渐进式低温可调钠透析对有低血压倾向高危患者超滤量的影响

陈美秀，黄玉清，梁艳影，梁惠燕，麦群英

（1.佛山市第二人民医院 血液净化中心，广东 佛山 528000；2.佛山市南海经济开发区人民医院，广东 佛山 528000）

渐进式低温可调钠透析对有低血压倾向高危患者超滤量的影响

陈美秀1，黄玉清2，梁艳影1，梁惠燕1，麦群英1

（1.佛山市第二人民医院 血液净化中心，广东 佛山 528000；2.佛山市南海经济开发区人民医院，广东 佛山 528000）

目的观察渐进式低温可调钠透析对有低血压倾向高危患者超滤量的影响。方法选择有低血压倾向的高危透析患者60例，随机分为常温常规组、渐进式低温可调钠组各30例，每例患者观察10次，观察比较患者透析前目标超滤量、透后超滤量、透析中低血压发生率及透析提前结束率。结果2组患者透析前目标超滤量比较，差异无统计学意义（P=0.112）；透析后超滤量、低血压发生率及透析提前结束率比较，差异均有统计学意义（P=0.000）。结论渐进式低温可调钠透析可防治透析中低血的发生、增加有低血压倾向高危患者的透后超滤量、提高患者的透析充分性，从而提高其生活质量和存活率。

渐进式低温； 可调钠； 低血压倾向； 高危患者； 超滤量

透析高危患者是指老年、糖尿病肾病、肿瘤及心功能不全的透析患者[1]。低血压倾向是指透析前患者收缩压≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或透析中出现低血压症状且出现3次以上收缩＜100 mmHg或透析中收缩压3次或以上下降50 mmHg[2]。有报道[3]血液透析中症状性低血压发生率仍达20%～40%。笔者在临床护理工作中发现，透析高危患者发生低血压的频率明显增加，而处理低血压的常规方法是采用停止超滤、补充生理盐水或高渗液体、提前结束透析，严重影响了患者的超滤量和透析充分性。这引发了笔者的思考，对这些透析高危患者能否采取一些预防性的措施防止透析中低血压的发生，经查阅大量文献，报道有低温透析[3]、高钠透析、可调钠透析[2]、低温加可调钠透析[4]等方法，各种透析方法均存在优缺点。笔者在本院血液净化中心对有低血压倾向高危患者，采用渐进式低温可调钠透析防治透析中低血压的发生、增加透后超滤量，取得了满意的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月—2015年6月在本院行血液透析的有低血压倾向高危患者（老年、糖尿病肾病、肿瘤及心功能不全）60例。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）合并有心功能不全、糖尿病肾病、肿瘤中1～3种疾病；（3）3个月及以上有低血压倾向的维持性透析患者。排除标准：（1）年龄＜60岁患者；（2）无合并有心功能不全、糖尿病肾病、肿瘤患者；（3）3个月以内透析患者；（4）无低血压倾向的维持性透析患者。所有患者按长期透析处方透析，2~3次/周，4 h/次，口服药物治疗不变。按进入本血液净化中心的先后顺序，随机将单数患者分为常温常规组，双数患者分为渐进式低温可调钠组各30例。其中，常温常规组男17例，女13例，年龄60～99（71± 10）岁；透析月龄3～190（68±7）个月；合并糖尿病肾病13例，合并肿瘤2例，合并心功能不全15例。渐进式低温可调钠组男18例，女12例，年龄60～95（71±9）岁；透析月龄3～188（68±6）个月；合并糖尿病肾病11例，合并肿瘤2例，合并心功能不全17例。2组患者性别、年龄、透析月龄、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者应用瑞士金宝GambroAK-200型血液透析机、德国费森尤斯4008S血液透析机，DIECA150透析器 （面积 1.5 m2）或Plyful14 L（面积1.4 m2）、17 L（面积1.7 m2）透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流速500 mL/min，血流量180~250 mL/min。（1）常温常规组[3]：透析液温度起止为37.0℃，透析液钠浓度起止为140 mmol/L。（2）渐进式低温可调钠组：透析液温度由37.0℃每隔20 min下调0.5℃，在60 min时下调至35.5℃，透析液温度35.5℃维持120～150 min，透析结束前30～60 min将透析温度下调至35.0℃～34.0℃（即透析液的温度变化为37.0℃、36.5℃、36.0℃、35.5℃、35.0℃、34.5℃、34.0℃呈渐进式降低）；透析液钠浓度由145～148 mmol/L逐渐下降至透析结束时136～138 mmol/L。

1.2.2 观察指标 2组每例患者按纳入标准入组后均连续观测10次，共600次，每次由当班责任护士完成操作、严密观察和记录。

1.2.2.1 超滤量的统计方法：目标超滤量=透析前体质量-患者干体质量+透析结束时的液体回输量[5]；透后超滤量=透析结束时透析机器实际显示的超滤量。

1.2.2.2 透析中低血压诊断标准：（1）平均动脉压较透析前下降30 mmHg（4 kPa）以上或收缩压下降至90 mmHg（12 kPa）以下。（2）收缩压突然下降40 mmHg以上，或舒张压下降＞20 mmHg，血压＜100/40 mmHg。（3）原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。所有患者采用心电监仪或欧姆龙臂式电子血压计或手测血压计监测血压,间隔30 min测量1次血压，血压异常时用心电监护仪间隔5 min动态监测1次血压。

1.2.2.3 透析提前结束：是指透析时长按医生透析处方预计设置，透析结束时透析时长＜预计设置时长。时间统计以每台血液透析机器时间为准。

1.2.3 统计学处理 运用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以X±S来表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者透析中低血压发生率、透析提前结束率比较 经检验，渐进式低温可调钠组的低血压发生率及透析提前结束率明显低于常规常温组（P=0.000），见表1。

表1 2组有低血压倾向高危患者透析中低血压发生率、透析提前结束率比较（例次，%）

2.2 2组患者透析前目标超滤量、透析后超滤量比较 经检验，2组透析前目标超滤量差异无统计学意义（P=0.112）；但2组透后超滤量差异具有统计学意义（P=0.000）。见表2。

表2 2组有低血压倾向高危患者透析前目标超滤量、透析后超滤量比较（X±S，mL）

3 讨论

3.1 重视对有低血压倾向高危患者的管理

3.1.1 透析高危患者数量增多 人口老龄化的到来，老年血液透析患者在逐年增加。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，心血管疾病、糖尿病的发病率在逐年上升，在日内瓦发布的《2012世界卫生统计》报告中，全球十分之一成年人患有糖尿病。南京的报道显示，在维持性血液透析治疗糖尿病患者中，60岁以上者占57.83%[6]。也有区域调查分析2012年60岁以上人群中临床糖尿病肾病发病率高达46.6%[7]。维持性血液透析患者恶性肿瘤的发病率是正常人的20～40倍[8]。

3.1.2 透析高危患者透析中易发生低血压 透析高危患者由于营养状况较差，肾性贫血严重，自主神经功能失调，常存在心脏、脑等多个脏器病变，在透析过程中血管调节功能下降，不能很好地耐受血流动力的迅速变化，对血浆渗透压下降的应变能力差，易发生低血压[8]。本研究对30例有低血压倾向高危患者采用常温常规透析，低血压发生率为38.3%，多项研究显示高危患者低血压的发生率高[9-11]。

3.2 渐进式低温可调钠透析是有低血压倾向高危患者预防透析中低血压发生的理想选择 有低血压倾向高危患者透析中低血压发生率高，往往病情急重，如何防治透析中低血压发生是所有透析工作者在不断探索解决的问题。低温透析是研究最多、最早、最常用的防治方法，由于低温透析开始直接采取目标值温度，短时间内透液温度与人体温度相差大，人体不易适应；如定为35℃时，多数患者会有发冷、甚至寒战的感觉[3]。高钠透析也是重要的防治方法，由于高钠透析容易引起患者后干渴和透析间期体质量增加过多，应用过程中局限性大。本研究采用渐进式低温透析，透析液温度呈间歇式渐进降低，短时间内与人体温度相差小，人体易适应；采用可调钠透析既能维持稳定的血容量，同时又不会引起透析后干渴和透析间期体质量增加过多；渐进式低温可调钠透析使透析液钠浓度和温度呈互补性下降，能稳定维持患者的血容量、血流动力学、血压[12]。从表1可见，渐进式低温可调钠组的低血压发生率明显低于常规常温组。因此，渐进式低温可调钠透析是有低血压倾向高危患者预防透析中低血压发生的理想选择。

3.3 渐进式低温可调钠透析能增加有低血压倾向高危患者的超滤量、提高透析充分性 血液透析充分性是指：与透析相关的发病率和病死率降至最低水平所给予的透析量，也称为最理想透析[13]。透析充分性评价标准包括多个方面，其中水、电解质和酸碱平衡接近正常，透后体质量达干体质量就是一个重要指标。越来越多的证据表明，容量负荷与血液透析患者心血管疾病的发病率及死亡率密切相关，而干体质量是评价血液透析患者体内水潴留情况的最简便的指标[14]。血液透析的目标超滤量就是以患者的干体质量为基础设置，即：目标超滤量=透析前体质量-患者干体质量+透析结束时的液体回输量。实际透后超滤量达到透析前目标超滤量，让透析后体质量达干体质量能提高透析的充分性。但高危患者在常温常规透析时由于自身调节能力差，透析中低血压发生率高，发生低血压处理时停止超滤、补充液体、提前结束透析等，减少了透后超滤量，影响患者的透析充分性[15]。为此，本研究对30例有低血压倾向高危患者采用渐进式低温可调钠透析，从结果可见，透后超滤量与透前目标超滤量相接近，与常温常规透析有显著差异，无透析提前结束者，保证了患者的透析时间和增加透后超滤量，提高了透析充分性从而提高其生活质量和存活率。

[1]张晓娟.可调钠配合低温透析防治高危患者透析低血压研究[J].透析与人工器官,2008,6(19):10-13.DOI：1005-0809 (2008)02-0010-04.

[2]钱凌红.高钠透析预防低血压的效果及护理[J].现代实用医学,2014,28(26):1584-1585.DOI：10.3969/j.issn.1671-0800. 2014.12.073.

[3]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科技出版社,2010.

[4]谷 禾,陈冬蔚,陈潜琦,等.高龄维持性血液透析患者的个体化透析管理[J].护理学报,2010,17(1B):27-29.DOI：1008-9969（2010）01B-0027-03.

[5]王玉荣,张洁婷.护士核心能力读本（血液透析护理篇）[M].广州:广东科技出版社,2012:84-85.

[6]谢红浪,刘志红,季大玺,等.糖尿病肾病维持性血液透析长期生存率及其相关因素分析[J].肾脏与透析移植杂志,2008, 17(5):401-408.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2008.05.001.

[7]李国强,范吕燕.本区域60岁以上人群中临床糖尿病肾病发病率的调查分析[J].国际检验医学杂志,2014,35(2):190-191.DOI：10.3969/j.issn.1673-4130.2014.02.028.

[8]于海波,魏 芳,姜埃利,等.终末期肾病患者恶性肿瘤发病率及相关因素研究[J].山东医药,2012,52(24):85-87.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2012.24.036.

[9]陈万美,解林花,包 娅.不同透析模式在血液透析高危患者中对血压的影响及护理干预[J].护士进修杂志,2013,28 (17):1616-1617.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2013.17.033.

[10]宋 莹,刘 梅.三种不同透析模式在血液透析高危患者中对血压的影响及比较[J].中国血液净化,2008,7(1):26-28.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2008.01.009.

[11]鲍志杰.可调钠配合低温透析防治高危患者透析低血压的应用及护理要点[J].全科护理,2011,28(3):1040-1041. DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2011.03.294.

[12]陈美秀,麦群英,梁艳影,等.渐进低温加可调钠透析法用于高危患者透析的效果观察[J].护理学报,2012,19(6A):42-45.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2012.11.012.

[13]徐 英,赵智芳,詹云凤,等.增加超滤量及血流量对血液透析充分性的影响[J].中国临床研究,2014,27(1):41-42.DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2014.01.041.

[14]吴广礼,陈云爽.血液透析患者的干体重管理[J].中华肾病研究电子杂志,2015,4(3):132-136.DOI：10.3877/cma.j. issn.2095-3216.2015.03.005.

[15]张小红,沈晓琴,夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报,2012,19(3B):33-35. DOI：1008-9969（2012）03B-0033-03.

R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.047

2015-10-21

佛山市科学技术局计划项目（200308027），佛山市卫计局计划项目（2013073）。

陈美秀（1972-），女，江西高安人，本科学历，副主任护师。

吴艳妮]