专科重症监护病房无陪护管理之初探

左晓艳+李素云+张献娜+赵兴+张丽

【中图分类号】R182.10 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）11-0-01

无陪护病房管理模式起源于西方国家，与西方国家的家庭文化相关，由此普遍要求医院能够为病人提供的全方位护理。无陪护模式配合限制性或其他类型的探视制度多用于重症监护病房的管理，随着医学专业的细化，疾病专科重症监护病房的建立也日趋完善，因此需要建立适应专科ICU的无陪护管理模式及流程。国内对专科ICU无陪护模式及探视制度的管理尚无统一的规定，本文旨在借鉴ICU的建设和管理规范为专科重症监护病房的无陪护管理提供依据。

1.概述

（1）无陪护理模式 重症监护病房的无陪护管理模式是由护士承担病人的病情观察、治疗护理及生活护理和心理照护，多应用于重症监护病房的护理管理中，因收治病人的病情危重，常伴有多器官功能衰竭或者需要呼吸机、床边血滤等仪器治疗，为防止感染而严格控制家属留陪。

（2）护士准入资质 在欧美，ICU专科护士是一个能够为所有急危重症病人及其家属提供满意的护理并具有资格的职业护士。国内ICU专科护士的培训也日趋完善，并在逐步建立专科ICU护士的准入标准，使我国的高级护理人才的梯队培养与ICU的发展相匹配。

（3）患者准入标准 本专科疾病范围内的急危重症患者，需要重症监护治疗。

2.专科重症监护无陪护病房实施的优势

（1）分担家属的压力。国内的诸多独生子女家庭，两个年轻人要照顾四个老人，不仅要照顾病人，而且还要兼顾到自己的生活和工作。照顾病人的过程是繁重、耗费大量时间而且要具备一定技术性的工作，给家属带来巨大的压力。

（2）保证患者的护理质量，提高疗效。无陪护病房的实施要求护士全面参与病人的治疗和生活护理，保证患者的安全和舒适，在护理过程中运用所学知识和临床经验，通过病人各大系统的病情外在反映，观察重点并做出正确有效的判断，从而及时采取治疗措施有效的控制病情。

（3）提升护士的专业程度。目前的重症监护病房缺乏足够适应专科ICU护理的高素质护士，因收治病种的专科化程度较强，因此对护士的专业素质要求很高，胰腺外科重症监护病房的护士必须掌握胰腺炎液体治疗的观察和护理要点，需熟练掌握动脉穿刺抽取血气分析、肠内肠外营养输注的护理等专科性较强的专业知识和技能，有利于专科护理的发展，也极大的提升了护士的专业程度。

3.无陪护病房实施的难点

（1）人力资源配置数量 合理的护理人员数量是配置基础，参照中华医学会重症医学分会2006年版《中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南》：床位数与护士的固定编制人数比为1：（2.5-3）以上。专科重症监护病房的床位利用率应不超过80%，以满足医疗运行和院感规范的需要。关于人力资源配置中的护患比的核算方法，目前国内常采用以下的四种方法。

a.以病人的需要为基础评价护理工作量 NAS（Nursing Activities Score）可反映81%的护理工作量，认为一名护士可以护理一名NAS评分为46.5分的病人[2]。

b.以护理问题为基础评价护理工作量 ICNSS（Intensive Care Nursing Scoring System），其核心是应用量表来计算护理工作量，认为评分在16-22分时，可以采取的护患比为0.5：1，评分在23-32分时，护患比为1：1，评分在30-40分时，护患比为1.5：1，>40分时，护患比为2：1[3]。

c.根据病人病情的危重程度进行护理人力资源配置 APACHE Ⅱ（The Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Ⅱ）是指根据病人的主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，量化评价危重疾病的严重程度，我院胰腺外科重症监护病房采用的该评分法对病人病情的危重程度进行评估，间接指导护士的人力配备。但是有研究表明，其评价出的疾病严重程度与所需的护理工作不成正比，加上各种抢救仪器及治疗护理措施的应用，该方法评估护理工作量并不能客观的反映护士的工作负荷[4]。

d.根据治疗干预措施所消耗的护理时间进行配置 TISS 28（Therapeutic Intervention Scoring System 28），有研究表明其只反映了43.3%的护理工作内容，用来评估护理工作时间欠缺合理性。

（2）人力资源配置结构 ICU是借助现代化的医疗设备对危重病人进行治疗和监护的特殊病房，其知识更新快，技术操作较为复杂，和普通病房的护士相比应具备更高的学历、职称、专业技能和综合素质，护士需要大量的实践积累才能够胜任。有研究表明，ICU护士胜任特征模型包括个性特征、知识技能和人际交往三个纬度，共13个要素。

a.个性特征纬度包括责任心、关爱利人、身心素质、压力应对、爱岗敬业。

b.知识技能纬度包括医学理论知识、判断和应变、主动学习、医疗器械使用、法律意识、护理操作技能。

c.人际交往纬度包括人际沟通和合作性。

（2）护理工作内容配比 护理工作内容繁琐，文书工作占用了大量的护理时间。在大部分医院，输液配制中心的建立仍旧是很困难的，病房的护士承担着大量的液体配制工作，占用了大量的护理人力资源。

（3）对医、护患沟通提出更高的要求

a.沟通对象的多元性 进入重症监护病房的病人，其家属群体众多，尤其是家庭关系复杂的群体，医护人员需要在家属群体中甄别出重点沟通对象，才能够保证沟通能够有效进行。

b.沟通内容的复杂和多样性 沟通的内容包括病情变化和进展，特殊治疗，费用等，沟通的内容常包括了重症患者在监护病房中的点点滴滴，医护人员对沟通内容把握的完全性程度会影响家属在治疗过程中的配合度和依从性。

c.封闭式管理带来的困难 与西方国家很大的不同在于我国的家庭观念比较重，家人生病放下工作也要陪护在床边，无陪护管理让家属对病人在重症监护病房受到的生活照顾而担忧，如果生活护理中的细节不到位，常常会成为投诉的主要原因而影响家属对医疗护理的信任度。

d.沟通的投入不足 人力资源配置不足，工作量太大等客观因素会影响医护人员与病人家属的沟通。

e.医护人员沟通能力的差异性 医护人员缺乏系统的沟通技巧培训，以及对沟通的主动性不够等会影响到沟通的有效性。

4.探视管理

合理的探视制度是重症监护病房无陪护管理中的重要部分，现有的探视制度分为限制性探视和开放性探视两种。

（1）探视制度的类型

①限制性探视制度（Restricted Visiting Policy，RVP）是指对探视人数、探视开始时间和探视持续时间等均加以限定的探视制度。此种探视制度在国内外广泛性被采用[8]。其优势在便于医护对患者家属的统一管理，有利于工作的安排和规律患者的休息时间，缺点是不够人性化，容易引发患者家属的不满情绪，增加纠纷发生，加重了医护人员沟通的负担。

②开放性探视制度（Unrestricted Visiting policy，UVP）是指对探视频次、探视持续时间及探视人员数没有限制，更符合患者和家属需求的探视制度。其开放性是相对开放，也存在一定的限制，包括要符合医院感染控制制度等[9]。此种探视制度更能体现人文关怀，结合预约探视的管理能提高患者和家属的满意度，能缓解患者的不良情绪，医护人员还可以通过家属获得更多的患者信息，有利于健康教育的实施。

（2）探视时长 国内的调查数据少见报道，有研究表明，56.1%的家属希望探视时间在30分钟以上，病人病危或濒死时，家属可按照意愿留陪床边而不受探视时间的限制。

（3）在现有的ICU探视管理中限制性探视仍然占主流位置，影响开放性探视实施的相关因素有：

①患者感染的风险 大部分医护人员担心开放性探视会增加患者发生感染的几率，但有研究表明延长探视时间不会增加患者感染的风险。

②护士的意识 很多的护士不支持开放性探视是担心有家属在场的情况下操作会增加自身的压力，有研究表明，开放性探视中护士用于沟通的时间增加，80.4%的护士认为开放探视会增加自身生理和心理的负担。

③患者和家属 研究表明，不被允许接近患者会增加家属的不安全感，医护人员的态度和处理方式会影响家属的感受。

（4）开放性探视的实施方法

①制定完善的探视制度

②提升护士自身知识储备和沟通技巧 帮助护士认识开放性探视带来的益处，向护士提供沟通相关信息和探视教育项目，对于开放性探视的实施很有必要。

③提供完善的探视服务设施 除医护人员的直接宣教和沟通外，可提供宣传册、卡片、传单、专用网站等，设立专门的家属休息区，并提高其舒适度，提供电视、宣传海报、计算机查询等设施。另外，针对家属开展进行定期的、定地点、定内容的医护沟通，有重点有方向的进行健康宣讲。

④探索多元化的新型探视制度 实施预约探视、分段探视、电话探视、视频探视、走廊探视等新型探视制度。

5.专科重症监护病房无陪护管理的探索方向

急危重症专科重症监护病房的建立是医学专业化发展的必然结果，在我国三级甲等综合性医院，已经逐步设立除综合ICU外的专科ICU，如CCU、神经外科ICU、神经内科ICU、呼吸内科ICU、胸外科ICU、急诊科ICU、新生儿科ICU、胰腺外科ICU等。专科ICU的建立对护士的专业素质提出了更高的要求，有利于专科的发展和专科护士的培养。专科ICU的建设与发展在我国是以参照综合ICU的规范来进行的，但如何实现无陪护管理的最优化人员配置及加强团队建设和专科培训尚有待于广大的护理管理者的悉心研究和努力。

参考文献：

[1]中国重症加强治疗病房建设与管理指南（2006），中华医学会重症医学分会，中华外科杂志[J]，2006，44（17）：1156

[2]杨立威，李文涛等，重症监护室探视制度的研究进展，中华护理杂志[J]，2014，49 （7）：871-873

[3]黄津芳，王欣丽等，ICU护士胜任特征模型研究，中华护理杂志[J]，2009，44（11）：1030-1032

[4]吉建伟，谢志娟等，医院重症监护单元有效医患沟通的实践探索，中国医院管理[J]，2015，35（8）：24-25