探讨腹腔镜肝切除治疗肝脏恶性肿瘤的临床研究

张隽开

【摘要】 目的 探讨腹腔镜肝切除（LH）治疗肝脏恶性肿瘤的临床疗效。方法 78例肝脏恶性肿瘤患者， 行腹腔镜肝切除术， 统计手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等。结果 78例患者均顺利完成手术， 无中转开腹手术者。手术时间50～305 min， 平均手术时间（245.8±105.4）min；术中出血量50～1300 ml， 平均出血量（210.6±134.3）ml。术后1～2 d， 所有患者均可自行下地活动， 并拔出胃肠减压管， 腹腔引流管于术后2～4 d拔除。患者多在术后1～2周肝功能恢复或接近正常水平， 所有病例均未出现肝功能衰竭。术后5例出现并发症， 其中2例出现胆漏， 经1～2周充分引流后愈合， 3例患者出现轻度腹水， 经保肝利尿对症治疗后消失。术后住院时间为5～20 d， 平均住院时间（7.5±1.5）d。术后随访12～48个月， 无失访病例， 8例肿瘤复发， 其中4例因肿瘤复发转移死亡。结论 腹腔镜肝切除治疗肝脏恶性肿瘤安全有效， 值得临床推广。

【关键词】 肝脏恶性肿瘤；腹腔镜；肝切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.047

近年来， 随着新的腹腔镜专用器械和设备的不断更新和发展， 腹腔镜肝切除日益引起肝胆外科医师的重视， 其具有创伤小， 患者术后恢复快、对机体内环境干扰小等优势， 目前其多用于肝脏良性肿瘤的局部切除， 而对于用于肝脏恶性肿瘤的治疗还存在一定争议。但本院对2012年1月～2015年1月收治的78例肝脏恶性肿瘤患者行腹腔镜肝切除， 取得满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2015年1月收治的78例肝脏恶性肿瘤患者， 术前均经超声、CT、核磁共振成像/核磁共振胰胆管造影（MRI/MRCP）等影像学检查以及外周血肿瘤标志物水平、乙肝病毒标志物检查、肝功能试验等明确诊断。其中男50例， 女28例；年龄32～74岁， 平均年龄（52.5±12.2）岁。术前肝功能Child-Pugh分级， 66例A级， 12例B级。病灶最大径0.8～9.0 cm， 40例单发病灶， 12例2个病灶， 10例3个病灶， 5例4个病灶， 5例5个病灶， 3例6个病灶， 2例7个病灶， 1例8个病灶。

1. 2 手术方法 所有患者均行气管插管全身麻醉， 患者取头高足低位， 根据不同患者的病变位置取左侧或右侧倾斜30°卧位。CO2气腹压力设定为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于脐部穿刺置入Trocar， 放置腹腔镜探查。根据待切除的肝脏病灶所处位置确定操作孔位置， 根据病变部位决定采用四孔法或五孔法进行操作。如患者病变位于右半肝， 主操作孔位于剑突下， 辅助操作孔位于锁骨中线右肋缘下2～3 cm；如患者病变位于左半肝， 主操作孔位于左锁骨中线肋缘下2～3 cm， 辅助操作孔位于右腹直肌外侧缘， 根据需要适当增加1～2个操作孔以用于术后引流。遵循“由远及近”的原则， 先全面探查腹腔， 再探查肝脏及邻近器官， 可结合腹腔镜镜超声对肿瘤病灶进行进一步探查， 全面掌握肿瘤大小、所处位置及局部血供， 综合权衡确定具体手术方式及手术切除范围。根据手术方案的需要用超声刀游离肝脏的周围韧带， 使病灶充分显露。行解剖性肝切除应先解剖出相应肝蒂， 再加以阻断。非解剖性切除时可借助腹腔镜超声， 尽量先将肿瘤主供血管解剖出来， 然后用钛夹夹闭后切断， 预切线由此确定， 解剖第一肝门。行左肝解剖性切除应尽量先解剖第二肝门， 用钛夹预将相应的肝静脉阻断， 解剖第二肝门。应用超声刀、电刀等逐步将肝脏切断， 这一过程中为使术野充分暴露， 可借助吸引器协助吸引。较粗的血管或胆管宜用连发钛夹夹闭后切断。肝静脉主干和肝蒂的处理应使用内镜直线切割闭合器离断。肝断面点状出血和渗血可以电凝钩或双击电凝仔细止血， 处理完毕后以止血纱布覆盖创面。切除病灶装入标本袋内， 根据病灶大小适当扩大穿刺孔完整取出， 并立即检查肿瘤是否完整切除。冲洗腹腔， 常规留置腹腔引流管。

1. 3 随访 所有患者均于术后1个月开始随访， 患者定期返院复查， 内容包括肝功能、CT、彩色多普勒超声、血清肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA19-9）， 若怀疑肿瘤复发、转移时应行全面检查。

2 结果

78例患者均顺利完成手术， 无中转开腹手术者。42例患者为非解剖性切除， 36例患者为解剖性切除。手术时间50～305 min， 平均手术时间（245.8±105.4）min；术中出血量50～1300 ml， 平均出血量（210.6±134.3）ml。术后病理证实原发性肝癌48例， 肝脏转移癌14 例， 肝内胆管细胞癌8例， 肝门部胆管癌4例， 肝内胆管结石癌和肝囊腺癌各2例。术后1～2 d， 所有患者均可自行下地活动， 并拔出胃肠减压管， 腹腔引流管于术后2～4 d拔除。患者多在术后1～2周肝功能恢复或接近正常水平， 所有病例均未出现肝功能衰竭。术后5例出现并发症， 其中2例出现胆漏， 经1～2周充分引流后愈合， 3例患者出现轻度腹水， 经保肝利尿对症治疗后消失。术后住院时间为5～20 d， 平均住院时间（7.5±1.5）d。术后随访12～48个月， 无失访病例， 8例肿瘤复发， 其中4例因肿瘤复发转移死亡。

3 讨论

肝脏肿瘤是临床常见的肿瘤， 良性肿瘤较为少见， 恶性肿瘤中转移性肿瘤较为常见， 严重威胁患者的生命安全。对于肝脏肿瘤的治疗， 临床常采用手术切除方式治疗。近年来， 随着新的腹腔镜专用器械和设备的不断更新和发展， 腹腔镜肝切除逐渐被应用于临床。目前临床多采用腹腔镜肝切除术进行肝脏良性肿瘤的局部切除， 关于腹腔镜肝切除用于肝脏恶性肿瘤的治疗仍存在一定的争议和分歧[1]。LH开展早期， 病例选择较为慎重， 有严格的手术适应证和禁忌证， 在选择病例时也基本按照相关标准， 但腹腔镜肝切除的适应证并非完全绝对， 应综合考虑病灶大小、部位、性质、病灶与第一、二肝门的距离等因素以及术者的手术经验、技术、熟练程度[2， 3]。腹腔镜肝切除根据手术切除方式的不同可分为腹腔镜非解剖性肝切除和解剖性肝切除， 从技术层面而言， 对于左肝肿瘤实施解剖性肝切除操作难度相对较小， 而腹腔镜下准确定位和切除右半肝某一叶或段操作技术较有难度[4， 5]。腹腔镜肝切除术涉及多个技术环节， 而肝实质离断过程中有效控制出血是其中的一个难点， 为有效控制出血， 应提高肝实质深部管道结构的解剖、识别和处理技术， 选择合理的肝血流阻断方法[6]。作者经验如下：肝切除前充分游离肝周韧带；有选择的运用超声刀、电刀、双极电凝、连发钛夹等腹腔镜肝脏离断器械；保持暴露断面有足够的张力， 借助吸引器吸引使术野充分暴露， 肝内脉管结构解剖清楚后再行夹闭、切断。本组研究结果显示， 78例患者均顺利完成手术， 平均手术时间（245.8±105.4）min；术中平均出血量（210.6±134.3）ml；术后5例出现并发症， 术后平均住院时间（7.5±1.5）d。提示腹腔镜肝切除术具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少、住院时间短。

综上所述， 腹腔镜肝切除术创伤小， 恢复快， 可值得临床推广， 但其长期疗效和安全性还需进一步验证。

参考文献

[1] 吴飞翔， 黄盛鑫， 马良， 等.腹腔镜和开腹肝切除治疗肝癌的疗效分析.中华消化外科杂志， 2012， 1l（6）：522-525.

[2] 张翔. 258例腹腔镜肝肿瘤切除术的临床疗效.中华消化外科杂志， 2014， 13（3）：200.

[3] 魏鑫.完全腹腔镜下肝切除17例临床分析.现代中西医结合杂志， 2014， 23（7）：760.

[4] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.腹腔镜肝切除术专家共识与手术操作指南（2013版）.中华消化外科杂志， 2013， 12（3）：161-165.

[5] 戴虹， 陈学敏， 孙冬林， 等.完全腹腔镜下肝切除60例手术经验.中国现代普通外科进展， 2013， 16（7）：572-573.

[6] 原春辉.腔镜肝切除术治疗肝恶性肿瘤74例.中华普通外科杂志， 2013， 28（10）：752.

[收稿日期：2016-03-21]