑知识与技术：学术交流，2012，8（5）：2994-2995.

Discussion on the application of computer information system in medical insurance

Wang Wenzhong

Shuyang County，Suqian Province，the Department of health and social security department，Shuyang Jiangsu 223600

With the continuous deepening of the reform of the local medical insurance system，the demand for real-time and accuracy of medical insurance is becoming more and more high.Therefore，it is imperative to implement computer information management for medical insurance settlement.The solution and Realization of the unified network management of the computer information management system and the medical insurance management system in the hospital are described.

information system；Medical insurance；Application system

F842.6

A

1009-6434（2016）12-0103-02