医院新型农村合作医疗管理工作实践探讨

李中凯， 牛新霞， 潘雯， 廖原， 牛伟亚



·卫生政策与管理·

医院新型农村合作医疗管理工作实践探讨

李中凯1， 牛新霞2， 潘雯3， 廖原3， 牛伟亚1

新型农村合作医疗制度是国家医药卫生体制改革的重要组成部分，加强医院新型农村合作医疗管理，能对有效缓解农牧民“看病难、看病贵、看病远”、提高农牧民健康水平起到积极的推动作用。严格落实各项新农合的惠民政策，通过对临床路径管理和抗菌药物的专项治理工作，能合理控制参合患者住院次均费用，有重点地推出医疗单病种限价服务，落实双向转诊制度，简化就医和结算流程，推广“一卡通”即时结报服务，利用“网络医院”的信息平台，为参合患者提供优质、高效、价廉的医疗服务。

医院； 新型农村合作医疗； 管理

新型农村合作医疗作为农村社会保障的重要组成部分，对满足农民卫生保健、看病就医需求、促进农村经济发展、保证社会稳定都具有重要意义[1]。在新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作的运行过程中，定点医疗机构起到了举足轻重的作用。三级甲等医院作为新农合的定点医疗机构，在规范医务人员诊疗行为、完善医疗服务模式等方面值得探讨[2]。新疆维吾尔自治区人民医院为一所由政府举办的自治区级三级甲等大型公立医院，有着80年的医院文化底蕴，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性“三级甲等医院”。医院新农合工作的目标正在迈向政府放心、群众满意、社会认可、同行效仿的医疗机构模范。近年来，医院始终贯彻执行国家和自治区各项新农合政策，努力为每一位参合的农牧民提供便捷、优质、高效的医疗服务。

1 具体措施

1.1 健全新农合管理制度

医院制定了《新农合管理实施办法》《新农合医疗质量目标考核管理体系(暂行)》《关于加强对新农合患者使用限定性用药管理规定》《新农合患者次均住院费用控制的实施办法》《关于控制对新农合患者使用目录外药品的管理规定》和《关于建立特殊检查、治疗项目内部审核制度的通知》等一系列新农合管理制度，按照医院千分质量管理体系考核要求，明确医疗保险办公室(以下简称医保办)及各科室医保协管员的监管范围。对超出目录外用药、违反新农合政策的临床科室和责任医生，按照《新农合医疗质量目标考核管理体系》给予相应的处罚，此举有效控制了农牧区患者住院费用的不合理增长。

1.2 加强临床路径管理，持续规范诊疗行为

2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作[3]。该院在2010年初就将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化的一个重要抓手，为控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担[4]。截至2014年12月，该院已经有233个病种纳入临床路径管理，临床路径的全面推广有效降低了农牧民患者的住院医疗费用。该院2012年、2013年、2014年新农合患者的年次均住院费用呈逐步下降的趋势，为进一步控制新农合患者的次均住院费用，保障该院新农合患者次均住院费用指标的有效控制，医院年初给各临床科室核定了次均住院费用，并据此制定了各临床科室次均住院费用控制的实施办法。见表1。

表1 2012—2014年新农合患者次均住院费用一览表

注：数据来源于新疆维吾尔自治区人民医院HIS系统

1.3 开展抗菌药物专项治理，引导医保医师合理用药

医院对抗菌药物的使用进行专项管理，规范临床合理用药，不断促进医院药事管理科学化、标准化。医院药学部对各临床科室使用抗菌药物的关键环节和突出问题进行监管，各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度都明显下降，药占比也大幅度下降。针对新农合患者，医院医疗保险管理办公室通过新农合政策培训和管理导向，要求医保医师尽可能使用疗效相差不大、价格相对较低的基本药物，不得给住院患者在医嘱中开具与诊断和治疗无关的药品，过程监管医保医师尽可能做到合理用药，从而最大限度地减少新农合基金的不合理支出，切实减轻农牧民因看病就医所带来的经济负担。

1.4 长期做好远程会诊服务，创新患者看病就医模式

为深入贯彻落实国家和自治区关于深化医疗卫生体制改革有关政策，有效解决基层群众“看病难、看病贵、看病远”的问题，让南北疆农牧民“足不出户”就能享受到大医院专家的诊疗服务。在2010年7月，医院在原来的远程会诊服务中心这个科室的基础上，成立了全疆首家网络医院，遴选了一大批高级职称组成的专家团队，建立了远程会诊专家库，范围涉及内、外、妇、儿、重症、病理等多个学科。目前医院已与全疆所有地州(市)的上百家医院签订了远程会诊协议，会诊有效率达80%，从2011—2014年的高级职称远程会诊医疗工作量来看，远程会诊的诊疗次数持续上升，此举有效缓解了农牧民“看病难、看病贵、看病远”的现状。见表2。

表2 2011—2014年远程会诊次数一览表 次

注：数据来源于新疆维吾尔自治区人民医院HIS系统

1.5 做好即时结报服务工作，不断完善医疗服务模式

医院积极推进信息化建设，把实行即时结报服务作为加强新农合管理工作的亮点。早在2008年1月份开始，该院在全疆定点医院中率先开展先行垫付、即时结报服务模式，当年就与和田地区签订了先行垫付合作协议，和田地区的农牧民患者在住院期间收取的住院费用保证金比例和自治区本级城镇职工医保患者一样，在出院结算时只缴自费部分的医疗费用，统筹医疗费用由医院和当地的合管中心按照先行垫付合作协议进行新农合基金支付结算。该院在和田地区的成功经验一年后不断推广到全疆其他县市，自治区其他兄弟医院也在效仿此项“人民医院服务模式”，近几年在全疆范围内早已成功推广新农合“一卡通”，让新疆参合患者可享受即出即结的便捷服务，有效缓解农牧民患者因经济困难所造成的“看病难”这一现状，这为全国新农合异地结算起到了引领和带动作用。

1.6 开展系列惠民公益活动，减免参合患者住院费用

该院近年来，积极响应国家万名医师支援农村工程，组织医务人员到基层县级医院常态化开展对口帮扶工作，积极提高农村医疗服务水平，方便农牧民患者就近得到较好医疗服务，减轻农牧民经济负担，长期实施好此项工程。同时医院还积极参与自治区党委宣传部每年组织的科技、文化、卫生“三下乡”服务工作，为广大农牧民举办医学科普知识、健康知识讲座和常见病、多发病的预防保健咨询和免费义诊服务，深入到新疆各地州偏远乡镇为农牧民患者送去优质的医疗服务。通过医务人员下乡等系列惠民公益活动，不断扶持乡村卫生组织，培训农村卫生技术人员，参与和推动当地合作医疗事业发展。

该院从2007年开始就为贫困地区的农牧区患者实行住院费用减免措施，这项举措得到了社会各界的赞誉和好评。多年来共收治农牧区贫困患者17 043人，减免医疗费用1 824.82万元，患者对医院的满意率达到98.95%。

2 存在的问题

2.1 规章制度执行不够到位，次均住院费用持续增长

近几年，新农合基金管理经办机构加大了对各定点医疗机构新农合政策执行的监管和次均住院费用的控制力度，各家定点医疗机构也纷纷拿出了各项监管措施，防止新农合次均住院费用的不合理增长。各临床科室医保医师缺乏对各社保经办机构监管动向的深刻剖析，只将自己的工作方向定格在看病救人，却忽略了高昂医疗费用给患者带来的经济负担。因此，必须将新农合患者次均住院费用控制在合理的范围之内。

2.2 单病种结算有待于推广，基金支付方式需要探索

目前，大部分新农合患者还没有享受到医疗机构单病种结算所带来的经济实惠。通过单病种结算将合理控制新农合患者的住院费用，保证新农合基金的安全运行。医院需要进一步参照社保局对医保患者就单病种结算的实施意见，对一些诊疗规范、治疗费用固定的病种，单独核算平均费用限额标准，向新农合患者提供详细的诊疗项目清单，明确新农合基金报销比例和参合患者个人的自付比例，合理控制医疗费用，从而减轻农牧民经济负担。

2.3 优质医疗服务有待于改进，新农合政策宣传需要普及

由于医院入院及出院患者较多，每位医生接管的患者数量不在少数，日常工作涉及到患者的检查治疗、患者的健康咨询、住院患者病历书写等，因此不能确保顾及到每一位农牧民患者，更是无法做到及时回访每位出院农牧民患者的健康水平，为了缓解农牧民患者“看病难、看病贵、看病远”的现况，医院通过“网络医院”的优势资源，完善预约挂号、远程会诊、健康咨询和回访服务制度。努力缓解基层农牧民“看病难、看病贵、看病远”的难题，真正体现“人民医院爱人民”和“以患者为中心”的办院理念。另外，多数农牧民患者缺乏对新农合政策的了解，在当地办理转诊转院手续和报销流程中存在理解误区，不仅耽误了办理时间，还无端跑了很多冤枉路，导致外出就医却因医疗费用的补偿报销事宜成了新农合患者额外的负担。

2.4 分级诊疗和双向转诊制度的推进目前仍然停留在口号中

近年来，国家一直倡导分级诊疗和双向转诊制度的推进，但是患者只对大医院抱有“信任感”的态度，始终无法将此项制度落实到实处。由于城乡医疗资源分布的严重不均衡，造成了三级大型医院医院出现了排队挂号、交费和取药时间长，入院等床时间长，检查和手术排队时间长。可是农牧民患者对基层医院提供的诊疗服务不满意，呈现出了基层医院的转诊转院率普遍较高，到自治区各大医院看病就医的农牧民患者较多的局面。不仅给各大医疗机构带来了压力，也给农合基金的过快支出和正常运转带来了压力，因此需要积极推进分级诊疗制度，合理引导患者理性就医。

3 对策建议

3.1 持续改进医疗质量和服务，严格控制参合患者医疗费用

各新农合定点医院一方面应加强抗菌药物的专项治理工作；另一方面大力推进临床路径管理和单病种结算，不断考验医疗机构和医务人员的专业水平，科学核定各临床科室次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，对合理检查、治疗和用药的情况提出更高要求[5]，从而有效控制参合患者医疗费用的不合理增长。这些管控措施的改变都有一个重要的前提：就是提高医疗质量，持续改进医疗服务，让农牧民患者得到满意的治疗效果和就医体验。

3.2 加强新农合政策宣传与普及，提高农牧民对政策的知晓率

深入开展宣传教育工作，培养农牧民的现代文明健康互助意识，提高农牧民对疾病预防和健康保健概念的认识[6]。各级新农合定点医院和各合管中心需要采取各类宣传媒体或不同的宣传方式，将党和政府有关新农合这项惠民政策、民生工程传递到广大农牧区的各个角落，使广大农牧民对国家新农合政策全面了解，使他们真正感受到新农合政策为解决“看病难、看病贵、看病远”带来的优越性。

3.3 医院与各合管中心精诚合作，推进新农合医疗保险支付方式

新农合定点医院与各县(市)合管中心在实际工作中需要精诚合作[7]。新农合定点医疗机构与各合管中心共同目标是为新农合患者服务，新农合管理机构的管理能力将影响新农合的运行效果。因此，两家机构应建立互谅、互信的战略伙伴关系，真诚合作，相互沟通，为农牧民提供优质的医疗技术和社会保障服务。

3.4 加强与医联体医院的紧密合作，落实分级诊疗和双向转诊制度

新农合制度是国家医药卫生体制改革的重要组成部分，城市与县乡(镇)各级协作医院的密切配合是这项制度不断深化的保证，直接关系到农牧民的切身利益[8]。大力推进分级诊疗制度，落实双向转诊制度，通过分级诊疗驱动双向转诊模式向前发展。医改领导小组需要尽快制定分级诊疗的标准和考核体系，通过政策调控和新农合报销比例这一经济杠杆引导农牧民合理就医、理性就医。比如将门诊慢性病开药和普通小病通过分级诊疗制度，引导农牧民患者到乡镇卫生院及村卫生室就诊，将多发病、常见病放在地县级医院诊疗，将省级大医院手术后需要后续治疗的农牧民患者转回到所属的县医院继续进行康复治疗，这样既可减轻大医院的压力及农牧民的就医负担，又能够提高基层协作医院的疾病救治能力[9]，也可有效降低新农合基金的风险。

3.5 加强对新农合制度落实的督导，强化对新农合基金使用的监管

“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式[10]。各新农合定点医院建立对每位新农合患者“住院身份识别制度”，医院医疗保险管理部门将事后被动监管调整为事前事中监管，坚决断绝借卡住院、冒名住院的违规行为。建立医保医师使用《新农合目录》外药品、开具各类大型检查、化验和治疗的信息化审批流程和制度，避免新农合基金的过度医疗，确保新农合基金的安全、平稳运行，真正将有限的新农合基金使用到刀刃上。

[1] 贺湘焱，赵桂芬.新疆开展新型农村合作医疗工作的实践与思考[J].中医药管理杂志，2010，18(11)：985-987.

[2] 卢继青，徐艳萍，梅志成.三甲医院作为“新农合”定点医院的探讨——以某省人民医院为例[J].中国商界，2010(5)：348-349.

[3] 李洪涛.我国临床路径推行中遇到的问题及展望[J].中国医院，2013，7(17)：38-39.

[4] 李伟杨，孙铁，于晶，等.临床路径实施的影响因素及推进措施探析[J].中国医院管理，2011，31(7)：31-32.

[5] 李中凯，吴婧，郝靖.三级甲等医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医药导报，2013，10(2)：161-163.

[6] 李中凯，蔡小艳.新疆基层农牧民看病难、看病贵探讨[J].中国医院，2013.9(17)：24-26.

[7] 王朝，严飞，王伟，等.山东宁夏县休息农牧区医疗管理机构的资源配置和能力分析[J].中国卫生资源，2009，12(1)：26-27.

[8] 刘英玲，阎锋.新型农村合作医疗供方管理模式探究[J].中国卫生经济，2009，28(7)：34-35.

[9] 汤敏，尹爱田，赵国志，等.控制医药费用不合理增长促进“新农合”可持续发展[J].卫生软科学，2008，22(1)：5-7.

[10] 阮鹤瑞，刘晓明，沈丽华，等.边疆专科医院病案管理现状及改进措施[J].中国病案，2014，15(4)：10-11.

·医学教育研究·

Practical Discussion of Hospital Management on the New Rural Cooperative Medical Care

LI Zhongkai，NIU Xinxia，NIU Weiya，et al.

XinjiangUigerMunicipalPeople’sHospital，Urumqi，830001，China

New type of rural cooperative medical care system is an important part of national medical health system reform.Strengthening the management of hospital on the new rural cooperative medical care would improve the health level of farmers and herdsmen，and effectively relieve the situation which was “difficulty and high cost of the doctor，the doctor away”.Hospital management on the new rural cooperative medical care could strictly implement the new rural cooperative medical policy，and administrate the clinical pathway management and special projects of antimicrobial drugs work，reasonable control the cost of hospitalization time of patients.Launching a service of medical price of single diseases，carrying out the two-way referral system，simplifying the settlement process，promoting “all-in-one-card”，using of “web-based hospital” information platform would provide patients with ginseng to high quality，high efficiency，low price of medical services.

Hospital； New rural cooperative medical scheme； Management

新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会青年科技人才科研项目(2015Y30)

1新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐，8300012新疆维吾尔自治区职业病医院，新疆乌鲁木齐，8300913新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆乌鲁木齐，830054

牛伟亚

R197.1

B

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.004

2016-02-18)(本文编辑 周铌)