新生儿视网膜出血影响因素的病例对照研究

韦丽芳，张建萍，莫海明，汤艳华

（柳州市妇幼保健院 眼科，广西 柳州545001）

※儿科护理

新生儿视网膜出血影响因素的病例对照研究

韦丽芳，张建萍，莫海明，汤艳华

（柳州市妇幼保健院 眼科，广西 柳州545001）

目的探讨新生儿视网膜出血的影响因素，提出预防和护理对策。方法选取2012年3—6月在我院出生并接受眼底检查的新生儿736例为研究对象，将眼底检查正常者设为对照组，视网膜出血者为病例组。对影响新生儿视网膜出血的相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果接受眼底检查的新生儿736例，有366例发生视网膜出血，发生率为49.7%。多因素Logistic回归分析显示：新生儿娩出方式、新生儿窒息、病理性黄疸、高龄产妇、产妇孕前体质量指数是新生儿视网膜出血的独立影响因素（P＜0.05）。结论加强孕前保健、合理选择分娩方式、积极防治新生儿窒息和病理性黄疸，可减少新生儿视网膜出血发生。

新生儿； 视网膜出血； 影响因素； 预防； 护理

近年来，随着广角数码儿童视网膜成像系统广泛应用，新生儿视网膜出血检出率不断提高，新生儿视网膜出血也得到广泛关注。目前，新生儿视网膜出血在国内外均有报道，国外学者研究报道新生儿视网膜出血发生率为2.6%～50.5%[1]，国内学者研究报道新生儿视网膜出血发生率为17.5%～37.3%[2]。2015年Zhao等[3]对1 199例出生1周内的新生儿用第三代广角数码儿童视网膜成像系统进行眼底检查，视网膜出血发生率为24.5%。张建萍等[4]对9 558例出生4 d内新生儿检查眼底，视网膜出血发病率为28.8%。新生儿视网膜出血（retinal hemorrhage，RH）是指出生1个月内新生儿由于各种因素引起的视网膜静脉破裂出血[5-6]，新生儿视网膜出血少者多表现为点状、小片状或条状，出血多者表现为斑片状、火焰状，沿着视网膜静脉走行呈放射状排列，严重者可累及黄斑区。据文献报道[7]，新生儿视网膜出血可能会造成先天性弱视或斜视、视乳头水肿、视网膜水肿、视网膜血管改变等。分析新生儿发生视网膜出血的影响因素，以便采取有效的预防和护理措施，对儿童视功能的发育和发展有重要意义。本研究回顾性分析新生儿视网膜出血的资料，探讨新生儿发生视网膜出血的相关因素，提出相应的预防和护理对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年3—6月在我院出生的新生儿为研究对象。纳入标准：我院出生4 d内，由同一儿童眼科医生采用第三代广角数码儿童视网膜成像系统进行眼底检查的新生儿，受检新生儿监护人知情同意并愿意接受调查。排除标准：患有严重全身系统疾病或其他明显眼部疾病者。眼底检查前，使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1～2滴，间隔5～10 min滴眼1次，连续3次。新生儿取仰卧位，固定头部，滴盐酸奥布卡因滴眼液，用专用开睑器撑开眼睑，结膜囊内涂氧氟沙星眼用凝胶，采用第三代广角数码儿童视网膜成像系统(美国Clarity公司生产)进行眼底检查，分别拍下后极部、颞上、颞下、鼻上、鼻下5个视网膜图像后存档[8]。根据纳入和排除标准选取行眼底检查的新生儿736例，根据新生儿视网膜出血诊断标准[9]，将眼底检查正常者370例为对照组，视网膜出血者366例为病例组。

1.2 研究方法 回顾性分析2组新生儿的临床资料，参考相关文献[4-9]与专家意见，纳入下列因素以分析其对新生儿视网膜出血的影响：（1）新生儿一般资料包括双胎、早产、巨大儿、娩出方式、头位出生、产钳助产、吸引器助产、新生儿窒息、病理性黄疸、ABO溶血、头颅血肿、颅内出血、新生儿出生体质量；（2）产妇一般资料包括初产妇、高龄产妇、急产、第1产程延长、第2产程延长、第3产程延长、妊娠高血压、妊娠糖尿病、催产素催产、产妇孕前体质量指数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据录入与处理，先进行单因素分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 新生儿视网膜出血相关因素的单因素分析

736例行眼底检查新生儿中，视网膜出血者366例，眼底检查正常者370例。单因素分析结果显示：双胎、娩出方式、头位出生、新生儿窒息、病理性黄疸、头颅血肿、高龄产妇、催产素催产、产妇孕前体质量指数是新生儿视网膜出血的影响因素（P＜0.05）,见表1。

表1 新生儿视网膜出血相关因素的单因素分析（例，%）

2.2 新生儿视网膜出血相关因素的多因素分析赋值情况 以是否发生新生儿视网膜出血为因变量，对单因素分析有统计学意义的因素作为自变量赋值，进行多因素Logistic回归分析，具体赋值方法见表2。

表2 新生儿视网膜出血的多因素分析赋值情况

2.3 新生儿视网膜出血相关因素的多因素Logistic回归分析 对上述因素赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果显示娩出方式、新生儿窒息、病理性黄疸、高龄产妇、产妇孕前体质量指数是新生儿视网膜出血的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 新生儿视网膜出血相关因素的多因素Logistic回归分析（n=736）

3 讨论

3.1 新生儿视网膜出血的影响因素分析

3.1.1 娩出方式是新生儿视网膜出血的影响因素表3结果显示，新生儿娩出方式是新生儿视网膜出血的独立影响因素（P＜0.05），顺产娩出新生儿视网膜出血发生率高于剖腹产娩出者。朱文珲等[10]研究报道，新生儿自然娩出时受产道挤压，或经过产钳、吸引器牵拉变形，胎头承受压力过大，受压时间长且压力分布不均，导致头部静脉回流受阻，末梢血管破裂出血而引起眼底视网膜出血。Watts等[11]研究报道产钳助产和负压吸引器助产是导致新生儿视网膜出血的主要危险因素。此外，经历异常产程的新生儿不仅存在机械挤压的危险，还可能导致新生儿窒息等[12]，增加了视网膜出血的风险。急产新生儿经产道，在分娩的过程中颅内压瞬间升高，以致发生视网膜出血，经产道娩出，产程延长使新生儿受挤压时间较长，也容易发生眼底出血[13]。

3.1.2 新生儿窒息是新生儿视网膜出血的影响因素

新生儿视网膜血管扭曲，血管内径粗细不均，存在急速连续的转弯及分支，血管壁发育不全，易受外界因素的影响而发生破裂出血。表3结果显示，新生儿窒息是新生儿视网膜出血的独立影响因素（P＜0.05），与杨宇等[14]研究结果较一致。新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病均可致视网膜上的细胞处于缺氧状态，导致血管痉挛、管腔狭窄、血管内皮肿胀、通透性增加，以致引起视网膜出血；缺氧时视网膜静脉扩张，血容量增加及血液黏滞度增高可导致视网膜血管扩张或出血；同时，当细胞缺氧时易发生酸中毒引发溶酶体破裂导致细胞自溶，使视网膜血管内皮细胞坏死，最终导致血管破裂出血。此外，新生儿毛细血管壁较薄，极易破裂出血，而窒息缺氧引起新生儿颅内毛细血管通透性增强，脑组织水肿，颅内压增高，最终导致视网膜脉络膜吻合支受压，视网膜静脉回流受阻而过度曲张破裂出血[15]。

3.1.3 病理性黄疸是新生儿视网膜出血的影响因素

从表3可见，病理性黄疸是新生儿视网膜出血的独立影响因素（P＜0.05），发生病理性黄疸的新生儿视网膜出血发生率高于未发生者，与金贞爱等[16]研究结果较一致。新生儿病理性黄疸是因其体内红细胞破坏增加或胆红素循环异常而引起胆红素浓度上升的疾病。血清胆红素浓度上升与血管内皮细胞损伤密切相关，而病理性黄疸又可以影响新生儿凝血功能，使凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间延长。并且引起病理性黄疸的常见因素如新生儿溶血病、新生儿感染和新生儿肝炎等可影响新生儿的凝血系统及血管内皮细胞，这些因素均容易引起新生儿视网膜出血[16]。此外，新生儿病理性黄疸所采取的光疗对视网膜存在一定损伤，这也是导致视网膜出血的原因之一[17]。

3.1.4 高龄产妇及其孕前体质量指数是新生儿视网膜出血的影响因素 表3结果显示，高龄产妇、产妇孕前体质量指数是新生儿视网膜出血的独立影响因素（P＜0.05），高龄产妇娩出的新生儿视网膜出血发生率低于非高龄产妇者，可能原因是产妇高龄、产妇超重或肥胖均属于高危妊娠范畴，产妇多选择剖腹产。这说明产妇年龄、体质量等情况影响胎儿娩出方式的选择，高龄产妇、超重和肥胖产妇的产道或身体条件不适宜进行阴道分娩，而选择剖腹产的娩出方式，减少了产道的机械压力，避免了在顺产过程中可能会使用真空吸引器或产钳助产所带来的机械损伤[12-13]，减少了引起视网膜出血的高危因素，从而降低了新生儿视网膜出血的发生率。因此，对高龄、肥胖或超重产妇在分娩时应严格评估产妇的精神状况、产道参数及胎儿情况，合理选择分娩方式。

3.2 新生儿视网膜出血的预防

3.2.1 合理选择分娩方式 胎儿在娩出时所受的机械性损伤是新生儿视网膜出血的高危因素之一，因此在分娩前严格评估产妇的精神状态、产道参数及胎儿情况，并根据评估结果告知产妇试产的风险，以及新生儿视网膜出血对儿童视功能发育的影响，使产妇做出合理、安全的选择。对选择试产产妇，试产时间不宜过长，避免过度的吸引和使用产钳引起的视网膜出血；对产程延长的产妇可适当放宽剖腹产的指征，减少新生儿视网膜出血的发生。对使用真空吸引及产钳助产、急产及产程延长的新生儿则监测眼底改变，对发生视网膜出血者需首先控制出血，并疏通眼部血流，增强眼睛滋养，促进出血吸收，以恢复损伤区域的视力，同时防止出血的弥散和眼底损伤的进一步扩大，尽可能保存现有视力[18]。

3.2.2 避免发生新生儿窒息 新生儿窒息不仅是视网膜出血的高危因素，还可能引起颅内出血。导致新生儿窒息的原因包括产前、产时及产后的各种病因，包括母体因素及胎儿因素。为了防止新生儿窒息的发生，需加强围产期保健，及时处理高危妊娠，注意营养，避免过劳，避免病毒感染，完善产前检查：妊娠16～28周产前检查,1次/4周,妊娠29～32周1次/2周，妊娠32周后1次/1周。孕妇严禁吸烟、饮酒、吸毒等。加强胎儿监护，注意观察胎心和胎动变化，必要时进行羊水穿刺检查，以便及时处理胎儿宫内缺氧；密切监测临产孕妇，避免难产；熟练掌握复苏技术，新生儿窒息时及时抢救[19]，降低新生儿死亡率及预防远期后遗症；同时积极进行眼底监测，以及时发现视网膜出血并采取相应的治疗措施，防止患儿视功能的损伤。

3.2.3 减少新生儿病理性黄疸的发生 病理性黄疸的常见因素包括新生儿溶血病、新生儿感染和新生儿肝炎等。这些因素均可导致新生儿血管内皮细胞改变，新生儿感染和新生儿肝炎还可引起凝血功能障碍，导致眼底出血，因此需积极预防感染，严格消毒隔离，减少探视，远离传染源，做好新生儿皮肤护理和脐部护理，避免新生儿发生感染。一旦发生病理性黄疸需及时治疗，除了对病理性黄疸的病因进行治疗外，如纠正新生儿溶血、抗感染治疗等，还需遵医嘱给予蓝光治疗，同时注意保护患儿双眼和会阴，在治疗病理性黄疸的同时保证最低眼损伤。根据医嘱合理补液[20]，加强营养，改善凝血功能，治疗过程及治疗结束后需进行眼底监测，了解出血吸收情况。

3.2.4 加强孕前保健 母体疾病是导致新生儿视网膜出血的高危因素，控制产妇孕前体质量，提倡适龄生育。根据中国成人超重和肥胖预防控制指南标准[21]，将产妇孕前体质量指数分为3种情况：正常为体质量指数≥18.5～＜24.0；超重为体质量指数≤24.0～＜28.0；肥胖为体质量指数≥28.0。因此，产妇孕前体质量指数需保持在18.5～24.0，在35岁之前完成生育，以降低分娩以后新生儿视网膜出血的风险。对体质量过轻或体质量指数＜18.5、高龄产妇、患有感染性疾病及慢性消耗性疾病的妇女，在孕前需加强营养适当调理体质量，控制病情，调整精神状态，高龄产妇则更需注重体质量及自身精神状态，预防妊娠合并疾病的发生，对新生儿视网膜出血的预防具有重要意义。

3.3 对护理工作建议 对发生视网膜出血的新生儿，眼底检查定期复查，直至出血完全吸收。生后6周出血仍未完全吸收者，遵医嘱采取相应治疗护理措施,必要时遵医嘱给予皮下注射维生素K10.5～1 mg,改善凝血功能，减少再出血的发生[22]。注意观察有无药物不良反应的发生，严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。检查前告知家属新生儿有发生视网膜出血的可能，以及检查中和结束后新生儿可能出现的反应，检查结束后及时告知眼底检查结果。安抚家属情绪，耐心解答病情，减轻家属心理负担。告知新生儿视网膜出血的相关知识，一般视网膜出血预后都较好，少数伴有玻璃体出血者出血吸收较慢，黄斑出血可能会引起日后视功能低下，需定期复查。日常照顾中需轻抱轻放，避免激烈哭闹。严禁过度摇晃新生儿，以防发生摇晃婴儿综合症[23]。建议视网膜出血严重者进行头颅CT检查，观察有无颅内出血，以免耽误其他疾病的治疗。告知家属眼底复查时间，由专人进行电话提醒，视网膜出血Ⅰ度者[9]42 d复查，出血Ⅱ度及以上或黄斑区出血者2周后复查，以便了解出血吸收情况，采取积极应对措施。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.055

2015-08-30

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（z2013603）

韦丽芳（1988-），女，广西宜州人，本科学历，护师。

方玉桂 谢文鸿]