标准化患者和医学模拟人在心血管外科教学中的应用

刘 洋，金振晓，杨 剑，陈文生，赵璧君，易 蔚，梁宏亮，俞世强

·调查研究·

标准化患者和医学模拟人在心血管外科教学中的应用

刘 洋，金振晓，杨 剑，陈文生，赵璧君，易 蔚，梁宏亮，俞世强

目的 针对当前临床实践教学中存在的教学病例少、床边教学患者不配合、教学实践性差、学员积极性不高等突出问题，在心血管外科教学中，试行了标准化患者和医学模拟人（MS）联合应用教学模式。方法 将本院2013年级临床医学专业五年制本科见习医学员分为实验组和对照组，采用成绩考核和学生调查问卷的形式对教学效果进行评价。结果 实验组学生在病例书写水平，临床思维能力方面明显优于对照组；实践表明，标准化患者和MS联合应用教学模式明显提高了临床实践教学质量及学生的实践能力，同时也显示了传统的课堂及带教教学模式在发展临床思维、培养学生独立思考能力等方面存在着一定程度上的不足。结论 标准化患者和MS联合应用教学模式是一项非常有潜力的临床实践教学方法，值得进一步完善和推广。

标准化患者；MS；临床教学；心血管外科

标准化患者（standardized patients，SP）是指从事非医疗工作的正常人或真实的患者，经过培训后，能表现患者的实际临床问题，能发挥扮演患者、充当评估者和教师三种功能［1］。SP虽能通过表演、化妆等手段在一定程度上表现患者体征，但对于典型症状体征的模拟很难达到真实表现，特别是在心血管疾病的查体，如心脏听诊的心律、杂音等，都是标准化患者无法真实模拟的。医学模拟人（medical sim⁃ulator，MS），是应用现代化数字模拟手段，将各种正常或病理体征表现在人体模型上，包括心脏听诊心律杂音，叩诊心界，心尖搏动等体征均能充分体现，是传统临床教学方式的有力补充［2－3］。

当前临床教学中存在教学病例少、床边教学患者不配合、教学实践性差、学员积极性不高等突出问题。特别是在心血管外科临床实践教学中，患者病情复杂，病种繁多，学习正确的采集患者病史、体征对明确诊断和选择进一步治疗手段非常重要。SP和MS联合应用教学模式，通过SP表现患者症状配合问诊，而心脏阳性体征均可通过MS直接表现，二者联合应用的教学模式能够更全面多样的表现临床典型病例，且具有可重复性，是对心血管外科临床实践教学模式的全新尝试，有望解决现行教学模式存在的一系列问题。

1 研究对象和方法

1．1 SP的培养 从我校一年级硕士生中招募志愿者，招募标准：身体健康，热心于医学教育事业，工作认真负责，有一定奉献精神；有良好的语言表达能力；有一定的表演能力；体检身体健康，无传染性疾病。经过筛选，符合条件者共10人。均被培训为常见冠心病、动脉瘤、瓣膜病的SP。对SP的培训分为三个阶段：第一阶段：理论学习，掌握常见冠心病、动脉瘤、瓣膜病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查及治疗原则等；第二阶段：描述病史，病史的内容是由本科高年资医师统一制定，所描述的病史是临床最常见、最典型的临床表现。第三阶段：模拟演练，将标准化的症状、体征与常见患者的表述方式，配合情况进行融合，形成逼真的SP演练。

1．2 MS的应用 采用KAR－SMP5200型心脏模块模拟人系统（北京，胜健），根据SP表现的不同病种及病程，模拟对应的阳性体征，包括视触叩听诊查内容的体现。

1．3 研究对象及方法 实验教学组：本校2013级五年制临床医学专业本科学员。男生20人，女生5人，共25人。常规组：本校2013级五年制临床医学专业本科学员。男生19人，女生6人，共25人。实验组学员在心血管外科常见病临床教学中采用SP和MS联合应用教学模式。对照组学员采用传统的以课堂讲授和临床带教为主的教学方法。两组学员心血管外科常见病临床教学均为10学时。SP和MS教学的具体方法为：先以3学时讲授心血管外科常见病的基础知识，学员课下自习、准备，一周后进行4学时的SP和MS教学，由学员对SP进行病史采集和MS查体，由SP及带教教员点评示教并带领学员分析病例，3学时观看教学录像及临床示教。传统教学法则是按照教学大纲的要求先进行3学时的课堂讲授，4学时床边实习，最后3学时观看教学录像及临床示教。两组学员的课堂讲授部分及临床示教均为同一带教教员授课。

1．4 测试项目 ①问卷调查：两组学员在课程结束后均进行心血管外科常见病临床教学学习情况的问卷调查。调查问卷共包括12道题目，分别涉及了学员对本单元的学习兴趣、课堂气氛、教员满意度、对知识的掌握程度等方面。两组学员的调查结果进行比较。②试卷分析：两组学员均进行试卷考试，考试内容相同，包括传统理论试题和病例分析试题。传统试题考察知识点10个，病例分析试题考察知识点8个。对两组学员回答每类试题时错误知识点数进行比较。

1．5 统计方法 对于问卷调查结果，采用两样本间计数资料的检验。对于试卷知识点的错误数目，采用两样本间计量资料的t检验。应用SPSS 17．0软件包进行统计分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 根据调查问卷结果，与传统教学方法比较，学员认为SP结合MS教学模式课堂气氛更为活跃，学习积极性也更高。教学效果方面，学员认为对相关知识的掌握更为牢固。试卷分析表明，在传统试题部分，两组间的知识点错误数并无差异。而在病例分析试题方面，SP结合MS组学员知识点错误数目明显少于对照组，两组比较统计学差异显著。由于病例分析试题在一定程度上可以反映出临床实践教学效果及学员解决临床实际问题的能力，因此研究结果表明，SP结合MS教学模式可以显著提高临床实践教学效果及学员的临床基本技能。

表2 试卷分析结果（n＝25，%）

表1 调查问卷结果（n＝25，%）

3 讨 论

临床实践教学是医学生培养过程极为重要的环节。而完善的临床实践教学设施，充足的临床教学资源是保障临床教学质量的必要条件。在目前的社会条件下，传统的临床实践教学模式受到诸多因素的制约，突出表现为临床教学过程中，患者不配合，典型病历有限，特殊病种患者量较少等问题，严重制约了临床实践教学活动的顺利开展，影响了临床实践教学的质量［4－5］。特别是在心血管外科等专科临床实践教学中，其专业性强，病种特殊，病情复杂等特点更加突出，传统教学模式的效果亟待改进。

SP应用于临床教学将有助于克服以往临床实践教学中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了教学的有效性。同时，SP教学方法更接近于临床实际，有助于培养学员临床诊疗水平和医德医风等全面的医疗素养。另外，每位学员都可以面对同样的患者和问题，提高了临床教学和考核评估结果的可靠性。更重要的是SP可以作为评价者对受试学员做出更加合理的评估，并给出明确的、更有针对性的学习实践指导，这是以往教学手段很难做到的。同时，SP教学手段的应用可以有效规避临床实践教学阶段涉及的道德伦理问题［6－7］。MS教学则能够很好的补充SP教学模式存在的不足，充分表现目标疾病的各种阳性体征，特别是在心血管疾病，能够模拟心律，心音，杂音，心界等视触叩听诊查表现，为临床教学提供了重要的工具。

根据本研究，从调查问卷的结果来看，与传统教学方法相比，SP和MS教学组学员认为新的教学方式使课堂气氛更为活跃，学习的积极性也更高。教学效果方面，学员认为对相关知识的掌握更为牢固。试卷分析表明，传统试题部分，SP及MS教学组与对照组两组间的知识点错误数并无显著差异。而在病例分析试题方面，实验组学员知识点错误数目明显少于对照组，两组比较统计学差异显著。由于病例分析试题在某种程度上可以反映出临床实践教学效果及学员解决临床实际问题的能力，因此研究结果表明，SP及MS教学模式可以显著提高临床实践教学效果及学员的临床基本技能。

目前本院心血管外科的临床教学经过多年的革新，已形成了从大课教学到临床见实习的全方位多层次、多轨道全面的教学体系，每年培养各层次医疗专业本科生400余名，进修生20余名，研究生20余名，教学效果较好。但由于目前临床见实习学员较多，轮转较快，及医疗环境的变化，临床教学过程中，患者不配合，典型病历有限，特殊病种患者量较少等问题表现突出，导致临床见实习学员无法全面有效地通过临床患者来进行学习而最终影响临床实践教学的效果。SP及MS教学模式引入临床教学，为解决这一问题提出了一条新的思路。本院自2010年开始在心血管外科临床教学中尝试SP教学模式，设计撰写了常见先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、动脉瘤等病种的SP脚本，通过在研究生学员中招募训练SP人员，并通过培训顺利在4批实习学员中进行了应用，形成了一套完整的SP教学方法，同时收到了较好的教学效果。通过SP教学，使学员对心血管外科常见病的临床表现、诊断和治疗原则有了更加直观的认识和更好的掌握。同时，配合MS的应用，将难以模拟的阳性体征，如各种先天性心脏病的杂音，特殊的心律失常等心音及其他典型体征，通过MS加以表现，不但为学员全面展示各种疾病临床表现，而且具有可重复性，且不受时空限制，收到了良好效果。

综上所述，SP结合MS教学模式在提高学员的学习兴趣，培养更高的临床知识素养，及培养与患者的沟通技巧等方面具有独到优势，是一项非常有潜力的教学方法。相信通过进一步的摸索和完善定能在临床实践教学中发挥更好的作用。

［1］ Howley L，Szauter K，Perkowski L，et al．Quality of standardised patient research reports in themedical education literature：review and recom－mendations［J］．Med Educ，2008，42（4）：350－358．

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［3］ Austin Z，Gregory P，Tabak D，et al．Simulated patients vs．standardized patients in objective structured clinical examinations［J］．Am JPharm Educ，2006，70（5）：119．

［4］ Carter MB，Wesley G，Larson GM，et al．Didactic lecture versus in structional standardized patient interaction in the surgical clerk⁃ship［J］．Am JSurg，2005，189（2）：243－248．

［5］ Gorter S，Rethans JJ，van der Heijde D，et al．Re－producibility of clinical performance assessment in practice using incognito standardized patients［J］．Med Educ，2002，（36）：827－832．

［6］ 陈燕，邵浙新，胡春燕．要把SP教学更好地落实到临床实践［J］．中国高等医学教育，2000，（6）：33

Standardized patient and medical simulator in clinical practice of cardiovascular surgery

Liu Yang，Jin Zhen－xiao，Yang Jian，Chen wen－sheng，Zhao Bi－jun，YiWei，Liang hong－liang，
Yu Shi－qiang
Department ofCardiovascular Surgery，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi＇an 710032，China Corresponding author：Jin Zhen－xiao，Email：13571921011＠163．com

Ob jective Due to various problems in clinical teaching such as limited classical cases，uncooperative patients for teaching，and poor quality of teaching cases，we introduced a new clinical teaching pattern with standardized patientandmedical simu⁃lator in the internship teaching of cardiovascular surgery．Methods The interns（n＝25）were divided into experimental group and con⁃trol group．The teaching effectivenesswas evaluated with the examination and questionnaire．Results According to this study，students in experimental group were obviously superior to those in control group in thewriting ofmedical document，and in the analysis and di⁃agnosis of clinical cases．The clinical teaching pattern with standardized patient andmedical simulator significantly increased the teach⁃ing quality and students＇practical ability compared to the traditional teachingmethod．Conclusion Standardized patient and medical simulator have the significant advantages in clinical teaching and would be further explored and improved．

Standardized patient（SP）；medical simulator；Clinical teaching；cardiovascular surgery

2016⁃08⁃01）

2016⁃08⁃30）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水号

军队“2110工程”三期野战外科学教改分课题（YZWKJG12）；第四军医大学教学研究课题（LG201414）

710032西安中国人民解放军第四军医大学第一附属医院心血管外科

金振晓，Email：13571921011＠163．com