美国心脏协会基础生命支持课程在全科医师心肺复苏培训中的应用

鲁美丽 钱里娜 宋秋忆 杨国浩

美国心脏协会基础生命支持课程在全科医师心肺复苏培训中的应用

鲁美丽 钱里娜 宋秋忆 杨国浩

突发急症和意外伤害的抢救，时间最为关键，对于心脏停搏的患者其黄金急救时间是4min，在关键的救援时间内，作为社区的全科医师可能成为第一目击者投入急救中。全科医学是一门新兴、跨多专业的临床学科，面临患者疾病随机性大、病情变化快等问题，需要具有正确、快速对患者进行诊断和救治的能力，因此对全科医师进行急救技能的在职培训十分重要。为切实提高社区全科医师应急救援能力，给患者赢得进一步救治机会和时间，需要一种实用、有效的培训方法。我们设计心脏停搏病例，分别采用美国心脏协会（AHA）基础生命支持（BLS）和传统教学培训方式对160例社区全科医师进行分组培训，并对培训效果进行比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 杭州巿各社区卫生服务中心2014年1月至2015年6月参加杭州市急救中心心肺复苏培训的全科医师160例，其中男77例，女83例，年龄20～30岁57例，31～40岁81例，41～50岁22例，平均（33.9±6.1）岁；大专5例，本科143例，研究生及以上12例；初级职称86例，中级职称66例，副高及以上8例。按随机数字表法分为BLS课程方式培训组（A组）和传统教学方式培训组（B组），每组80例。两组间一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组间一般资料的比较

1.2 BLS课程设计 BLS课程是AHA为从事急救、急诊、ICU等医务人员而设计，课程主要包括如何识别致命的紧急情况、如何实施心肺复苏、如何使用体外自动除颤器（AED），如何对窒息等情况的急救措施。BLS培训均采用小班授课，课程要求学员与模型的配比是3∶1、2∶1或1∶1（绝对不能超过3∶1），导师与学员的配比均为6∶1，整个课程时间为4.5h，课程主要内容为：最新AHA心肺复苏指南、高质量的心肺复苏（CPR）、生存链、单人、双人心肺复苏和AED使用（包括成人、儿童、婴儿）、球囊面罩使用、窒息处理、高级气道概述。该培训采用边看视频边操作的方法，导师只需根据课程进度播放视频，指导学员跟视频操作练习，导师在理论部分进行关键知识及概念的强调，在技能练习环节对学员的操作进行观察和反馈，无需做任何的操作演示。培训结束进行技能和理论的考核，其中技能考核分两部分，分别是成人和婴儿单人及双人心肺复苏和AED操作。

1.2.1 胸外按压 CPR包括按压和通气，按压与通气的比为30∶2，即胸外按压30次人工呼吸2次。胸外按压要求：跪或站在患者的一边，学员两腿间的宽度与自己的肩同宽，肩、肘、腕关节成一条直线，两手交叉重叠，手掌根部放在患者胸骨的下半部，利用身体的力量对患者进行垂直胸外按压，成人按压的深度必须超过5cm；快速胸外按压，以100～120次/min的速率进行按压，并且尽量减少按压的中断。

1.2.2 球囊面罩通气 跪或站在患者的头部正后方，使用球囊面罩给氧的标准手法称为“E-C”手法，即E手法是操作者用三根手指（中指、无名指和小指）提起患者下颌骨性部分来打开气道，C手法是用两根手指（食指和大拇指）将面罩扣住患者的口鼻并压紧，以超过1s的速度对患者进行缓慢通气，每次通气时必须观察胸廓是否隆起，以胸廓隆起作为通气有效标准，但是要防止通气过快、过多。通气过快气体会进入胃内导致胃胀气且有反流和误吸的风险；通气过多会造成过度通气，会增加胸腔压力而致静脉血回流的减少。

1.2.3 便捷面罩通气 跪或站在患者的一边，用仰头提颏法打开患者的气道，便捷面罩下缘与患者下巴缘对合扣紧，学员平静呼吸往面罩内慢慢吹气，吹气时间＞1s。每次通气时必须观察胸廓是否隆起，以胸廓隆起作为通气有效的标准，但是要防止通气过快、过多。

1.3 方法 （1）A组参加BLS课程，按照BLS课程要求：小班教学，80例学员培训分4期完成，每期为20例，培训时间为4.5h，培训班学员与模型的配比均为2∶1，即每2例学员配1套心肺复苏及AED操作模型，学员与导师的配比为6∶1，每班导师4位，培训老师均有BLS导师资质。BLS培训采用边看视频边操作的方法，导师播放视频，学员只需跟着视频进行学习和操作，导师根据视频进度在理论部分进行关键知识的强调，在技能练习环节对学员的操作进行观察和反馈。操作中1位导师观察2例学员，并指导学员间进行轮换，确保每例学员都进行技能练习，练习结束当场进行考核。考核场景为模拟心脏停搏而突然倒地的患者，由学员对其进行单人和双人心肺复苏及AED操作。（2）B组参加传统教学培训，80例学员分2期完成培训，每期40例，每期培训导师1名，6套心肺复苏模型及AED，每期培训时间为9h。培训方法采用上午导师PPT集中理论授课，下午进行操作和考核。操作由导师先示范，6例学员轮流进行练习，导师对操作的学员进行观察和指导。练习结束进行考核，让学员对心脏停搏的患者完成单人和双人心肺复苏及体外除颤的操作。培训结束后两组全科医师均在模拟人（型号为Laerdal310055）进行考核，由该模型记录学员的胸外按压、便携面罩、球囊面罩的3项操作结果，AED体外除颤操作由导师用秒表进行监考。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

考核结果发现按压深度正确率为70.0%，按压位置正确率仅为50.0%，且按压频率大多过快，超过120次/min，以致患者胸廓无法充分回弹降低了复苏质量；双人两项通气中的球囊面罩通气，其正确率极低，仅为37.5%。A组考核内容明显优于B组，尤其是胸外按压和球囊面罩通气方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组考核成绩比较A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。AED操作程序正确率A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01），开机与除颤时间比较差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 两组考核内容及考核成绩比较

3 讨论

抢救心脏停搏患者有其环环相扣的生命链，每一环节都对患者至关重要。作为长年在社区工作的全科医师，是最有可能启动生命链前三环节的医务人员，对于他们来说，掌握心肺复苏及除颤技能显得尤为重要。

3.1 社区全科医师迫切需要掌握CPR及除颤技能社区卫生服务机构是卫生服务的基层单位，具有方便、可及、连续、综合及广覆盖优势，其参与部分院前急救工作[1]。北京市调查发现，87.39%的急救呼叫患者发病地点在社区，这个比例还在不断上升[2]，全科医师作为社区医院的一线人员，是参与急救工作的重要力量。他们大多经过急救培训，但掌握的程度并不尽如意。主要是因为社区全科医师临床经验少，使用急救技能和急救设备的频率较低，培训时间过久造成技能遗忘和知识老化；全科医师大多是毕业不久的医学生，目前医学院校缺乏规范的急救课程也是一个现状。所以加强急救培训，尤其对于救命的CPR和除颤技能尤为重要。

3.2 全科医师需要规范的培训课程及考核评估标准 在我国，全科医学作为一门新兴的学科才刚刚起步，全国建有全科医学系的医学院校，大多沿用的是临床医学本科教材和教学模式，缺乏适合全科医师需求的培训课程，而针对急救技能的课程就更加缺乏[3]，此外，考核评估不系统，没有统一的标准，更没有对学员技能分项考核评估标准和对各阶段培训质量跟踪资料累积，往往是根据经验选择1～2门单项操作作为考核就算完成，随意性大，难以达到急救技能全面考核和评估的要求[4]。而BLS培训用模版化的视频教学，导师根据课程设制的要求进行授课，不能任意增减课程、不能减少授课时间、不能随意发挥，从而保持了课程的一致性，考核标准根据培训要求，主要考两项技能，即CPR和AED，其中CPR技能中又包括按压和通气，按压中有对按压的深度、位置和频率的要求，通气又包括便携面罩和球囊面罩通气两种方式，AED考核标准主要是对机器操作程序（四步两离开）和开机至除颤的时间有具体的考核要求。

复苏质量主要包括按压和通气两个方面，高质量心肺复苏要求高质量按压和有效的通气[5]。但本研究显示，传统培训方式培训的学员，除了便携面罩和AED操作差别不是太大外，CPR其按压深度正确率为70.0%，按压位置正确率仅为50.0%，而且按压频率大多过快，超过120次/min的按压频率，以致患者胸廓无法充分回弹从而降低了复苏质量；两项通气中的球囊面罩通气，其正确率极低，仅为37.5%，其中主要原因是“E-C”手法掌握不好使球囊面罩无法扣紧或气道没有完全打开而导致（占61%），其他为虽然掌握了“E-C”手法但通气过快或者过度，不能进行有效通气将直接影响CPR的质量。而通过BLS培训方式培训的学员，无论是CPR还是除颤，其考核正确率明显高于传统方式的培训。

3.3 BLS培训方法激发了培训人员的学习兴趣，提高了操作技能 传统的培训方法是一种“填鸭式”教学法，以导师讲授学员听为主，而且往往理论讲解和操作示范分开进行，容易造成理论与实践操作的脱节[6]。而BLS培训以视频教学为基础，整个课程有多段视频，每段视频都由理论和操作两部分组成。它采用边看视频边操作的方法，当理论部分视频播放结束后紧接着是操作练习视频，也就是理论结束立即进行操作练习，导师无需做操作演示，只需播放视频从而有更多的精力来观察学员的操作，立即对学员进行反馈，当学员操作正确时导师给予鼓励（你做的不错，请继续保持），操作不正确即予纠正，确保每一项技能的正确完成；视频中的模拟场景，让学员有身临其境的急救紧张度，从而激发学员的参与度；同时学员与模型的配比，常规是3∶1或2∶1有时甚至是1∶1，每2或3例学员配1套模拟人，这样可使每一位学员都有充足的技能操作时间[7]；小班教学，使学员练习时干扰减少，从而保证了实践技能的较好掌握。BLS培训评估的好评率极高，主要为：该课程学习目标清晰；课程难度适中；内容讲述清晰；视频和文字教材质量良好。尤其是此课程能帮助学员成功通过技能测试并且有信心运用好此课程所教授的技能这两项好评率最高。

综上所述，采用AHABLS培训方式对于提高社区全科医师的CPR及除颤技能明显优于传统培训方式，是目前行之有效的培训方法，值得在社区全科医师的临床急救培训中推广。

[1]沈寅.加强社区医师急救培训提升院前急救水平[J].中国保健营养(中旬刊),2010,9(9):544-545.

[2]刘全,杨勇，汤彦.社区急救在院前急救医疗服务中的重要作用[J].中国全科医学,2005,8(12):995-997.

[3]王娟,郭海涛,刘刚,等.社区医师急救技能培训工作的分析与思考[J].重庆医学,2014,10(29):3980-3981.

[4]周俊杰,熊杰平,林宏忠.团队综合演练在院前心肺复苏培训中的应用[J].急诊急救,2012,7(15):2326-2327.

[5]张军根,付卫林,袁轶俊,等.搬抬过程中心肺复苏的质量[J].中华急诊医学杂志,2014,9(23):990-992.

[6]刘瑶,张向杰,周敬,等.上海市全科医生规范化培训社区教学基地师资准入标准自评问卷调查[J].中华全科医师杂志,2015,7(14):521-526.

[7]王彦军,高蕊,王玉同,等.人体模型操作训练在2010版心肺复苏教学中的应用[J],中国高等医学教育,2012,12:8-35.

2015-09-22）

（本文编辑：严玮雯）

310021 杭州，浙江省杭州市急救中心