控制院内延迟时间对缺血性卒中静脉溶栓效果的影响

王鹏 王志敏 金云龙 王俊 王利民 金友雨 戴加勇 吴日圣 潘公华陈伟庆 裘银虹 吴俊

●临床研究

控制院内延迟时间对缺血性卒中静脉溶栓效果的影响

王鹏 王志敏 金云龙 王俊 王利民 金友雨 戴加勇 吴日圣 潘公华陈伟庆 裘银虹 吴俊

目的 探讨控制院内延迟时间（DNT）对缺血性卒中静脉溶栓效果的影响。方法 收集台州市9家基层医院168例4.5h内接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者临床资料，统计DNT和各控制因素的平均时间；采用滚动平均时间追踪法，以2014年10月为界对可控因素进行质量管理，分析质量管理前后基线数据、DNT相关因素，并作疗效评估。结果 质量管理后，DNT从（79.50±26.97）min缩短为（68.64±24.30）min（P＜0.05），DNT≤60min的比例从35.29%上升至40.91%，90d改良Rankin量表（mRS）＜2分的比例从48.0%上升至60.6%。“到院至谈话”“到院至病房”“完成CT检查至用药”等时间均明显缩短（均P＜0.05）。结论 对影响静脉溶栓DNT的可控因素进行质量管理，能明显缩短DNT、改善卒中患者预后，可在基层医院实施并推广。

控制院内延迟时间 急性缺血性卒中 静脉溶栓治疗 质量管理 滚动时间追踪法

【 Abstract】 Objective To assess the effect of shortening hospital delay time on intravenous thrombolysis in patients with ischemic stroke. Methods One hundred and sixty eight patients with acute ischemic stroke receiving rt-PA intravenous thrombolytic treatment within 4.5 hours of onset in 9 secondary hospitals in Taizhou city were collected in this study.The average door-to-needle time(DNT)and the mean time of controlling factors were documented.The independent factors associated with DNTand the prognosis ofpatients were compared before and after quality management program(October 2014)using rolling time tracking method. Results After quality management,the DNT was reduced from(79.50±26.97)min to(68.64±24.30)min(P＜0.05),the ratio of DNT≤60min increased from 35.29%to 40.91%,and the ratio of the 90 days mRS＜2 increased from 48.0%to 60.6%.The time from admission to reaching consensus,from admission to arriving ward,and from completing CT examination to medication were significantly shortened(P＜0.05). Conclusion The quality management can shorten the hospital delay time and improve the prognosis ofacute ischemic stroke patients receiving intravenous thrombolytic therapy.

【 Key words】 Hospital delay time Cerebral Ischemic Stroke Intravenous thrombolysis Quality managementRolling time tracking method

静脉溶栓是目前急性脑梗死公认有效的治疗方案，各国指南均为Ⅰ级推荐[1-3]。循证医学研究证实给药时间越早则90d的神经功能恢复越好[3]。《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》《2013 AHA/ASA指南》均明确指出应在急诊60min内完成头颅CT检查等评估并作出治疗决定，其中《2013 AHA/ASA指南》要求60min内启动静脉溶栓[1，4]。台州市9家基层医院自发组织成立了“台州市初级卒中中心质量控制计划联合委员会”，旨在探讨并构建适合基层医院的溶栓流程，并以此为基础推广基层医院的溶栓治疗，提高治疗质量。自2014年10月起，我们对可控因素进行重点质量管理，缩短院内延迟时间（DNT），从而降低溶栓后出血率和病死率，改善治疗效果，现将阶段性结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集台州市9家基层医院的168例4.5h内接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者临床资料，其中男89例，女79例；年龄39～83（61.95±10.94）岁；溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）为（11.19±9.03）分，DNT为（73.12±28.30）min。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）发病时间＜4.5h[5]；（3）诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损；（4）脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死表现；（5）患者或家属签署知情同意书。排除标准参考《中国急性缺血性卒中诊疗指南》[1]。其中2014年2—10月（质量管理前）102例，男54例，女58例；年龄46～83（62.54±10.53）岁；溶栓前NIHSS为（11.71±7.33）。2014年10月至2015年5月（质量管理后）66例，男35例，女31例；年龄39～81（61.69±11.78）岁；溶栓前NIHSS为（11.81±8.12）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 质量管理前后一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 质量管理 记录患者性别、生命体征、血常规、凝血功能、随机血糖、心电图、头颅CT、NIHSS评分等基本资料；记录“入院、急诊接诊、神经内科接诊、完成神经科检查、医生完善医嘱单、家属完成付费、急诊血化验、出发行头颅CT检查、头颅CT检查完成、溶栓谈话、送至病房、再次谈话确定并签字、检验结果判读、医嘱溶栓、开始溶栓”等具体时间；计算“到院至医生接诊（DTP）”“到院至卒中团队接诊（DTS）”“到院至开始CT检查（DTC1）”“到院至CT报告（DTC2）”“到院至用药（DTD）”等延误时间。随后提取患者年龄、性别、基线NIHSS、发病时间、到院是否夜班时间（17:00至次日8:00）、收缩压、舒张压、血糖等资料，根据DNT分组且组间各自进行单因素分析；并对影响因素中可控部分（“DTS”“到院至谈话”“到院至病房”“完成CT检查至用药”“到院至化验报告”等具体时间）进行质量管理，具体措施如加大宣传力度、急诊分诊培训、卒中团队应急小组轮班制、卒中团队谈话一致性培训、取消二次谈话、与放射科和检验科的交涉活动等，同时特别重要的一点是专人（夜班会诊医师、日班住院总）全程陪同急性卒中患者的诊疗，即从接诊到静脉用药。

1.2.2 效果评估 以质控时间（2014年10月）为界进行分组，比较两组患者基线数据、DNT相关因素、第7天NHISS、症状性脑出血发生率、病死率、90d改良Rankin量表（mRS）评分等情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 质量管理前后DNT相关因素分析 质量管理后，DNT从（79.50±26.97）min缩短为（68.64±24.30）min（P＜0.05）；DNT≤60min的比例从 35.29%上升至40.91%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，“到院至谈话”“到院至病房”“到院至化验报告”“完成CT检查至用药”等时间分别由质量管理前的（68.25±13.87）、（57.59±16.68）、（62.85±13.99）、（52.12±13.45）min缩短至质量管理后的 （52.26±14.49）、（46.85±19.35）、（51.61±16.43）、（35.09±14.56）min（均P＜0.05）；DTS、DTC1亦明显缩短，但差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 质量管理前后疗效和预后分析 质量管理后，第7天NHISS由（5.25±1.85）分降低至（2.95±1.02）分，症状性脑出血发生率由2.9%降至1.5%，90d mRS＜2分的比例从48.0%上升至60.6%，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表2 质量管理前后DNT相关因素分析（min）

表3 质控管理前后疗效和预后分析

3 讨论

最近一项“跟着指南走”的回顾性分析中，33 995例在症状发作4.5h内接受rt-PA静脉溶栓的患者中仅有7 621例（22.4%）NHISS达到5分，症状性颅内出血占1.8%，危及生命或严重全身出血占0.2%，病死率仅为1.3%，可见安全性、有效性均较为理想[6]。2011年Fonarow等[7]统计了25 504例3h内静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者，发现DNT每减少15min则降低5%的病死率。Lansberg等[8]研究发现发病3h内进行静脉溶栓的患者，每延迟给药10min则增加1%的致残率。此外，数据显示要达到90d mRS 0～1分的目标，则1.5h内需要治疗的人数（NNT）为4.5人，而开始治疗时间为1.5～3h则NNT较前增加1～9倍，若延长至3～4.5h则NNT增加到14.1人[4]。

以上研究结果均提示DNT越短则预后越好、风险更低。2013年《美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》引入了DNT管理的概念，首次对rt-PA静脉溶栓的院内流程给出了I/A级推荐，提出静脉溶栓的疗效具有时间依赖性，治疗时间应控制在最短范围内[2]。2014年Xian等[9]提出11个改进点，包括院前通知急诊、迅速分诊并通知卒中小组、卒中小组随时待命、卒中专家迅速评估、快速脑成像检查、快速实验室检查、建立rt-PA治疗方案、rt-PA预混、急诊科储存rt-PA、提高入院至就诊时间的反馈等，为缩短DNT提供了较为明朗的途径。

但是，急性缺血性卒中从入院到溶栓涉及急诊科、检验科、放射科等多学科参与，质量管理难度较高，重点在于时间控制，关键部门间的督促管理、相互协助亦十分重要。质量管理后，本研究DNT≤60min的比例由35.29%上升至40.91%，高于美国SITS-EAST研究的38%和GWTG-Stroke研究的26.6%。对质量管理前后DNT相关因素分析，发现“到院至谈话”“入院至病房”“完成CT检查至用药”“入院至化验报告”等时间均明显缩短，DNT亦由（79.50±26.97）min缩短至（68.64± 24.30）min。由此可见，滚动平均时间追踪法在基层医院溶栓管理中是行得通的，随着经验累积以及院内、院间默契程度的提升，将取得更好的成效。二级医院在“到院至完成CT检查”“到院至谈话”“到院至化验报告”等时间均相对较短，可能与二级医院部门精简、周转迅速有关，建议三级医院尽快建立并完善绿色通道。此外，本研究显示质量管理后，90d mRS＜2分的比例从48.0%上升至60.6%，且保持较低的症状性出血发生率和病死率，成效明显。

与芬兰的赫尔辛基模式（中位DNT 20min，DNT＜60min占96%）[10]和美国的价值流分析模式（中位DNT 39min，DNT＜60min占78%）[11]比较，本研究仍存在较大差距。笔者建议参考Xian等[9]提出的改进点，以卒中小组和急诊溶栓作为重点突破口，作逐步改进。

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Effect of shortening hospital delay time on intravenous thrombolysis for patients with acute ischemic stroke

WANG Peng,WANG Zhimin,JIN Yunlong,et al.Department of Neurology,Taizhou First People's Hospital,Taizhou 318020,China

2015-09-27）

（本文编辑：陈丹）

浙江省科技厅公益性技术应用研究计划项目（2014C33258）；台州市科技计划项目（081KY31）

318020台州市第一人民医院神经内科（王鹏、王志敏、金云龙、王俊）；恩泽医疗中心路桥医院神经内科（王利民）；温岭市第一人民医院神经内科（金友雨）；临海市第二人民医院神经内科（戴加勇）；玉环县人民医院神经内科（吴日圣）；玉环县第二人民医院神经内科（潘公华）；仙居县人民医院神经内科（陈伟庆）；天台县人民医院神经内科（裘银虹）；三门县人民医院神经内科（吴俊）

余云龙，E-mail：andy2086@126.com