汪静应用小柴胡汤临床经验

黄芹 汪静

（四川医科大学附属中医医院肝胆病科，泸州646000）

汪静应用小柴胡汤临床经验

黄芹 汪静*△

（四川医科大学附属中医医院肝胆病科，泸州646000）

小柴胡汤出自《伤寒论》，是少阳证的主方。张景岳在《伤寒论》中灵活运用小柴胡汤，其中对7个或然证的加减应用对临证处方有很大的指导作用。笔者总结了汪静教授临床辨证应用小柴胡汤的经验。汪静教授注重病症结合，谨遵仲景“但见一证便是，不必悉具”之训，灵活运用小柴胡汤治疗多种病证，如呕吐、肝着、积聚、咳嗽等，取得了满意的效果。

小柴胡汤；汪静；临床经验；呕吐；肝着；积聚；咳嗽

汪静，女，教授，主任中医师，硕士生导师，四川医科大学附属中医医院肝胆病科主任。师从全国名老中医药专家、四川省十大名中医孙同郊教授。全国肝病科普咨询专家，全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员，中国医师协会中西医结合医师分会肝病专家委员会委员。四川省中医药管理局学术技术带头人，四川省首批优秀中青年中医师，第三批全国优秀中医临床人才。从事中医、中西医结合教学、临床、科研工作20余年，注重病症结合，擅治肝胆疾病，对内科杂病的辨治也有独到见解［1］。

小柴胡汤出自汉代张仲景《伤寒论》，是少阳病的主治方［1］，小柴胡汤临床应用广泛，该方不但治外感热病而且对内伤杂病也常显效。只要其方证相应不论外感、内伤诸病均可运用本方治之［2］。少阳病邪多变，常有兼挟，临证之时，须审证察因，辨证施治，灵活应用。汪静教授注重病症结合，谨遵仲景“但见一证便是，不必悉具”之训，灵活运用小柴胡汤治疗多种病证，如呕吐、肝着、积聚、咳嗽等，取得了满意的效果。笔者有幸跟师临证，现就汪老师运用小柴胡汤经验报道如下。

1 小柴胡汤方证

1.1 小柴胡汤方义小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草组成，方中柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君；黄芩苦寒，以养阴退热为臣；半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕；人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐；邪在半里半表，则营卫争，故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。只要有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕四大主症之一，即可运用小柴胡汤治疗。

1.2 小柴胡汤证治

1.2.1 少阳病证《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之［3］。”第101条云：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具［3］。”第99条云：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之［3］。”第37条云：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤［3］。”第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤［3］。”

1.2.2 妇人伤寒，热入血室《伤寒论》第144条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之［3］。”

2 验案举例

2.1 呕吐（药物性肾损伤？）案患者王某某，女，16岁，2015年4月6日初诊。主诉：恶心、干呕7天。患者于7天前无明显诱因出现恶心、干呕，纳差，大便不成形，1～2次/日，至我院门诊，给与“乳酸菌素片”“盐酸小檗碱”等治疗，症状无缓解。今诉恶心，干呕，伴纳差，厌油，口干，口苦，中腹部阵发性疼痛，食后腹胀，胸闷，睡眠欠佳，大便成形，量少，1次/日，小便正常。精神差，舌尖红、苔白腻，脉沉细。半月前曾因“右侧胸部带状疱疹”在外院静脉滴注“阿昔洛韦”、“克林霉素”等药。正值经行2天。今查血常规、肝功、电解质等正常，肾功示：CREA 134 umo1/ L。西医诊断：药物性肾损伤？中医诊断：呕吐，证属肝胃不和。治宜疏肝和胃，予小柴胡汤加减，处方：柴胡12 g，酒黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，大枣10 g，陈皮10 g，旋覆花15 g，紫苏梗10 g，竹茹10 g，佛手10 g，蜜枇杷叶15 g，炙甘草3 g，4剂，日1剂。嘱三日后复查肾功。2015年4月9日复诊：患者精神正常，自诉已服药2剂，诸症尽除，纳寐、二便正常。今日复查肾功正常。嘱服完上方药巩固疗效。

按:呕吐是临床最常见的症状之一，《诸病源候论·虚痨吐利候》曰：“胃气逆则呕吐”，指出呕吐的发生是由于胃气上逆所致。本案患者病前曾在肝经循行部位右侧胸部出现带状疱疹，致使肝疏泄功能失常，终致脾胃功能失常，胃气上逆，故见恶心、干呕、纳差；肝失疏泄，气机阻滞，不通则痛，症见腹痛、腹胀；肝郁化热，故见口干、口苦；舌尖红，苔白腻，脉沉细，亦为肝胃不和之征。治宜疏肝和胃。《伤寒论》101条曰：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故方选小柴胡汤加减。方中辅以陈皮、佛手、紫苏梗理气调中，佛手兼能疏肝健脾和胃；《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸……皆属于热。”竹茹、枇杷叶清热、止呕；旋覆花和胃降逆。诸药合用共奏疏肝和胃之功，小柴胡汤切中病机，故获显效。

2.2 肝着（慢性乙型病毒性肝炎）案患者陈某某，男，61岁，2015年4月8日初诊。主诉：下腹不适、纳差1周，伴腹泻1天。患者1周前出现下腹不适，纳差，夜间胃脘部胀满，烧心，乏力，口干口苦，1天前出现腹泻，大便3次/日，先干后稀，既往有“乙肝”病史。舌淡红，苔淡黄腻，脉沉。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，中医诊断：肝着，证属湿热蕴结。治予小柴胡汤加减，处方：柴胡12 g，酒黄芩10 g，法半夏10 g，太子参15 g，干姜6 g，大枣10 g，瓜蒌皮15 g，酒黄连6 g，木香10 g，紫苏梗10 g，炙甘草3 g，7剂，水煎服，日1剂。

2015年4月15日二诊：服上方7剂后下腹不适、夜间胃脘部胀满好转，胃脘部隐痛，轻度反酸，右上腹偶隐痛，轻微口干，大便1～2次/日，有解不尽感，大便成形，纳食增加，舌淡红，苔白，脉沉细。处方：原方加芦根15 g，佛手10 g，7剂，日1剂。

2015年4月22日三诊：胃脘部胀满、下腹不适消失，右上腹隐痛、口干好转，大便2次/日，不成形，舌红、苔白，脉弦细，处方：柴胡12 g，白芍30 g，党参15 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，酒黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，大枣15 g，木香10 g，酒黄连6 g，炙甘草3 g，7剂，日1剂。服上方7剂后上述诸症消失。

按:《伤寒论》第96条：“……胸胁苦满，默默不欲饮食……小柴胡汤主之［3］。”患者口干口苦，纳差，不欲饮食，系邪在少阳。《伤寒论》101条曰：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具［3］。”故方选小柴胡汤加减清利湿热，和解少阳。方中重用柴胡、黄芩和解少阳，半夏、干姜燥湿和胃，太子参、炙甘草补气，大枣补血，本方寒热并用，升降协调，有和解少阳，疏利三焦，条达气机，宣通内外，运转枢机之效。诸药合用，共奏良效。

2.3 积聚-积证（原发性肝癌）案患者胡某某，男，60岁，2015年5月13日初诊。主诉：反复腹痛、腹泻半月。患者于半月前出现腹痛，痛则欲泻，大便不成形，2次/日，口干口苦，双眼胀干涩，舌淡、苔淡黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：原发性肝癌，中医诊断：积聚-积证，证属湿热蕴结，瘀血阻滞。治予小柴胡汤合五苓散加减，处方：柴胡12 g，酒黄芩10 g，法半夏10 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，盐泽泻15 g，黄柏12 g，砂仁（后下）10 g，滑石粉（包煎）18 g，莪术15 g，丹参15 g，白芍20 g，陈皮10 g，防风10 g，炙甘草3 g，5剂，水煎服，日1剂。服上方5剂后诸症消失。

按:积聚-积证多为气机阻滞、瘀血内结所致，外感湿热病邪，湿邪阻滞气机，气机阻滞，不通则通，故症见眼胀、腹痛；湿浊内停，津液无以上呈，故症见眼干、口干；湿邪下注，故见腹泻；湿邪蕴久化热，湿浊上犯；故证属湿热蕴结，瘀血阻滞。《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”患者口干，《伤寒论》101条：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故方选小柴胡汤合五苓散加减。方中柴胡、黄芩和解少阳，半夏燥湿，炒白术、茯苓、泽泻健脾化湿，黄柏、砂仁滋阴，滑石清热，莪术破血行气，消积止痛，白芍柔肝止痛，丹参活血化瘀，陈皮、防风理气渗湿止泻。诸药合用共奏和解少阳、清热利湿、活血化瘀之良效，诸症痊愈。

2.4 咳嗽（慢性咽炎）案患者王某某，男，64岁，2015年4月3日初诊。主诉：反复咽干、咽痒、咳嗽半年。患者半年前受凉后出现咳嗽，咽干、咽痒作咳。多方医治，咳嗽时轻时重，经久不愈，严重影响正常生活。为求进一步诊治而至我院住院。入院后胸部CT、心电图、血常规等检查无异常，给予“复方可待因溶液”、“苏黄止咳胶囊”、抗生素静滴及中药止嗽散、二陈汤等方治疗1周，咳嗽症状无改善，今日查房，患者诉咽干、咽痒、咳嗽，咯少量白色泡沫痰，痰不易咯出，口微苦，活动后心累、气促，偶有气紧，舌淡，苔淡黄腻，脉弦滑。有“乙肝”病史20余年。西医诊断：①慢性咽炎，②慢性乙肝，中医诊断：咳嗽，证属邪郁少阳。治予小柴胡汤加减，处方：柴胡12 g，酒黄芩12 g，炒枳壳15 g，桔梗15 g，玄参15 g，麦冬10 g，蜜旋覆花15 g，白芍30 g，紫苏叶12 g，当归12 g，芦根15 g，炙甘草5 g，4剂，水煎服，日1剂。2015年4月7日复诊：诸症明显好转，后再服上方4剂后咽干、咽痒、咳嗽等症痊愈。

按:患者病因于受凉，外感时邪，邪气初在太阳，邪气内陷累及少阳，枢机不利而发咽干、咳嗽、咯痰。《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”患者口苦，《伤寒论》101条云：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故以小柴胡汤加减和解少阳、清热化痰。方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法半夏和胃降逆；枳壳、桔梗宣肺利咽、理气化痰止咳；旋覆花降逆止咳；玄参、麦冬、芦根生津止渴；白芍柔肝养血；紫苏叶理气宽中；当归养血润燥。诸药合用，久咳获愈。

3 体会

小柴胡汤是少阳病的主治方，临床应用广泛。因少阳主枢机，不但为表里之枢，且为阴阳之枢，外通肌表，内联脏腑，其表现症状复杂，具有主症多，或然症亦多的特点，给临证运用小柴胡汤带来一定难度，但《伤寒论》云：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，凡出现寒热往来、胸胁胀满、心烦喜呕、默默不欲饮食四大主症之一，或口苦、咽干、目眩等少阳证表现时，都可用本方治疗，但临证之时，须审证察因，辨证施治，方能收效。

[1]董正华．伤寒论讲[M]．西安：第四军医大学出版社，2009．

[2]徐勇．小柴胡汤新解与运用[J]．中华现代中医学杂志，2007，3(2):155-156．

[3]李培生．伤寒论[M]．上海：上海科学技术出版社，1985:140-142．

HUANG Qin， WANG Jing*
(Department of Hepato1ogy， The A ffi1iated Hospita1 of Traditiona1 Chinese M edicine of Sichuan Medica1 University， Sichuan Province， Luzhou 646000， China)

Xiaochaihu decoction comes from Treatise on Febrile Diseases.It is themain Party of Shaoyang syndrome.Zhang Jingyue f1exib1y used Xiaochaihu decoction in Treatise on Febrile Diseases.The aPP1ication of 7 Probab1e syndromes has a great guidance for c1inica1 PrescriPtion.The authors summarized c1inica1 exPerience of aPP1ication of Xiaochaihu decoction by Wang Jing.Professor Wang Pays attention to the combination with diseases and syndromes.She fo11owed the training of Zhongjing"As 1ong as you see one ofmain syndrome,you can use it",f1exib1y used Xiaochaihu decoction to treat a variety of diseases,for examP1e,vomiting,1iver fixity,accumu1ation and cough,and achieved satisfactory c1inica1effect.

Xiaochaihu decoction；Wang Jing；c1inica1exPerience；vomiting；1iver；accumu1ation；cough

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.030

1672-2779（2016）-02-0061-03

苏玲 本文校对：米绍平

2015-11-03）

*通讯作者：lywj68@126．com

△指导老师