全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下相关危险因素分析

褚永权 唐坚 陈亮 陈自强

全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下相关危险因素分析

褚永权 唐坚 陈亮 陈自强

目的 探讨全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下相关危险因素，提出相应对策。方法 选择肿瘤外科2011至2014年行全甲状腺切除术的患者220例，采用SPSS 16.0软件分析患者术后甲状旁腺功能低下与相关临床指标的关系。结果 220例全甲状腺切除术患者术后发生甲状旁腺功能低下者141例，发生率为64.1%；140例患者在6个月内甲状旁腺功能恢复正常，另1例遗留永久性低钙血症。单因素分析显示，全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下发生与患者行淋巴结清扫、患桥本甲状腺炎、甲状旁腺损伤以及术前维生素D水平低下有关。多因素logistic回归分析提示行淋巴结清扫术以及术中甲状旁腺损伤是术后甲状旁腺功能低下发生的独立危险因素。结论 全甲状腺切除术中，正确识别甲状旁腺，精细化操作，完整保留甲状旁腺血供，是避免全甲状腺切除术后永久性低钙血症的最有效方法。

全甲状腺切除术 甲状旁腺功能低下 低钙血症

【 Abstract】 Objective To investigate the risk factors of postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Methods Two hundred and twenty patients undergoing total thyroidectomy in our hospital during 2011 to 2014 were included in the study.The relationship between hypoparathyroidism and related clinical index were analyzed by SPSS 16.0 statistical software. Results In this group 141 patients suffered postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy with an incidence rate of 64.1%,among whom only 1 case was permanent hypoparathyroidism and rest 140 cases were temporary hypoparathyroidism.Univariate analysis showed that postoperative hypoparathyroidism was related to lymph node dissection, Hashimoto's thyroiditis,parathyroid damage and preoperative serum vitamin D levels.Logistic multivariate analysis showed that lymph node dissection and intraoperative parathyroid damage were the independent risk factors of postoperative hypoparathyroidism. Conclusion Parathyroid protection during the operation is the most effective way to avoid permanent hypocalcemia after total thyroidectomy.

甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。2007—2011年全国甲状腺癌发病率为5.28/10万，浙江省甲状腺癌发病率为8.37/10万，高于全国平均水平，年增长率29.95%，位居恶性肿瘤发病率的第7位[1]。杭州市上城区2006—2014年甲状腺癌中标发病率为25.48/10万，2006—2014年甲状腺癌发病率变化百分比为1 545.73%，发病呈上升趋势[2]。随着甲状腺癌发病率逐年上升，接受全甲状腺切除术的患者亦逐年增多。全甲状腺切除术易造成甲状旁腺损伤，从而引起甲状旁腺功能低下。本文就全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下相关危险因素分析如下，并提出相应对策。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院肿瘤外科2011至2014年行全甲状腺切除术的患者220例，术前均未服用钙剂及维生素D制剂，无基础疾病。所有患者术前甲状旁腺素、血清钙及血清磷均在正常范围内，术后随访6个月。220例患者中，男69例，女151例；年龄21～67岁，中位年龄45岁；双侧甲状腺癌114例，单侧甲状腺癌44例，结节性甲状腺肿62例。甲状腺癌患者均行全甲状腺切除术加中央区淋巴结清扫术，结节性甲状腺肿患者仅行全甲状腺切除术。根据淋巴结清扫程度，分为未作淋巴结清扫62例，行单侧中央区淋巴结清扫44例，以及行双侧中央区淋巴结清扫114例。全甲状腺切除患者争取原位保留双侧上极甲状旁腺，术中探查下极甲状旁腺，若发现则予以原位保留。若术后出现甲状旁腺血供差，呈瘀血、苍白表现，或甲状旁腺破碎、完全游离，视为甲状旁腺损伤，则予以行甲状旁腺切开减压或异位移植。

1.2 甲状旁腺功能低下评定标准 术后检测血清甲状旁腺素作为评定甲状旁腺功能的指标，术后第1、2、3天常规检验血清甲状旁腺素及血清钙值，术后共随访6个月。甲状旁腺素＜15pg/ml视为甲状旁腺功能低下；血清钙值＜2.0mmol/L视为低钙血症，持续6个月低钙血症视为永久性低钙血症。低钙血症临床表现包括口周麻木、双手及双足麻木、手足强直或出现抽搐症状。术前血清维生素D水平＜30ng/ml视为维生素D不足，＜20ng/ml视为维生素D缺乏。

1.3 全甲状腺切除术后预防低钙血症措施 全甲状腺切除术后均予以10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉滴注，禁止使用止血药物，适当使用活血药物改善甲状旁腺血供。并于术后第1天复查血清钙及甲状旁腺素。

1.4 甲状旁腺功能低下患者预防措施 全甲状腺切除术后若出现甲状旁腺功能低下，甲状旁腺素＜15pg/ml，血清钙值＜2.0mmol/L，术后第1天起均予以补充固体钙及骨化三醇补钙治疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下的相关因素分析采用多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 术后甲状旁腺功能低下发生率比较 220例患者术后发生甲状旁腺功能低下者141例，发生率为64.1%；其中在6个月内甲状旁腺功能恢复正常140例，永久性低钙血症1例。结节性甲状腺肿患者行全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下发生率为32.3%（20/ 62），甲状腺癌患者行全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下发生率为76.6%（121/158），两者比较差异有统计学意义（χ2=38.011，P＜0.05）。单侧甲状腺癌患者术后甲状旁腺功能低下发生率为54.5%（24/44），双侧甲状腺癌患者术后甲状旁腺功能低下发生率为85.1%（97/ 114），两者比较差异有统计学意义（χ2=16.513，P＜0.05）。

2.2 术后血清钙值比较 220例患者中，结节性甲状腺肿与甲状腺癌患者术后第1天血清钙值分别为（2.04± 0.12）和（1.98±0.12）mmol/L，两者比较差异有统计学意义（t=-2.886，P＜0.05）。未作淋巴结清扫、行单侧中央区淋巴结清扫和双侧中央区淋巴结清扫的患者术后第1天血清钙值分别为（2.04±0.12）、（2.02±0.13）和（1.97± 0.12）mmol/L，3者比较差异有统计学意义（F=6.303，P＜0.05）。

2.3 影响术后甲状腺功能低下的相关因素分析 单因素分析结果显示，全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下发生与患者行淋巴结清扫术、患桥本甲状腺炎、甲状旁腺损伤以及术前维生素D水平低下有关（均P＜0.05），见表1。进一步多因素logistic回归分析显示，行淋巴结清扫术和甲状旁腺损伤是术后甲状旁腺功能低下发生的危险因素，见表2。

表1 全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下相关危险因素分析[例（%）]

2.4 术后甲状旁腺功能水平与术前维生素D水平的关系 术前维生素D缺乏的患者术后甲状旁腺素为（17.20±2.34）pg/ml，高于维生素D充足的患者（11.44± 2.85）pg/ml，两者比较差异有统计学意义（t=2.525，P＜0.05）。术前维生素D缺乏的患者术后第1天血清钙值为（2.01±0.12）mmol/L，维生素D充足的患者为（1.98± 0.12）mmol/L，两者比较差异无统计学意义（t=1.380，P＞0.05）。

表2 全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下多因素logistic回归分析

3 讨论

随着甲状腺癌发病率的逐年上升，行全甲状腺切除术的患者逐渐增多。全甲状腺切除术后易引起甲状旁腺损伤，进而引起甲状旁腺功能低下，造成患者低钙血症的发生。主要表现为口唇及手足麻木、抽搐，重者可出现晕厥、喉痉挛、心律失常等。但随着甲状腺手术专业化治疗的不断加强，术中甲状旁腺原位保留观念的不断深入，全甲状腺术后甲状旁腺功能低下的发生率逐渐下降。高明等[3]认为全甲状腺切除术作为一种相对成熟的外科术式，其相关的术后并发症正在逐渐减少，致死性的并发症亦鲜有报道。边聪等[4]报道全甲状腺切除术后低钙血症发生率为28.7%，一过性低钙血症发生率为23%～63.6%。Cayo等[5]报道全甲状腺切除术后低钙血症发生率约为27.4%，永久性甲状旁腺功能低下发生率大约为12.1%。永久性甲状旁腺功能低下患者需长期补充钙剂，对神经肌肉及肾功能造成影响，严重降低了患者的生活质量。因此，充分认识甲状旁腺功能低下造成的危害，评估引起低钙血症的相关危险因素，选择合理手术方式，对预防术后低钙血症的发生具有重要作用。

目前全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下的相关危险因素主要包括患者年龄、肿瘤性质、既往甲状腺手术史、肿瘤大小和并发桥本甲状腺炎等。周汉军[6]认为既往甲状腺手术史是造成永久性甲状旁腺功能低下的危险因素。边聪等[4]认为低钙血症的发生率与甲状旁腺保留个数有关，保留甲状旁腺4枚组术后低钙血症的发生率明显低于3枚和2枚组，差异有统计学意义。Ozogul等[7]研究了196例全甲状腺切除术患者，发现47例存在低钙血症，低钙血症发生的危险因素为女性、甲状腺癌或甲状腺功能亢进、肿瘤＞3cm、甲状旁腺损伤以及术前维生素D缺乏。本研究多因素分析结果显示行淋巴结清扫术以及术中甲状旁腺损伤是术后甲状旁腺功能低下发生的危险因素，同时在单因素分析中，患者患桥本甲状腺炎以及术前维生素D水平低下是全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下发生的相关危险因素，与上述研究结果相同。

术中甲状旁腺的误伤及血供的破坏引起术后甲状旁腺功能低下已得到共识，如何正确辨认甲状旁腺及保护好甲状旁腺已越来越被临床所重视。上甲状旁腺位置较固定，位于甲状腺叶背侧上端；下甲状旁腺位置变异较多，多位于甲状腺下1/3背侧或甲状腺下动脉入腺体处[8]。本研究发现行淋巴结清扫术后，较易发生甲状旁腺功能低下，可能与淋巴结清扫时损伤下甲状旁腺有关。同时，在处理甲状旁腺误伤或甲状旁腺血供受损时，如甲状旁腺动脉尚存，静脉回流障碍，甲状旁腺出现瘀血，颜色变黑时，采用切开减压法，可使甲状旁腺色泽转变为正常，但其功能是否影响，尚需进一步研究。如甲状旁腺完全没有血供，则予以行甲状旁腺异位移植。总之，术中熟悉甲状旁腺位置，正确识别甲状旁腺，精细化操作，完整保留甲状旁腺血供，是避免全甲状腺切除术后永久性低钙血症的最有效方法。

本研究发现甲状腺癌并发桥本甲状腺炎是甲状腺术后甲状旁腺功能低下的危险因素，可能与桥本甲状腺炎患者甲状腺弥漫性肿大，血供丰富，手术时易出血，频繁使用电刀或超声刀，导致甲状旁腺血供受影响有关。故在处理桥本甲状腺炎患者时，需精细化解剖甲状腺被膜，以保护好甲状旁腺。遇到出血时，尽量使用纱布压迫，找到甲状腺下极血管，再缝扎止血，避免使用电刀、超声刀或吸引器，以免损伤甲状旁腺血供。另外，冯勇等[9]研究指出对于桥本甲状腺炎伴甲状腺癌患者，如其肿物较小、分期早，可选择行双侧甲状腺次全切除术，其预后无明显差别，但能明显减少术后甲状旁腺功能低下及缺钙抽搐等并发症。

本研究还发现，术后甲状旁腺功能水平与术前维生素D水平有关，且术前维生素D水平低的患者术后短期内不易出现甲状旁腺功能低下，这可能与维生素D和降钙素、甲状旁腺素在体内共同调节钙、磷代谢有关。Díez等[10]研究了113例全甲状腺切除术患者的术前维生素D水平，认为术前维生素D缺乏是全甲状腺切除术后低钙血症的相关危险因素之一。维生素D在体内转化为活性结构，与甲状旁腺素、降钙素一起共同调节钙、磷平衡。当血液中钙浓度降低时，维生素D通过甲状旁腺素促进破骨细胞转变为成熟的破骨细胞，使钙溶出增加，并释放钙进入血液，使血中钙、磷水平升高；当血中钙、磷浓度较高时，维生素D通过降钙素促进钙、磷在骨骼上沉积。Pradeep等[11]研究了2009至2011年203例行全甲状腺切除术患者，将其分为维生素D充足组和维生素D缺乏组，术后发生低钙血症的平均甲状旁腺素为（12.75±8.91）pg/ml，未发生低钙血症的平均甲状旁腺素为（22.58±15.38）pg/ml。在发生低钙血症的患者中，维生素D充足患者的平均甲状旁腺素为（7.12±1.79）pg/ml，维生素D缺乏患者的平均甲状旁腺素为（16.00±9.77）pg/ml。目前其具体原因尚在进一步研究中，可能与维生素D长期缺乏负反馈引起甲状旁腺素增高引起。AlKhatib等[12]研究了213例接受全甲状腺切除术患者术前维生素D水平、术后血清钙以及术后发生低钙血症情况。结果发现术前维生素D水平＜25nmol/L的低钙血症发生率为54.0%，术前维生素D水平在25～＜50nmol/L的低钙血症发生率为10.0%，术前维生素D水平在50～＜75nmol/L的低钙血症发生率为2.9%，术前维生素D水平在75nmol/L以上的低钙血症发生率为3.1%。这可能与维生素D缺乏引起钙吸收障碍引起。

总之，全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下的直接危险因素为甲状旁腺损伤，术中做到正确识别甲状旁腺，精细化操作，着重保留甲状旁腺血供是预防术后低钙血症的最有效方法。

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（本文编辑：陈丽）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

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本刊编辑部

Risk factors of postoperative hypoparathyroidism after total thyroidectomy

CHU Yongquan，TANG Jian，CHEN Liang，et al. Department of Oncological Surgery,Jiaxing First People's Hospital,Jiaxing 314000,China

Total thyroidectomy Hypoparathyroidism Hypocalcemia

2016-01-27）

浙江省医药卫生科技计划(2016KYB286)

314000 嘉兴市第一医院肿瘤外科

陈亮，E-mail：haris555@163.com