小剂量骨水泥经皮椎体成形术治疗老年性骨质疏松症多节段跳跃性脊柱压缩性骨折的疗效分析

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(南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

·脊柱外科专题·

小剂量骨水泥经皮椎体成形术治疗老年性骨质疏松症多节段跳跃性脊柱压缩性骨折的疗效分析

颜学亮，曹奇，陈小明

(南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

目的探讨小剂量骨水泥在老年性骨质疏松症多节段跳跃性脊柱压缩性骨折治疗中的临床效果。

经皮椎体成形术； 骨水泥； 跳跃性； 压缩性骨折

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是临床上治疗老年骨质疏松性脊椎压缩骨折及椎体血管瘤等疾患中的一种介入治疗手段[1]。通过采用经皮穿刺的方法，经椎弓根把骨水泥(PMMA)注入压缩骨折的椎体，有增强骨折椎体强度、稳定脊柱、止痛效果好和几近无创等优点[2]。但对于多节段压缩性骨折，尤其是跳跃性骨折的治疗，临床报道较少。本院应用小剂量骨水泥PVP治疗53例老年性骨质疏松症多节段跳跃性椎体压缩骨折患者，取得了较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2012年5月～2015年11月本院住院治疗的老年性骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折53例，其中男18例，女35例。年龄58～85岁，平均67.10±6.52岁，接受椎体成形术的病变椎体胸5椎1个，胸6椎1个，胸7椎4个，胸8椎3个，胸9椎5个，胸10椎11个，胸11椎15个，胸12椎23个，腰1椎19个，腰2椎13个，腰3椎10个，腰4椎6个，腰5椎5个。53例均有明显胸腰背疼痛、或肋间神经痛，坐立及翻身转侧困难，但无脊髓、神经根损害症状。X线检查示椎体不同程度压缩性骨折，CT扫描示骨折椎体后壁完整，椎管无占位性病变。

1.2检查及手术方法术前对患者的一般情况进行系统评估，包括凝血功能、心肺功能。术前均拍摄脊柱正侧位X线片；骨折部位行CT检查，以观察椎体后缘是否完整、有无移位，行MRI检查或体内有金属物残留不宜行MRI检查者行ECT检查以确定病椎。排除结核、肿瘤等其它疾病引起的病理性骨折。手术在局麻下进行，必要时术前使用镇静剂。术中监测生命体征，C臂X光机监控下操作，体位取俯卧位及正、侧位透视下，确定伤椎及椎弓根穿刺点及穿刺方向，消毒铺巾后，局部麻醉，C形X光机监控下，经椎弓根入路于9～10点方向，进针到椎体前1/3或1/4处。如病人身体状况经评估后认为可耐受手术，可同时进行多节段穿刺。到达预定位置后，调合骨水泥两种成分待其呈牙膏状抽入空针内，缓慢推注，C形X光机监视骨水泥在椎体内的弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁或充满椎体时停止推注，3～5 min后待骨水泥稍凝固再旋转一圈后拔出穿刺针，无菌敷料覆盖，手术结束。本组53例患者均采用单侧椎弓根穿刺注射，骨水泥注射量为平均1.2～2.15 mL(1.8±0.42 mL)。注射时可嘱患者适当活动下肢以了解有无脊髓、神经损伤情况。注射完毕后观察10～15 min，了解骨水泥反应情况，术前一般无需应用抗生素。

1.3术后处理术后第二天带腰围下床活动，并配合抗骨质疏松药物治疗：仙灵骨葆胶囊，3粒，一日三次；钙片，一至两片，一天一次。术后观察患者症状、体征改变以及是否有伤口感染、骨水泥渗漏、肺栓塞等并发症发生。所有患者术后3天，1周，术后6月复查，常规行X线检查，了解骨水泥在椎体内的分布、渗漏情况，必要时复查CT或MRI。

1.4统计学分析术前、术后、随访时VAS评分数据以均数±标准差表示，应用SPSS13.0统计软件，采用配对t检验进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

手术时间为25～45 min，平均35 min。本组53例有52例得到随访，随访时间6～18(10.5±2.5)月，所有病例中，术中发生骨水泥渗漏6例，均无肺栓塞、血管栓塞等严重并发症。疼痛缓解程度分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，轻微缓解(MR)，无效(NR)。结果53例中35例CR，15例PR，CR+PR为94%。剩余3例患者经口服非甾体类药物及其它对症处理后疼痛缓解。疗效评定采用WHO标准采用疼痛视觉类比评分(VAS)进行疼痛疗效测评，其术前、术后及随访时的VAS的评分分别为：7.83±0.75，4.32±0.72，2.23±0.49。差异具有显著性(P<0.01)。典型病例如图1和图2。

图1 典型病例一 A：术前MRI检查发现有跳跃性压缩性骨折；B：术中穿刺；C：术后检查示骨水泥填充满意

图2 病例二 A：术前X光检查，除发现有脊柱压缩性骨折外，还发现合并有肾结石；B:核磁检查确诊有跳跃性骨折；C:术中顺利穿刺，注入药物，症状缓解

3 讨 论

本文采用小剂量(1.8±0.42 mL)骨水泥PVP治疗53例老年性骨质疏松症多节段跳跃性椎体压缩骨折，取得了较满意的疗效，本组病例有效率在94%左右，与苏伟坤研究的93%有效率比较接近[3]。

Yoem，等[4]按骨水泥渗漏的路径方向将渗漏分为B型、C型和S型三种类型。其中，B型为沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘；C型为沿椎体骨皮质缺损渗漏；S型为沿椎间静脉渗漏。而PVP手术时骨水泥主要填充骨小梁之间的小腔隙，即以穿刺点为中心向四周弥散、填充。注射压力过高，骨水泥容易沿椎体中心静脉、椎基底静脉渗漏到椎体后缘，形成外漏。本组病例发生骨水泥渗漏6例，其中5例C型，1例S型。未出现血管及肺栓塞及椎管占位等严重并发症。Hulme,等[5]的研究发现，PVP的渗漏以椎管内硬膜外渗漏多见，骨水泥填充以小腔隙填充为主，弥散方式为均匀弥散。骨水泥的注入时量过大、过快、过稀、注入压力大容易导致骨水泥渗漏的发生。宓士军,等[6]认为术后疗效与骨水泥的注入量不成正比，故不应盲目追求填充量。Kallmes[7]进行对比研究后发现高剂量组与低剂量组之间没有明显差异，骨水泥充填过量并不能显著提高临床效果，而只能增加骨水泥渗漏的发生。王振堂,等[8]认为填充的剂量应根据病变的部位和破坏的范围及椎体塌陷的程度来确定，疗效与骨水泥覆盖椎体的破坏范围有关，与骨水泥的剂量不成正比，而并发症与灌注的剂量关系极大。本组病例未出现严重渗漏并发症，与手术操作时严密的监测有关，并不追求过快、足量的骨水泥注射。

术前利用CT检查等了解椎体有无后壁骨折，可大大减少骨水泥渗漏等并发症的发生。受伤椎体后壁完整及椎体内血管与椎管不相通时可行PVP术。术前的主要措施有：全面的术前准备；严格掌握手术适应证；对患者进行CT检查明确骨折类型，了解椎体后壁的完整性；MRI检查硬膜外受压及椎管周围血管分布情况等。王立,等[9]认为PVP术前仔细检查患者MRI终板信号带完整性和(或)椎间盘内T2W信号变化对预判骨水泥椎间盘漏有十分重要的意义。此外，由于MRI是目前判别OVCF疼痛责任椎的敏感工具，为PVP术前必行检查。另外，术前MRI预判骨水泥漏入椎间盘还可以减少患者放射暴露量。术中影像监测，一旦发现有渗漏迹象应立即停止注射，观察患者反应，必要时转为开放手术。麻醉选择：一般采取局部麻醉，必要时可全麻并进行心电监护、神经电生理监测。注射骨水泥时必须掌握好骨水泥的浓度和剂量以及注射时机：骨水泥应呈糊状行注射，过稀时可外渗引起脊髓、神经根的损伤及肺栓塞、血管栓塞等严重并发症。拔出工作通道前，旋转一下套管可以使套管内的骨水泥与已经注入椎体内的骨水泥分离，以免残留在套管内的骨水泥会在拔出套管时漏出，也可以防止套管固定于椎管内的骨水泥中。

PVP治疗压缩性骨折时，一般采用单侧椎弓根穿刺，可基本满足临床治疗的需要。临床上，一般采用经左侧椎弓根穿刺。术中只要骨水泥填充越过椎体中线，疼痛症状可有效缓解。对于术中骨水泥分布欠理想，或症状缓解不明显的患者，可加做对侧椎弓根穿刺推注骨水泥，以充分填充椎体，有效缓解临床症状[10]。对于椎弓根狭长或发育畸形等原因不便穿刺时，可采用对侧穿刺。同时，对于老年患者有后凸或侧弯畸形，穿刺时调整好棘突位于双侧椎弓根中间，加大或减少穿刺角度，以期获得满意的疗效。

总之，经皮椎体成形术是一种经典的微创技术，治疗骨质疏松性压缩性骨折疗效满意，且骨水泥的注入量与临床的效果之间无必然联系。从临床治疗的安全角度考虑，建议手术时应注意控制骨水泥量且尽量使骨水泥分布均匀，以避免骨水泥渗漏的发生[11]。对于多节段的跳跃性压缩性骨折，一次尽量不要超过5节[12]。并且穿刺应在X光机监视下仔细操作，术前的体查及对病情的综合评估尤为重要。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.003

2016-03-13；

2016-04-19

方法回顾性分析本科室采取小剂量骨水泥经皮椎体成形术治疗53例老年骨质疏松症多节段脊柱压缩性骨折患者的疗效。53例患者中，男性18例，女性35例。平均年龄67.10±6.52岁。患者术前均行骨密度测量(T值<-2.5)、MRI或ECT检查以确诊。患者均经单侧椎弓根穿刺注射药物，单个椎体注射骨水泥剂量为1.2～2.1 mL，平均1.8±0.38 mL,所有手术均一次性成功。术前、术后2天、术后半年随访时行疼痛视觉类比评分(VAS)以评价临床治疗效果。结果本组53例的病椎至少2个，多至5个，平均2.31个。使用小术剂量骨水泥前患者VAS评分为7.83±0.75，治疗后2天VAS评分为4.32±0.72，随访时VAS评分为2.23±0.49，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论小剂量骨水泥可有效缓解老年性骨质疏松症多节段压缩性骨折患者的疼痛。

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