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腹膜后多形性未分化肉瘤误诊为肾癌1例

2016-12-29陈烟辉何桂风

中国中西医结合影像学杂志 2016年2期
关键词:多形性右肾肾癌

陈烟辉,何桂风

(福建省泉州市180医院放射科,福建 泉州 362000)

病例报告

腹膜后多形性未分化肉瘤误诊为肾癌1例

陈烟辉,何桂风

(福建省泉州市180医院放射科,福建 泉州 362000)

腹膜后肿瘤;肉瘤;误诊;肾肿瘤

男,62岁,因右中腹痛1个月余伴体质量减少5 kg入院。查体:生命体征平稳。心脏听诊正常,右中腹部轻压痛。超声检查示:肾盂肾盏未见扩张,右肾可探及低回声区,大小5.3 cm× 5.9 cm,边界尚清,另于右中腹探及低回声区,大小6.2 cm× 12.9 cm,边界尚清,CDFI:内部见彩色血流信号。诊断:右肾及右中腹部实性占位性病变,考虑肾癌。腹部CT检查示:右肾体积明显增大,可见不规则软组织肿块影及高密度钙化影,邻近右中腹部可见不规则软组织肿块影,大小9.1cm×13.2cm,CT值17~37 HU,病灶密度欠均匀,中央可见更低密度区,右中腹病灶于右肾下极与右肾病灶相连,并侵及肝右叶后下段,腹腔内未见肿大淋巴结,增强扫描右肾、右肝及右中腹部病灶不均匀强化,中央液化坏死不强化,延迟期病灶密度减低(图1~3)。病灶强化特点与肝、肾皆不同。右肾病灶位于右肾后壁包膜下,右肾包膜相对完整,肾实质被推向前内方移位,肾实质未见明显破坏。CT检查诊断:右肾癌可能。

手术记录:切除右肾一个,大小13 cm×10 cm×7 cm;切开见一肿物,大小8 cm×6 cm×4 cm,肾实质破坏;输尿管一段,长6.5 cm,管径0.5 cm;肾被膜与另一肿物粘连,大小17.5 cm×10 cm×9 cm,切面灰白、灰黄色,质中,肿物上附带一段肠黏膜,长14 cm,管径5~5.5 cm,肿物另与一个小块肝组织粘连,大小5 cm×4 cm×2 cm。其他切除物包括右半结肠及回盲部,长12 cm,上断端周径3 cm,下断端周径6 cm;阑尾一条,长4 cm,直径0.5 cm。

病理检查:镜下见瘤细胞呈结节状生长,结节间由胶原纤维间隔,瘤细胞呈交织状或席纹状排列,细胞呈梭形,其中见有多量破骨样多核巨细胞及多形性瘤细胞,细胞异型性明显,病理性核分裂象易见,另见大片坏死(图4)。免疫组化标记结果:Vimentin(+++),CD68(+),Ki-67(10%),CKpan(个别细胞+),EMA、Desmin、SMA、S-100、HMB45、CD34、CD99(-)。病理诊断:①右肾多形性未分化肉瘤,肾盂、输尿管及周围肾组织未见肿瘤浸润,肿瘤与腹膜后肿物粘连,累及升结肠浆膜外。②右腹膜后多形性未分化肉瘤,累及升结肠浆膜外及部分肝组织。

讨论:多形性未分化肉瘤是软组织少见肿瘤[1-3],发病率低于脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤[4-6],为组织细胞起源恶性肿瘤,可分为1~3级,多见于男性,40岁以后多发,常见于下肢,其次为躯干、腹膜后、头颈部。影像学表现为类圆形软组织肿块,直径多>5 cm,边缘光整或分叶;肿块密度与肌肉密度相似,多不均匀,常见坏死、出血、囊变;显著坏死是其特点,少数可见钙化。增强扫描病灶显著不均匀强化。

临床上多形性未分化肉瘤应与以下肿瘤鉴别[7-10]:①脂肪肉瘤,为脂肪密度肿瘤,含软组织成分,软组织成分越多,恶性程度越高。②平滑肌肉瘤,其内常有大片坏死区,不伴钙化,转移灶亦可见坏死。③神经母细胞瘤,是儿童多见的腹膜后肿瘤。④嗜铬细胞瘤,好发于主动脉旁,常伴高血压和血儿茶酚胺升高。⑤腹腔或腹膜后间质瘤,为低度恶性肿瘤,有或无包膜,肿瘤中心可囊变、坏死、出血,较少钙化,较少侵及实质脏器。⑥肾癌,临床上可有腹痛、肾区叩击痛、肉眼血尿等,CT检查肾区软组织肿块含有肾本底组织,可有假包膜,其内可见钙化、囊变、坏死、出血,常破坏肾实质。TDC为速升速降型。

多形性未分化肉瘤临床罕见,医师对其影像表现特点认识不足,没有认识到腹膜后肿块伴显著坏死及钙化是其影像特点,且对肾癌影像表现认识不足,未认真进行鉴别诊断,因此误诊。本组右肾病灶位于右肾后壁包膜下,右肾包膜相对完整,肾实质被推向前内方移位,肾包膜、肾实质未见明显破坏,与肾癌破坏肾实质表现不同。增强扫描时右肾病灶与正常肾组织强化特点不一致,未含有肾本底组织,应当想到腹膜后来源肿瘤侵及肝脏、右肾可能。

图1 CT平扫示右肾体积明显增大,其内可见软组织肿块影及钙化影,邻近右中腹部可见不规则软组织肿块影,密度欠均匀,中央可见更低密度区图2增强扫描动脉期示右肾及右中腹部病灶不均匀强化,中央液化坏死不强化,于右肾下极与肾内病灶相连并侵及右肝,肿块强化特点与肝、肾不一致图3增强扫描延迟期右肾病灶密度减低,右肾实质被推向前内移位,肾包膜完整,肾实质未见明显破坏;右中腹病灶密度减低图4镜下见瘤细胞呈结节状生长,结节间由胶原纤维间隔,瘤细胞呈交织状或席纹状排列,细胞呈梭形,其中见多量破骨样多核巨细胞及多形性瘤细胞,细胞异型性明显,核分裂象易见,另见大片坏死(HE×100)

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2015-04-08)

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.036

陈烟辉,E-mail:602582434@qq.com。

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