原发性输卵管癌的MRI诊断及鉴别诊断

李志 罗志琴

原发性输卵管癌的MRI诊断及鉴别诊断

李志 罗志琴

原发性输卵管癌（primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是少见的妇科恶性肿瘤，其发病率约占女性生殖系统恶性肿瘤的0.14%～1.8%[1]。由于发病率低，术前常被漏诊或误诊。现回顾性分析12例资料完整并经手术病理证实的PFTC患者MRI表现特征，并总结PFTC与其他疾病的鉴别方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年5月至2015年7月在本院经手术病理证实且资料完整的PFTC患者12例。年龄48～ 72岁，平均57.8岁。均为已婚已育，已绝经9例，病程3d～1年余不等。临床表现下腹痛4例，阴道流液或流血8例，其中5例合并发现盆腔包块。检查发现盆腔少量积液2例，宫腔少量积液2例，9例伴有血清CA125升高。12例术前均行盆腔增强MRI检查且均发现病灶。

1.2 方法 使用西门子Avanto 1.5T MR成像仪，采用32通道相控阵腹部线圈，常规层厚5mm，常规层间距1.5mm，视野（FOV）380mm×380mm，激励次数2次。轴位TSE-T1WI：TR570ms，TE12ms，矩阵256mm×256mm；轴位TSE-T2WI：TR 4 000ms，TE 79ms，矩阵256mm×256mm；矢状位TSE-T1WI：TR618ms，TE10ms，矩阵179mm×256mm；矢状位TSE-T2WI：TR 4 000ms，TE79ms，矩阵179mm× 256mm；冠状位TSE-T2WI：TR 3 800ms，TE 101ms，矩阵224mm×320mm；DWI采用单次激发自旋回波-回波平面成像序列行轴位扫描，TR 3 500ms，TE79ms，矩阵256mm×256mm。增强对比剂为多它灵对比剂，0.1mmol/ kg体重，行横轴位和矢状位T1WI成像，所用参数与平扫相同。

2 结果

2.1 肿瘤一般情况及MRI表现特征 （1）部位及大小：12例PFTC病灶均为单发，其中左侧7例，右侧5例，病灶大小2.1cm×1.2cm×1.5cm～6.3cm×5.8cm×5.5cm。（2）形态及边界：3例实性肿块，其中2例呈腊肠形，1例呈不规则形；9例囊实性肿块均伴有不同程度输卵管积水，其中5例呈腊肠形（图1a～c），2例呈类椭圆形（图2a～d），2例管壁见多发乳头状突起（图3a～c）；肿块边界清晰10例，与周围组织界限不清2例。当肿瘤呈腊肠性时较易诊断，本组共7例表现为腊肠形均诊断正确。（3）信号特点及强化程度：实性成分脂肪抑制T1WI为等-等低信号，脂肪抑制T2WI为等-等高信号，b值为800s/mm2的DWI表现为盆腔低信号背景下弥散受限的高信号，增强扫描后实性成分为轻-中度强化，本组12例肿瘤的强化程度均较正常子宫肌层弱，该种强化方式比较有特异性。

图1 58岁，右侧输卵管腺泡状髓样癌。肿块位于右侧输卵管，呈腊肠状改变，边界清晰（a：脂肪抑制T2WI实性成分为等信号，其内可见少量水样高信号；b：脂肪抑制T1WI实性成分为等信号；c：增强后实性成分呈均匀轻度强化，强化程度低于正常子宫肌层，肿块与周围组织边界清晰）

图2 55岁，右侧输卵管乳头状腺癌。子宫右前方见囊实性肿块，边缘清晰。宫腔内可见积液（a：脂肪抑制T2WI实性成分为等信号，另伴有少量积液；b：DWI序列实性成分弥散明显受限；c：脂肪抑制T1WI实性成分呈等低信号；d：增强后肿块呈轻度强化，周边明显强化）

图3 72岁，左侧输卵管乳头状腺癌。子宫左前方可见肿块影，以囊性成分为主（a：脂肪抑制T2WI，管壁并可见多发等信号乳头状结节影，囊性成分呈明显高信号，可见输卵管管壁皱褶。b：DWI序列小乳头影弥散轻度受限。c：增强后肿块壁及乳头状突起可见轻度强化）

2.2 手术病理结果 12例PFTC术后病理证实均为腺癌，其中乳头状腺癌9例，腺泡状髓样癌3例。

3 讨论

3.1 概述 PFTC大多发生在40～60岁女性，超过60%的输卵管癌发生于绝经后妇女[2]。本组绝经后妇女9例（75.0%），最大患者为72岁，这与胡茂清等[3]报道的绝经后妇女占66.7%基本相仿，可见绝经后妇女为发病高危人群。PFTC典型的三联征为阴道排液、腹痛、下腹或盆腔包块，但近年来文献报道临床上同时出现三联征的患者并不多，约为3%～20%，而以盆腔包块伴有阴道流夜或阴道出血的二联征相对多见[4]。许天敏等[5]报道典型的三联征约占15%，于永慧等[6]报道三联征为16.7%。本组中未见三联征患者，二联征患者5例（41.7%）。

3.2 病因及实验室检查 PFTC病因不明，多数患者有输卵管炎病史，推断慢性输卵管炎症刺激可能是发病诱因。Inal等[7]研究发现，妊娠和口服避孕药可减少PFTC的发病率，本组患者均已婚已育，妊娠与该病发生是否相关尚需要大样本研究证实。PFTC、卵巢癌及子宫内膜癌均存在c-crbB和p53基因变异，故认为PFTC病因很可能与卵巢癌及子宫内膜癌的一些致病因素相关[8]，提示PFTC、卵巢癌与子宫内膜癌致病因素可能存在相关性，本组患者中仅2例侵犯同侧卵巢，未合并子宫内膜癌，可能与样本量较小有关。血清CA125作为卵巢癌的肿瘤标志物已被广泛应用，它不仅存在于卵巢上皮癌细胞中，还存在于输卵管癌中[9]。Ajithkumar等[10]研究发现超过80%输卵管癌患者血清CA125升高，本组12例PFTC中9例（75.0%）血清CA125升高，与文献报道基本相仿。

3.3 MRI诊断 MRI具有软组织分辨率高、多方位成像、多参数成像等优点，能清晰显示PFTC继发的输卵管积水以及肿瘤与周围结构的关系，显示肿瘤浸润子宫、膀胱、阴道、盆壁、盆腔脂肪间隙和直肠方面比CT和超声更有优势，对PFTC的临床分期具有重要价值[11]。此外，DWI序列对于细胞分化较好的实性肿瘤具有较高的敏感度，有助于发现盆腔内种植转移灶，在检出小病灶方面有一定价值[12]，本组12例病灶及其中1例同侧腹股沟淋巴结转移在b值为800s/mm2的DWI序列均能够发现病灶。虽然PFTC发病率较低，但MRI表现仍有一定特异性，笔者将12例患者MRI图像特征总结如下：（1）附件区的实性肿块。PFTC起源于输卵管的黏膜层，肿瘤位于输卵管管腔内，常表现为腊肠形、不规则形，实性成分脂肪抑制T1WI为等-等低信号，脂肪抑制T2WI为不均匀稍高信号，b值为800s/mm2的DWI表现为弥散受限的高信号。本组共3例为实性肿块，2例表现为腊肠形，术前均诊断正确；另1例表现为不规则形，因血清CA125未见升高，术前误诊为炎性包块，手术发现肿块位于壶腹部，边缘部分与输卵管内侧壁粘连，形态不规则。（2）附件区囊实性肿块。当肿瘤沿输卵管浸润生长，引起输卵管壁增厚，伴有明显迂曲和输卵管积水时，常表现为腊肠形、类椭圆形或管壁多发乳头状突起。囊实性肿块实性成分信号特征与单纯实性肿块信号特点一致，输卵管积水在脂肪抑制T1WI上为低信号，脂肪抑制T2WI为均匀高信号，液体含有血液或蛋白成分较高时，在脂肪抑制T1WI、脂肪抑制T2WI上表现为不均匀高信号。本组9例囊实性肿块输卵管积水T1WI均表现为低信号，T2WI表现为均匀的高信号。5例表现为腊肠形术前均诊断正确；2例表现为类椭圆形，其中1例因同侧卵巢显示不清，术前误诊为卵巢癌，手术发现肿块位于输卵管伞端，内侧输卵管壁增厚，管腔积水，外侧已侵犯卵巢，与卵巢组织粘连，另1例术前误诊为炎性包块，手术发现肿块位于输卵管伞端，已浸润到浆膜层，与正常卵巢组织粘连，边界不清；2例表现为管壁可见多发乳头状突起，术前均误诊为卵巢囊腺癌，手术及病理证实管壁上乳头状结节为真正的肿瘤。（3）增强扫描。PFTC肿瘤相对乏血供，所以实性成分及乳头状壁结节呈轻-中度强化，强化程度较正常子宫肌层弱，该强化方式比较有特异性，本组12例PFTC实性成分强化程度均较正常子宫肌层弱。（4）肿块表现为腊肠形较易诊断。本组共7例表现为腊肠形均诊断正确，因为正常输卵管为管状结构，走形迂曲，当肿瘤呈腊肠形时，输卵管基本形态仍存在，所以诊断正确率高。

3.4 肿瘤转移 输卵管癌可经过输卵管伞端口或直接穿过而蔓延和种植到卵巢、子宫、肝脏、大网膜等处；可经过血行转移至肺、肝脏、脑等处；经过淋巴管转移到髂、腰、腹股沟等淋巴结。本组有2例MRI表现中与周围组织界限不清，术后病理证实为输卵管癌侵犯同侧卵巢组织；1例同侧腹股沟内可见1枚肿大淋巴结，DWI弥散受限呈高信号，术后病理证实为同侧淋巴结转移。

3.5 鉴别诊断 附件区实性肿块呈腊肠形、不规则形，囊实性肿块伴有输卵管积水呈腊肠形、类椭圆形或囊壁可见乳头状突起，结合临床有阴道排液、腹痛、下腹或盆腔包块三联征表现，血清CA125升高等，可提示诊断，但征象不典型者还要与卵巢肿瘤、子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤、化脓性输卵管炎等鉴别。（1）与卵巢癌鉴别：卵巢癌多数合并有腹水，且腹水量较多，囊实性肿块较常见，囊壁及囊内分隔厚度不均匀，增强扫描实性成分强化明显，常伴有坏死。而输卵管癌合并腹水较为少见，且腹水量少[13]，本组患者仅有2例（16.7%）合并少量盆腔积液，输卵管癌坏死少见，且实性成分强化相对较弱。当输卵管癌伴有积水时应与卵巢囊腺癌鉴别，囊腺癌多较大且为类圆形改变，可见分隔及大小不等壁结节，增强早期分隔、壁结节及肿块壁即可同步明显强化。而输卵管癌伴积水为走形迂曲的管状结构，可见输卵管皱褶而不是完全分隔，增强扫描后实性成分强化程度相对较正常子宫肌层弱。本组有2例输卵管癌表现为管壁内见多发乳头状壁结节影，术前均误诊为卵巢囊腺癌。（2）与卵巢性索-间质肿瘤（ovarian sex cord-stromal tumor，OSCST）鉴别：OSCST是来源于原始性腺中性索及间质组织的一组肿瘤，各个年龄段女性均可发生，部分类型肿瘤能够分泌类固醇激素，所以患者可出现不规则阴道流血、合并子宫肌瘤、子宫内膜增厚、盆腔积液等表现，该类肿瘤多为良性肿瘤，可见包膜，边界清晰，高b值DWI序列弥散不受限或轻度受限，强化方式及程度因肿瘤成分不同而表现各异。输卵管癌多不伴有子宫内膜增厚，DWI多为弥散受限的高信号，增强扫描强化程度较正常子宫肌层弱。（3）与浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤鉴别：肌瘤多呈类圆形实性成分为主的肿块，边界清晰，与子宫关系密切，典型者呈分层或漩涡状，脂肪抑制T1WI、T2WI均呈等低或低信号，较大者容易变性坏死，强化方式及强化程度与正常子宫肌层相仿，而输卵管癌T2WI信号强度高于正常子宫肌层，强化程度多较肌瘤弱，血清CA125升高有助于鉴别。（4）与化脓性输卵管炎鉴别：化脓性输卵管炎是妇科比较常见炎性疾病，按输卵管积脓扩张与实性成分不同分为脓肿型及肉芽肿型。①脓肿型输卵管炎扩张的输卵管表现为迂曲管状、腊肠状、多房状或蜂窝状，囊壁增厚，可出现液-液平面，周边呈炎性渗出性改变，导致边缘模糊，因为输卵管系膜长度固定，不能随积液输卵管壁的扩张而相应延长，所以扩张的输卵管向系膜侧卷曲、折叠，形成不全分隔。而输卵管癌伴积水不会出现液-液平面，扩张的输卵管内可见实性成分，鉴别不是很困难。②肉芽肿型输卵管炎是由于输卵管脓肿病变反复发作，病史较长，纤维母细胞增生，表现为肉芽组织增生为主的炎性包块，肉芽组织形成是由于脓液经伞端流至盆腔慢性刺激引起，或是输卵管周围炎症刺激系膜增生所致，所以病灶紧靠外侧，多与盆腔粘连，肉芽组织可包裹输卵管或卵巢组织，MRI表现为附件区不规则软组织团块，边缘不清，没有包膜，病灶内可见细小输卵管影，此征象具有特征性，可作为肉芽肿型诊断依据。输卵管癌为实性生长为主，生长方式以管内生长为主，这与肉芽肿型输卵管炎以软组织包埋输卵管不同，且输卵管癌可有阴道排液或流血，血清CA125显著升高，有助于鉴别。③输卵管卵巢脓肿为输卵管脓肿未正规治疗，炎症扩散到正常卵巢，表现为附件区厚壁单房或多房囊实性肿块，边缘模糊，肿块周围结构常有肠壁增厚、粘连等改变，增强后囊壁明显强化，但静脉期强化最为明显。而输卵管癌伴积水时为单房表现，表现为腊肠形或类椭圆形，DWI弥散受限信号较高，增强扫描强化程度较弱，鉴别不难。

综上所述，PFTC发病率较低，但MRI表现仍有一定特异性，MRI增强扫描结合DWI可提高肿瘤的检出率[14]，根据肿块的形态、伴发输卵管表现、强化方式、结合临床病史及实验室检查仍可作出诊断，但与卵巢癌及肉芽肿型输卵管炎较难鉴别，但凡遇到具有阴道不规则排液或流血、下腹痛、盆腔包块中一种或一种以上症状，而宫颈或内膜活检未见明显异常的中老年妇女，特别是绝经后的老年妇女伴有血清CA125升高应考虑到有PFTC的可能。

[1] Pectasides D,Pectasides E,Economopoulos T.Fallopian tubecarcinoma:a review[J].Oncologist,2006,11(8):909-912.

[2] 林仲秋.FIGO/IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南(五):输卵管癌[J].国际妇产科学杂志,2008,35(5):389-390.

[3] 胡茂清,龙晚生,龙昉,等.原发性输卵管癌的CT和MR表现[J].实用放射学杂志,2010,26(10):1481-1485.

[4] 吴荔香,林丹玫,许淑霞,等.原发性输卵管癌17例误诊分析[J].福建医药杂志,2008,30(4):140-141.

[5] 许天敏,于雪姣,崔满华,等.原发性输卵管癌40例误诊分析[J].中华医学杂志,2013,93(5):389-390.

[6] 于永慧,吴晶涛,陈文新,等.原发性输卵管癌的CT和MRI征象[J].实用放射学杂志,2013,29(6):1019-1021.

[7] InalM M,Hanhan M,PilancliB,et al.Fallopian tube malignancies: experience of Social Security Agency Aegean Maternity Hospital [J].Int J GynecolCancer,2004,14(4):595-599.

[8] 高丽欣.原发性输卵管癌[J].国外医学计划生育/生殖健康分册,2006, 25(2):99-101.

[9] 王新宇,谢幸.CA125在卵巢癌临床实践中的应用现状与挑战[J].中华医学杂志,2012,92(15):1078-1079.

[10] Ajithkumar T V,Minimole A L,John M M,et al.Primary fallopian tube carcinoma[J].Obstet GynecolSurv,2005,60(4):247-252.

[11] Shaaban AM,RezvaniM.Imaging of primary fallopian tube carcinoma[J].Abdom Imaging,2013,38(3):608-618.

[12] 周莉娜,汪希鹏.输卵管——原发性输卵管癌诊断方法[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(3):164-167.

[13] 林忠乙,汤新.原发性输卵管腺癌10例误诊分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(8):508.

[14] Low R N,Sebrechts C P,Barone R M,et al.Diffusion-weighted MRI of peritoneal tumors:comparison with conventional MRI and surgical and histopathologic findings-a feasibility study[J].AJR, 2009,193(2):461-470.

2016-05-03）

（本文编辑：陈丽）

313000 湖州市妇幼保健院放射科

李志，E-mail：1202xiaozhi@sina.cn