王绍明教授藿朴夏苓汤治疗胆石症的经验分享

张林 张闯 雷星星 李涛 王绍明

（1成都中医药大学临床医学院，成都610075；2成都中医药大学附属医院普外科，成都610072）

王绍明教授藿朴夏苓汤治疗胆石症的经验分享

张林1张闯1雷星星1李涛1王绍明2*

（1成都中医药大学临床医学院，成都610075；2成都中医药大学附属医院普外科，成都610072）

随着我国人民生活水平的不断提高，胆石症已经成为普外科最常见的疾病之一，并且发病率正逐年上升。临床上对于结石数量少，直径小，临床症状轻的胆石症仍主要以保守治疗为主，王绍明教授治疗临床上常见两种中医分型“痰湿型”和“湿热型”，以藿朴夏苓汤为基础方加减化裁，收效甚好，现将老师经验分享一、二。

藿朴夏苓汤；痰湿型；湿热型；胆石症；王绍明

王绍明教授是成都中医药大学附属医院普外科主任医师，成都中医药大学教授、研究生导师，四川省医学会普外专委会委员、四川省中西医结合医学会委员，国家中管局重点建设学科—中医肝胆病学，胆病方向学术带头人，从事普外科诊疗近40余年，尤擅长于中西医结合治疗普外科常见疾病。

1 资料分析

西医学胆石症包括胆囊结石与胆管结石，任何影响胆固醇、胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成［1］。肥胖、妊娠、高脂肪饮食、高脂血症、不规律饮食等患者发病率相对较高。故生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动，按时吃早餐，避免肥胖，减少妊娠次数是非常重要的预防措施［2］。较小结石可沿胆道系统排进肠腔最终排出体外而不出现临床症状或者临床症状一过性较轻，但难以排出的结石常致反复出现临床症状，临床症状主要表现为右上腹、上腹部胀满不舒甚或绞痛阵发性加剧，常与进食油腻、体位变化及夜间迷走神经兴奋有关。手术切除虽直接，但有其相关并发症，就按发生频度可分为常见并发症（如切口或戳口积液或感染、出血、胆漏等和少见并发症（如腹腔残留结石、胆道出血、肠出血等）［3］，故对临床症状轻的结石主张保守治疗。中医本病属“胁痛”、“腹痛”“黄疸”等范畴，病位在胆，涉及肝、脾（胃）、肾。胆附于肝，与肝相表里，其脉皆循行于胁，故肝胆之病传于胁下，发为胁痛；脾胃同居中焦，主受纳腐熟水谷，运化水谷、水湿，若脾失健运，湿邪内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛、腹痛，若胆汁疏泄失常，胆液不循肠道，外溢肌肤，下注膀胱，则发为目黄、肤黄、小便黄之黄疸。目前本病证候类型报道颇多，但大同小异［4］，痰湿型［5］除脘胁胀痛表现外伴见痞闷，呕恶，纳呆，舌苔白腻，脉弦滑或沉细（可伴有肥胖，喜唾涎沫，喉中痰阻等)；湿热型［6］甚或剧痛，舌红苔黄腻，脉弦或弦数、弦滑（可伴有恶寒发热，黄疸，溲黄赤，大便干结，纳呆，恶心、呕吐等）。王教授通过实践认为本病的形成在中医上责之于肝失疏泄与湿邪为患，就五行相生相克而言，肝属木，脾属土，木克土，肝病易传之于脾，肝病易致脾病；诊疗上尤强调重视整体审察、四诊合参，治法上主张补脾祛湿与疏肝利胆两法并重。针对以上常见两型胆石症保守治疗，以藿朴夏苓汤为基础方加减化裁，与温化、清利等中药配伍应用，对广大上述两型胆石症患者治疗收效甚佳。

2 方药组成

藿香15 g，厚朴15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，白扁豆20 g，白蔻仁15 g，隔山撬30 g，延胡索30 g，麦芽15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g。偏于阳虚水湿为患者加桂枝15 g，附子20 g；偏于湿郁化热者加大黄15 g，栀子15 g，柴胡15 g，郁金15 g。方以性平之茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾运湿，半夏燥湿，藿香化湿兼能止呕，厚朴兼能行气，共增除湿之功；麦芽、鸡内金、焦山楂、隔山撬消积化滞，兼能解肝郁健脾；延胡索行气止痛；偏阳虚水湿为患者加附子、桂枝以温化水湿，湿郁久化热者加大黄、栀子、柴胡、郁金以清热利湿。诸药合用，寓消于补之中，以免克伐太过，损伤正气。

3 医案举隅

案1曾某，男，26岁，形体偏胖，以“右胁胀满不舒1+天”为主诉就诊。就诊前10天，因进食后出现类似症状，可忍受，持续1天后症状自行缓解消失，未重视。就诊前1日上述症状再次出现，为持续性隐胀痛，1日无缓解，伴心情郁闷，恶心欲呕，伴全身乏力，无发热、恶寒，口淡不欲饮水，舌淡胖、有齿印、苔白腻，脉弦滑。辅助检查：血常规血象不高，生化：甘油三酯5.7 umo1/L，胆固醇2.1 umo1/L。腹部彩超：胆囊内见稍多强回声影，最大者直径约0.7 cm。四诊合参，辨属痰湿型，治以健脾运，温化水湿为主。药以上述方加桂枝15 g，附子20 g，2日1剂，共8剂，同时忌食辛辣、油腻。二诊：服用上述8剂后复诊，胁痛消失未再出现，自觉心情舒畅，全身有力，再服上方药8剂。三诊：患者胁痛未再出现，心情大好，全身舒畅，复查彩超：胆囊未见增大，胆汁通透性好，可见一直径约0.5 cm左右强回声影。休息一星期后再服药8剂。老师指出该患者胆石症的形成与其形体偏胖，为痰湿之体，再为饮食所伤，致使痰湿内蕴肝脾，脾失健运，肝失疏泄，治法当以健脾化湿与疏肝利胆共施。

案2患者李某，女，56岁，以“上腹痛伴发热，恶心、呕吐4+小时”为主诉就诊。4+天前因进食油腻食物后上腹持续性胀痛，伴向右背部放射，伴恶心、呕吐、嗳气，体温37.5℃。就诊症见：皮肤黝黑，面颊油脂较多，诉上腹疼痛较前缓解，自觉全身发热，暂无恶心、欲呕，口臭，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：WBC：9.6×109/L，NEU%：76%。彩超：胆囊稍大，胆囊探及多个强回声影，最大直径约1.5 cm。考虑诊断：结石性胆囊炎。患者忌怕手术，要求先保守治疗。辨属湿热型，予上述方药加大黄15 g，栀子15 g，柴胡15 g，郁金15 g，共8剂，2日1剂，自煎，同时忌食辛辣、油腻。二诊：服用上述8剂后复诊，诉服药期间腹痛出现1次，疼痛可忍受，持续约1～2小时后缓解，现症见：神清，精神可，无腹痛、腹胀，心情舒畅，无发热、恶寒，无恶心、呕吐。嘱患者继续服用上方剂8剂，再返复查彩超。三诊：患者诉腹痛未再发，心情大好，饮食可，纳可，眠可，无特殊不适。复查彩超：胆囊内探及稍多回声影，最大直径约0.8 cm。老师分析指出，患者为饮食不节，亦或有情志不畅，致脾胃运化失职，湿邪内生，久之蕴而化热，肝胆失疏，结成砂石，发为本病，治法当以健脾运，清湿利胆，本方整体用药，多方兼顾，故治疗有效。

4 体会

以上病例不胜枚举，举之一二，一窥一隅。概之所述，乃突出王教授使用藿朴夏苓汤加减化裁治疗临床常见两型“痰湿型”和“湿热型”之实效性。前有《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，可见古人对肝病脾病的认识是同时的。当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变［7］。王教授指出古人未病即已强调防治，那既病则更加注重诊治，胆石症亦是如此，强调审查整体的重要性，多方兼顾，以藿朴夏苓汤为基础方保守治疗以上型患者，临床收效好。

[1]梁力建．外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2012：544-544．

[2]李哲．关于胆石症的形成及护理[J]．中国社区医师：医学专业，2013（1）：301-301．

[3]朱继业，王东，杨尹默．肝胆外科手术技巧[J]．北京：人民军医出版社，2010（1）：74-74．

[4-6]尤松鑫．调肝扶脾法治疗胆石症[J]．南京中医药大学学报，1995，11（6）：19-21．

[7]范铁兵，高俊峰．解析“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[N]．中国中医药报，2010-12-30．

ZHANG Lin1， ZHANG Chuang1， LEI Xingxing1， LI Tao1， WANG Shaom ing2*
(1. C1inica1 M edica1 Co11ege of Chengdu University of TCM， Cengdu610075， China；2. Department of Genera1 Surgery， The A ffi1iated Hospita1 of Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China)

With the continuous imProvement of PeoP1e's 1iving standards in our country,cho1e1ithiasis has become one of the most common diseases in dePartment of genera1 surgery,and the incidence rate is increasing year by year.C1inica11y,1ess number of stones,sma11 diameter and mi1d c1inica1 symPtoms of cho1e1ithiasis are main1y dominated by the conservative treatment.Professor Wang Shaoming carried out c1inica1 treatment of common two kinds of TCM syndrome tyPe"Ph1egm damPness tyPe"and"damP heat tyPe",took modified HuoPu Xia1ing decoction as basic PrescriPtion,and obtained better effect.Now Iwou1d share the teacher's exPerience as fo11ows.

HuoPu XiaLing decoction；Ph1egm damPness tyPe；damPheat tyPe；cho1e1ithiasis；Wang Shaoming

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.029

1672-2779（2016）-02-0059-02

苏玲 本文校对：李涛

2015-10-16）