急性脑梗死患者脑微出血的发病情况及其危险因素分析

徐朝伟 罗建勤 陈健 罗勇 叶飞 洪征 吴寒冰

急性脑梗死患者脑微出血的发病情况及其危险因素分析

徐朝伟 罗建勤 陈健 罗勇 叶飞 洪征 吴寒冰

目的 探讨急性脑梗死患者脑微出血的发病情况及其危险因素。 方法 选择急性脑梗死患者75例，男51例，女24例，年龄42～83（64.9±10.8）岁。行头颅CT、磁敏感成像（SWI）检查，依据脑微出血检出的结果分成阳性组（23例）与阴性组（52例），比较两组的一般资料，探讨脑微出血发病的危险因素。结果 SWI检查的检出率比CT检出率高（χ2=27.17，P＜0.05）。阳性组年龄、高血压病、糖尿病患病率均较阴性组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、血脂异常、心房颤动、冠心病、吸烟、饮酒情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。logistic回归分析显示年龄增长、高血压病是脑微出血的独立危险因素（P＜0.05）。结论 急性脑梗死患者合并存在脑微出血的比例高，SWI检查是检测脑微出血的敏感方法，年龄大、高血压病与脑微出血的发生密切相关。

急性脑梗死 脑微出血 磁敏感加权成像 危险因素

脑微出血由脑内微小血管病变引起，往往缺乏症状和体征，临床上容易被忽视[1]。随着磁敏感成像（SWI）技术的运用，脑微出血的检出率有了显著提高。研究表明，部分急性脑梗死患者合并存在脑微出血，导致脑梗死后出血转换的风险增加[2-3]。笔者对本院收治的急性脑梗死合并脑微出血的发病情况，以及导致其发生的危险因素作了研究，以期为急性脑梗死的诊治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 2013年12月至2014年10月在我院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者75例，其中男51例，女24例，年龄42～83（64.9±10.8）岁。纳入标准：（1）临床确诊的急性脑梗死患者；（2）配合已完成头颅CT、MRI扫描；（3）临床资料齐全。排除标准：（1）既往有脑卒中或脑外伤者；（2）生命体征不稳定者；（3）严重肝肾功能不全或血液系统疾病者；（4）临床资料提示有颅内肿瘤者。记录纳入患者的性别、年龄等资料，以及有无高血压病、糖尿病、血脂异常、心房颤动、吸烟史及饮酒史。其中，吸烟指≥1支/d，连续≥6个月；饮酒指过去1年内平均摄入酒精量＞8克/周。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 采用荷兰飞利浦公司64排螺旋CT、3.0T MRI扫描仪分别进行头颅扫描。75例患者均于住院3d内完成头颅CT和MRI扫描。MRI扫描序列包括：T1WI、T2WI、弥散加权成像（DWI）、液体衰减反转恢复序列成像（FLAIR）以及SWI，其中SWI序列的参数如下：TR：16ms，TE：22ms，偏转角：10°，FOV：183mm× 230mm，矩阵177×256，扫描层数：24，层厚30mm，层间距4.0mm。

1.2.2 影像资料分析 由2位具有10年以上工作经历的神经内科医师对影像资料进行分析。脑微出血在MRI SWI序列上表现为直径2～10mm范围内的椭圆形、圆形低信号区，病灶周围无水肿，除外脑沟区域及小血管的血管流空效应导致的信号丢失，并除外基底核区钙化或铁沉积、血管畸形（海绵状血管瘤、毛细血管扩张症）等[4]。

1.2.3 分组 75例患者采用头颅CT检查均未见脑微出血（检出率0%），采用SWI检查发现存在脑微出血23例（30.7%），两者比较，差异有统计学意义（χ2=27.17，P＜0.05）。23例阳性患者共检出脑微出血病灶128个，其中皮层-皮层下51个（39.8%），基底核区34个（26.6%），丘脑19个（14.8%），脑干14个（10.9%），小脑10个（7.8%）；单人数量范围为1～17个，其中1～5个脑微出血者16例，6～10个脑微出血者3例，10～17个微出血者4例。以有脑微出血的23例患者为阳性组，无脑微出血的52例患者为阴性组，比较两组的基线资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法。脑微出血的独立危险因素筛选采用logistic回归分析法。

2 结果

2.1 两组的基线资料比较 见表1。

表1 两组的基线资料比较[例（%）]

由表1可见，阳性组年龄、高血压病、糖尿病患病率均较阴性组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、血脂异常、心房颤动、冠心病、吸烟、饮酒情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 脑微出血的形态和分布 典型病例见图1。

图1 患者男，61岁，急性脑梗死患者[A：DW I显示急性脑梗死病灶（箭头示）；B、C：SW I显示脑微出血（箭头示）]

由图1可见，脑微出血为圆形、椭圆形或不规则状，主要分布于皮层-皮层下、基底核区、丘脑、脑干和小脑。

2.3 脑微出血的独立危险因素分析 见表2。

由表2可见，以脑微出血为因变量（阳性=1，阴性= 0），年龄（＞65岁=1，＜65岁=0）、高血压病、糖尿病、血脂异常、冠心病为自变量进行logistic回归分析，结果显示年龄大、高血压病是脑微出血的独立危险因素（均P＜0.05）。

表2 l ogi st i c回归分析筛选脑微出血的独立危险因素

3 讨论

脑微出血是脑内微小血管病变引起的微小出血，患者往往没有临床症状，容易被忽视。随SWI成像技术的运用，脑微出血的检出率有了显著的提高。SWI采用了高分辨率的三维梯度回波成像、完全流动补偿及薄层扫描技术，对静脉血管及各种血液产物具有敏感性。血液流出血管后，氧合血红蛋白变成了脱氧血红蛋白，具有非成对电子，引起局部磁场不均匀，在SWI图像上表现为低信号区。目前，SWI成像被广泛用于脑微出血的检测，而且具有较高的敏感度和特异度[5]。

既往研究表明，没有脑血管病的老年人群中脑微出血发病率约为6%，自发性脑出血患者中约为68%，缺血性脑卒患者中约为40%[6]。在本研究中，纳入了75例急性脑梗死患者，脑微出血阳性者有23例，其检出率为30.7%，检出率结果比文献报道偏低，原因可能是没有把有脑卒中病史的患者纳入研究中及样本量偏小有关。脑微出血是缺血性脑卒中患者发生出血转化的危险因素，对脑微出血进行检测可以指导临床进行脑梗死二级预防治疗，评估不同个体治疗的风险和获益[7-8]。但是，目前关于脑微出血阳性患者抗血栓治疗方面的研究非常少，因此，个体化治疗方案的抉择尚缺少理论依据，这是神经科医生面临迫切需要解决的问题。

目前，关于脑微出血的确切发病机制尚不清楚。在我们的研究中发现，年龄增长、高血压病、糖尿病与脑微出血的发病密切相关，其中，年龄大、高血压病是脑微出血的独立危险因素。Tsushima等[9]研究发现，40岁以下的患者几乎不能发现脑微出血，随着年龄的增长，脑实质发生退行性改变，以及多种基础疾病的累计影响脑微出血的发病率。通常认为高血压的作用方式以及脑微出血形成是长期过程，高血压引起脑内微动脉出现脂质透明样变性及一系列病理改变，继而导致脑微出血的发生[6]。Liu等[10]研究认为，脑微出血和左心室肥厚是评价高血压病导致靶器官损害的重要依据。

抗血小板药物、他汀类药物、降压药物是公认的脑梗死二级预防三大基石。但是，目前尚缺乏脑梗死合并脑微出血患者如何使用抗血小板药物的研究资料，对于这些患者抗血小板治疗需谨慎，可能需要定期行SWI成像检查，随访观察患者脑微出血数量、大小、分布有无变化。使用他汀类药物是否会增加脑出血风险至今也没有定论。结合我们的研究结果，降压可能是最重要的治疗手段，首先选择长效钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂。

总之，急性脑梗死患者可能合并存在脑微出血，对急性脑梗死患者进行脑微出血筛查非常有临床意义，而SWI是目前检测脑微出血的敏感方法。脑微出血发病机制复杂，可能是多种因素共同作用的结果。本研究存在的不足是样本量小，统计分析可能产生偏差。我们将进一步收集资料进行随访研究。

[1]Kato H,Izumiyama M,Izumiyama K,et al.Silent cerebral microbleeds on T2*-weighted MRI:correlation with stroke subtype, stroke recurrence,and leukoaraiosis[J].Stroke,2002,33(6): 1536-1540.

[2]Lee S H,Kim B J Roh J K.Silent microbleeds are associated with volume ofprimaryintracerebralhemorrhage[J].Neurology,2006,66 (3):430-432.

[3]Ueno H,Naka H,Ohshita T,et al.Association between cerebralmicrobleeds on T2*-weighted MR images and recurrent hemorrhagic stroke in patients treated with warfarin following ischemic stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(8):1483-1486.

[4]Fisher M,French S,JiP,et al.Cerebralmicrobleeds in the elderly:a pathologicalanalysis[J].Stroke,2010,41(12):2782-2785.

[5]Goos J D,Van Der Flier W M,Knol D L,et al.Clinical relevance of improved microbleed detection by susceptibility-weighted magnetic resonance imaging[J].Stroke,2011,42(7):1894-1900.

[6]Koennecke H C.Cerebralmicrobleeds on MRI:prevalence,associations,and potential clinical implications[J].Neurology,2006,66 (2):165-171.

[7]Fan Y H,Zhang L,Lam W W,et al.Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic stroke[J].Stroke,2003,34(10):2459-2462.

[8]Kidwell C S,Saver J L,Villablanca J P,et al.Magnetic resonance imaging detection of microbleeds before thrombolysis:an emerging application[J].Stroke,2002,33(1):95-98.

[9]Tsushima Y,Aoki J Endo K.Brain microhemorrhages detected on T2*-weighted gradient-echo MR images[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(1):88-96.

[10]Liu P F,Cui Y Z,Na J,et al.Cerebral microbleeds-prevalence, distribution and risk factors in northeast population without preceding large-area stroke[J].Chin Med J(Engl),2010,123(3): 286-290.

（本文编辑：杨丽）

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本刊编辑部

Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction

XU Chaowei,LUO Jianqin,CHEN Jian, et al.Department of Neurology,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To assess the prevalence and risk factors of cerebral microbleeds(CMBs)in patients with acute cerebral infarction. Methods Seventy five patients with acute cerebral infarction,including 51 males and 34 females with a mean age of 64.9±10.8 years(42～83y),were recruited in the study.The demographic information and detailed medical history were documented,and cranial CT and susceptibility weighted imaging(SWI)examinations were performed.The risk factors of CMBs were analyzed with multivariate logistic regression. Results The detection rate of CMBs by SWI was higher than that by CT scan (P＜0.05).Among 75 patients,CMBs were detected in 23 cases with a prevalence rate of 30.7%.The proportions of older age, hypertension and diabetes were significantly higher in CMB patients than those in non-CMB patients(P＜0.05);however,there were no significant differences in sex,dyslipidemia,atrial fibrillation,coronary heart disease,smoking and drinking between two groups(P＞0.05).Multivariate logistic regression showed that advanced age and hypertension were independent risk factors for CMBs(P＜0.05). Conclusion The prevalence of CMBs in patients with acute cerebral infarction is high,SWI is more sensitive to detect SMBs than CTscan,and advanced age and hypertension are closely related to the occurrence ofCMBs.

Acute cerebralinfarction Cerebralmicrobleeds Susceptibility weighted imaging Risk factors

2015-03-23）

321000金华市中心医院神经内科

徐朝伟，E-m ai l：zj j hxuchaow ei@126.com