睑板腺阻塞性干眼的中医玄府学说探讨

黎佳敏++卜文超++林丽++王晓飞

摘要：本文对中医辨证论治睑板腺阻塞性干眼作了新的理论探索。认为本病的基本病因病机是外感热邪、素体有热和劳瞻竭视等损及眼睑的玄府，致其气滞、血热壅滞、气虚及湿邪阻滞，气血津液升降出入的道路和门户闭塞，神水敷布不足而耗损，目失所养则发病。玄府闭塞是基本病机，“挤压睑内面有黏液沁出”是主症之一；肝经郁热、玄府闭塞证及气阴两虚、玄府闭塞证是基本证型，以清热解郁、开通玄府和益气养阴、开通玄府为治法，合理选用开通玄府的药物。

关键词：睑板腺阻塞性干眼；白涩症；玄府学说；中医眼科

中图分类号：R2767文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）11-0009-04

本文所论之睑板腺阻塞性干眼，是睑板腺功能障碍（MGD）中睑板腺阻塞（O-MGD）所致的非瘢痕性干眼，为泪液蒸发过强型的干眼之一。由于当代视频终端的频繁或过度使用等原因，干眼已成为最为常见的眼表疾病之一，对人们眼及健康的危害日益加重。本病尚无广泛的流行病学调查，而在我科干眼的临床诊治中的发病率为20%左右。干眼与中医“白涩症”均以“眼部干涩感”为主要症状，故二者类似，后者又有干涩昏花、神水将枯病名[1]。

中医对干眼的认识较早，但由于历史原因等的限制，对本病的辨证论治尚缺乏较为准确的认识。同时，目前有关本病的中医研究和诊疗指南仅适用于“西医诊断为干眼病泪液分泌不足型的患者。”[2]因而，对本病的针对性不强，难以准确地指导本病的辨证论治。目前，对本病的中医研究十分缺乏。通过CNKI、万方等查询，中医文献中，以本病为篇名并与玄府学说有关的0篇，以本病为篇名的仅有2篇，全文查询也仅有17篇。显然，对本病的中医研究亟待开展。

1中医玄府学说认识睑板腺阻塞性干眼的必要性和意义运用中医理论认识本病的本质和规律，是辨证论治的前提和需要。“玄府学说”是中医眼科独特的理论之一：“目中玄府是气血精津升降出入于眼部的道路门户。”[3]更微观地反映眼科疾病的病机，为眼科的辨证论治提供更准确的理论指导，对认识本病有着不可或缺的作用和重要的意义。其是继《内经》“肝开窍于目”整体理论、宋代的眼科“五轮学说”之后，为金代刘河间继承上述理论而倡导的学说，进一步深化和完善了中医眼科理论。

刘河间创造性地深化、扩展了“玄府”的内涵和外延，认为全身皆有玄府。其所著《素问玄机原病式》论道：“玄府者，玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”。这一认识逐渐对中医眼科的理论和临床产生了有利影响。

睑板腺的结构、生理和病理，与中医的玄府学说基本符合。睑板腺位于上下眼睑的睑板层中，垂直排列，开口于睑缘，分泌类脂质构成泪膜的最表层，有稳定泪膜、阻止水分蒸发的作用；若阻塞而分泌不足，可致干眼症。显然，睑板腺可属中医玄府，其自身靠脏腑、气血津液精等调节和滋养，同时也升降出入于目而使之发挥作用；其导管属玄府之“道路”，开口属“门户”，分泌的类脂质为有形之津液等以润目，为泪液，属中医之神水；若玄府闭塞则气滞不开、津液失布，则有眼部干涩之干眼症。显然，以玄府学说认识睑板腺阻塞性干眼，对辨证论治具有新的指导意义。

2中医玄府学说对睑板腺阻塞性干眼的基本证候辨析中医是整体观指导下而辨证论治的科学知识体系。中医眼科的玄府学说只是其整体之一，故有关本病的中医认识也当运用其他有关理论为指导。

21睑板腺阻塞性干眼概述干眼（dry eye）又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitis sicca），为多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎性反应[4]。干眼依据病因可分为两类：泪液生成不足型和蒸发过强型。后者主要由于睑板腺功能障碍（MGD）导致。

睑板腺功能障碍（meibomain gland dysfunct MGD）是多种睑板腺疾病的总称，通常以睑板腺终末导管的阻塞和（或）睑板腺分泌物质或量的改变为特征的慢性、弥漫性病变，发病原因多与细菌感染、局部炎症或全身自身免疫疾病相关，从而导致睑板腺分泌物数量和质量的改变[5]。MGD中的阻塞性分泌不足即阻塞性睑板腺功能障碍（O-MGD）[6]。睑板腺功能障碍（MGD）是蒸发过强型干眼最主要的病因[7]，在蒸发过强型干眼中，绝大多数患者为排除型障碍，即睑板腺阻塞性干眼[8]。

干眼临床症状通常表现为眼部干涩感、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红等[9]。而睑板腺阻塞性干眼在上述干眼症状的基础上，常可见睑缘增厚，可伴有红斑、过度角化等体征，睑缘后层出现自后向前的永久性血管扩张，睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞而凸起变形，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样。病变进展时睑板腺会有黄色黏液样分泌物[8]。

22基本病因病性辨析

221病因辨析从中医病因学看，从本病发病原因的“细菌感染”为外来病因，故当属中医外感六淫之一，属中医“外感实热之邪”。

同时，“局部炎症”与“睑板腺的慢性、非特异性炎症”均可属虚热与实热夹杂之热象，为“余热未尽”或“郁而化热”及“久病必虚”之故，临证时可据局部和全身表现之轻重主次而辨。

另外，“全身自身免疫疾病”为本病的原发病，多为慢性炎症或病程表现，为素体风湿、热、瘀等之表里寒热虚实错杂，以及脏腑、气血津液及经络俱病所致，本虚标实，病情十分复杂，在此不予辨析。

西医上述炎症的基本病理变化为局部组织变质、渗出和增生，与中医内生痰湿、血瘀或血热壅滞的病理产物相符合，又可成为新的致病原因。

同时，过度用眼而瞬目不足也是常见的原因，可致泪液蒸发过度，诱发和加重干眼，这与中医劳瞻竭视，可致气血津液亏虚、或内生虚热的认识相符合。

222病性辨析本病的病性可据其病因而分析。本病的基本病因可分外感与内伤，故病性分虚实，多属热邪。从具体病性看，实热或虚热均可使气血津液壅滞不行，而气滞、血热及痰湿内阻，致神水不足以养目而发病。而内伤多属虚，因气血津液亏虚，神水不足，同时生化推动无力，则气血津液升降出入壅滞，也可郁而化热，则神水不能敷布养目而发本病。

由此可知，本病病因及病性多为外感热邪与内伤虚热，可有气滞、血热壅滞、气虚，以及痰湿阻滞。

23基本病机及主症辨析

231基本病机辨析从中医脏腑、五轮和玄府学说来分析本病病位，其为眼病，位在脏属肝，为“肝开窍于目”之故；病在胞睑，属肉轮而内应脾胃，为《银海精微》“脾属土，曰肉轮，在眼为上下胞睑”之理；病发于更精细之睑板腺，则当属于“玄府”。即本病的基本病位在眼、胞睑（肉轮）及玄府，内应肝、脾胃。综合病因、病性及病位要素的关系可知，玄府闭塞是本病的基本病机。具体为：

（1）外感热邪、素体有热，上攻于目之胞睑，侵及肉轮之玄府，导致其气血津液升降出入壅滞，气滞血热湿聚而玄府之道路和门户闭塞，神水敷布不足而耗损，目失所养则发本病。（2）劳瞻竭视等，致气血津液亏虚，或生虚热，损及肉轮之玄府，导致其无力开通或壅滞，津液停聚而内生湿邪或湿热，湿邪阻滞玄府之道路和门户，神水敷布不足而耗损，目失所养则发本病。

232主症及体征辨析本病特征性的体征及症状的中医认识为：（1）“挤压睑内面有黏液沁出”的病因病机：本病的干眼症状与睑板腺阻塞直接相关。其临床表现可见睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样、甚至黄色黏液样分泌物的体征。对此，中医眼科学可将其概括为“挤压睑内面有黏液沁出”。其中，“黏液沁出”为异常表现，属中医有形之“湿邪”，为“湿性重浊”之故。上述各种病因导致玄府之津液停滞不行而成湿邪，并闭塞玄府之道路和门户，则神水不足以养目，故见“挤压睑内面有黏液沁出”之表现，并致眼干涩之症。此为本病的基本病因之一。（2）“眼干涩或干燥感”的病因病机：此为本病主症，上述各种病因导致玄府气血津液升降出入壅滞，有形湿邪闭塞玄府之道路和门户，则神水敷布不足而耗损，目失所养，故有干涩或干燥之见症。

24基本证型辨析

241基本证型根据以上分析，并结合2013年《中医临床诊疗指南及临床路径》对分泌不足型干眼的认识，笔者认为本病的基本证型、治法及用方与其中的肝经郁热证、气阴两虚证比较相似，故可参照诊治。具体证候和分析为：（1）肝经郁热，玄府闭塞证：目珠干燥，灼热刺痛，挤压睑内面有黏液沁出，可伴口苦咽干、烦躁易怒、大便干或小便黄，舌红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。此证为外感热邪或素体有热，上攻胞睑，侵及肉轮之玄府，导致其道路和门户闭塞，神水敷布不足而耗损，目失所养则见目珠干燥，灼热刺痛，挤压睑内面有黏液沁出；其伴随症状及脉舌均属肝经郁热之象。（2）气阴两虚，玄府闭塞证：目珠干燥无光泽，涩磨畏光，挤压睑内面有黏液或黄色黏液沁出，可伴眼疲劳，视力模糊，甚至眼睑痉挛，口干少津，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉细。此证为劳瞻竭视等，致气血津液亏虚，或生虚热，肉轮之玄府无力开通或壅滞，内生湿邪或湿热，闭塞玄府之道路和门户，神水敷布不足而耗损，目失所养则见目珠干燥无光泽，涩磨畏光，挤压睑内面有黏液或黄色黏液沁出；其伴随症状及脉舌均属气阴两虚之象。

3治法及用药辨析

31治法辨析据上可知，玄府闭塞均为其基本病机，故开通玄府当为其基本治法之一。即上述证型的治法分别为：清肝解郁，开通玄府；益气养阴，开通玄府。可分别以丹栀逍遥散、生脉饮合六味地黄丸，并选加开通玄府的药物治之。

显然，清肝解郁、益气养阴与开通玄府同治，既使气血精津充盈，又使之升降出入正常，则神水能足，敷布能畅，病方可愈。

32用药辨析刘完素提出当“以辛散结”，令“郁结开通，气液宣行”。因辛味能散、能行，可使玄府开通，启闭达塞，使气液宣行。

王明杰总结了历代眼科用以开通玄府的药物，将其分为两大类[10]：“①直接开通玄府的药物：大多具有辛香走窜发散之性。包括芳香开窍药，如麝香、冰片、石菖蒲等；发散升达药，如麻黄、细辛、升麻等；虫类通络药，僵蚕、地龙、全蝎等。②间接开通玄府的药物：主要通过宣通气血津液的运行而间接起到开通玄府的作用。包括疏肝理气药，如柴胡、香附、青皮等；活血化瘀药，如当归、赤芍、红花等；清热泻火药，如菊花、栀子、龙胆草等；利水渗湿药，如茯苓、泽泻、薏苡仁等；化痰除湿药，如半夏、贝母、海藻等。”

同时，根据上述认识可知，“肝经郁热、玄府闭塞证”的开通玄府药物，可选用入肝、脾胃经，即有清肝解郁、凉血活血通络以及开窍作用的药物；在“气阴两虚，玄府闭塞证”中，除了使用益气养阴药物外，也应选用入肝、脾胃经的药物。这些药物可从上述药物中选用，也可在临床中合理探寻和求证。云南省名老中医苏藩主任医师在治疗干眼中，还选用夏枯草、砂仁等作为开通玄府的药。

本病的选药及组方时，应重视“挤压睑内面有黏液沁出”主症的治疗。可将化痰祛湿等药物，与升肝脾之气、降胃气、温经通络的药物合理组方，以期湿邪得除，玄府开通而获得更好的临床疗效。

4小结

通过上述探讨认为，本病的基本病因病机主要是外感热邪、素体有热以及劳瞻竭视等损及眼睑的玄府，致其气滞、血热壅滞、气虚及湿邪阻滞，气血津液升降出入的道路和门户闭塞，神水敷布不足而耗损，目失所养则发病。病位在目、眼睑及其玄府，内应肝、脾胃；病性可有气滞、气虚，血热壅滞，以及痰湿阻滞。玄府闭塞是其基本病机，“挤压睑内面有黏液沁出”是主症之一；常见肝经郁热、玄府闭塞证以及气阴两虚、玄府闭塞证两个证型，当以清热解郁、开通玄府和益气养阴、开通玄府为治法，合理选用开通玄府的药物。

以中医眼科的玄府学说认识睑板腺阻塞性干眼，对提高其辨证论治水平有着新的指导意义，为广泛、准确地选药及创新有效方剂，提供新的理论指导而进一步提高临床疗效。

参考文献：

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[3]彭清华中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：41

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[9]刘春民，张健，亢泽峰，等中医角膜病学[M].北京：人民军医出版社，2004：167-170

[10]王明杰眼科开通玄府明目八法[J].泸州医学院学报，1985，4：269-271

（收稿日期：2016-09-01）