针药结合关节松动术治疗腰椎间盘突出伴继发性椎管狭窄症临床研究

王迅，郑昱新，曹瑜杰，曹月龙，丁道芳

1.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000；2.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海 201203；3.如东县人民医院，江苏 如东 226400

针药结合关节松动术治疗腰椎间盘突出伴继发性椎管狭窄症临床研究

王迅1，郑昱新2，曹瑜杰3，曹月龙2，丁道芳2

1.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000；2.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海 201203；3.如东县人民医院，江苏 如东 226400

目的 探讨针药结合关节松动术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症的临床疗效。方法 选取腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者66例，随机分为观察组34例和对照组32例。对照组采用针灸和中药治疗，观察组在此基础上加用关节松动术，治疗前后采用Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷表评价腰椎功能，视觉模拟量表（VAS）评价疼痛程度，比较2组临床疗效。结果 2组患者治疗后腰椎ODI均较治疗前明显改善，且观察组优于对照组（P＜0.01）。治疗后2组VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）。观察组总有效率为97.06%（33/34），对照组为84.38%（27/32），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 运用针药结合关节松动术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症具有良好疗效。

针灸；中药；关节松动术；腰椎间盘突出症；继发性椎管狭窄症

腰椎间盘突出症是临床常见多发疾病，同时合并椎管狭窄的比例高达40%以上[1]，椎间盘突出在椎管占位是导致继发性腰椎管狭窄的主要原因，占37.74%[2]。腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症明显较无继发性椎管狭窄的病例治疗难度大。尽管针药和关节松动术在临床上早已运用于腰椎间盘突出症，但国内外鲜见将二者合用于腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症治疗的文献报道。为此，本研究采用针药结合关节松动术进行临床观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2013年9月－2015年7月芜湖市中医医院针灸科收治的腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者66例，采用随机数字表法分为观察组34例和对照组32例。观察组男20例，女14例；平均年龄（47.8±2.7）岁；病程最短1个月，最长10年，平均（3.27±0.43）年。对照组男2l例，女11例；平均年龄（48.7±3.4）岁；病程最短1个月，最长10年，平均（3.25±0.37）年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[3]，符合腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症诊断标准。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。②长期反复的腰腿痛和间歇性破行。③脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩；直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾肌力减弱。⑤CT和核磁共振检查与症状相符。

1.3 中医辨证标准

气滞血瘀型腰痛：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质黯紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩[3]。

1.4 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症诊断标准；②年龄23～67岁；③符合中医气滞血瘀辨证标准；④经芜湖市中医医院伦理委员会讨论同意后，签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并心、脑血管及肝、肾等严重原发性疾病的患者；②脊柱或椎管内肿瘤、结核的患者；③妊娠或哺乳期患者；④先天性椎管狭窄或其他继发性椎管狭窄并腰椎间盘突出症患者；⑤有其他严重不适宜针灸的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

2组均常规腰围护腰，卧硬板床休息。予活血扩管、改善微循环等支持及对症处理。在此基础上，观察组采用针灸、中药结合关节松动术治疗，对照组仅采用针灸和中药治疗，疗程均为10 d。

2.1.1 针灸 取穴：主穴取双侧腰夹脊穴及阿是穴、大肠俞、次髎，配穴取环跳、风市、委中、委阳、阳陵泉、三阴交、丘墟、地五会。用0.30 mm×（25～75）mm毫针，消毒后于相应穴位直刺。主穴采用泻患侧补健侧手法，用广东汕头达佳6805-AII电针仪，分别于双侧大肠俞及次髎连接电针，连续波，频率100 Hz，电流强度以患者舒适为宜；配穴平补平泻，加用温针，用2 cm长艾条插入针尾，点燃使针下有温热感，一般1～3炷。若为一侧腿痛，则取相应侧进行针灸治疗。留针30 min，每日1次。

2.1.2 中药 予行气活血、祛瘀止痛治疗，方选身痛逐瘀汤加减。方药组成：川芎15 g，当归15 g，红花15 g，川牛膝15 g，赤芍10 g，白芍10 g，威灵仙10 g，延胡索10 g，独活15 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分2次服。

2.1.3 关节松动术 参考潘氏[4]治疗方法。①垂直按压棘突：操作者上身倾于患者正上方，一只手掌垂直向下用力按压患者腰椎棘突。②侧方推动棘突：操作者用力将患者棘突推向对侧。③腰椎旋转：患者取健侧卧位，操作者一手置肩内侧，一手置髂嵴上，双手同时用力来回往返揉动。操作力度据患者病情酌定，避免不舒适感，并观察患者反应以适当调整。每日1次，10～12 min/次。

2.2 观察指标

2.2.1 腰椎功能 采用汉化版改良Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷表[5]对患者治疗前后腰椎功能进行测评。汉化改良版是为更好地适应国内运用，将原始表中的10项改为9项，减少了其中的性生活1项调查，原总分50分变为45分。量表的具体内容包括疼痛（疼痛程度、疼痛对睡眠的影响）、单项功能（提/携物、坐、站立、行走）和个人综合功能（日常活动能力、社会活动和郊游）3部分。每项0～5分，分值越高功能障碍越明显。合计得分占总分（45分）的百分比即ODI，0%为正常，越接近100%则功能障碍越严重。

2.2.2 疼痛评分 采用视觉模拟量表（VAS），使用横向标尺进行测量，正面由左至右刻有0～10 cm数字，0为“无痛”、10为“剧痛”，背面左侧标有“无痛”，右侧标有“剧痛”，无数字刻度。受试者面对尺的背面据痛感移动标尺，记录者在标尺正面将数值记录在观察表上，即为患者疼痛评分分值[6]。

2.3 疗效标准

参照文献[7]拟定。治愈：临床症状消失，直腿抬高试验阴性，能顺利完成正常工作和行走；显效：临床症状基本消失，直腿抬高角度＞70°，能基本完成日常生活和行走，偶尔还会出现下肢麻痛；有效：临床症状有所改善，直腿抬高角度在60°～70°之间，能行走和参加一般的劳动；无效：临床症状没有改善或加重。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 2组治疗前后疼痛评分比较

2组治疗前疼痛评分无明显差异（P＞0.05），治疗后疼痛评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者治疗前后疼痛评分比较（s，分）

表1 2组腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者治疗前后疼痛评分比较（s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 32 6.93±1.78 3.47±0.51观察组 34 7.11±1.71 1.22±0.49

3.2 2组治疗前后Oswestry功能障碍指数比较

2组治疗后ODI与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.01），表明2组均可改善腰椎功能；观察组ODI明显优于对照组（P＜0.01），表明针药结合关节松动术对腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症的疗效明显优于单纯使用针药。结果见表2。

表2 2组腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者治疗前后ODI比较（s，%）

表2 2组腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者治疗前后ODI比较（s，%）

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 32 87.52±3.66 35.35± 8.87 38.147 0.000观察组 34 86.79±3.21 26.12±11.51 32.233 0.000

3.3 2组临床疗效比较

观察组总有效率为97.06%（33/34），对照组为84.38%（27/32），观察组的临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者临床疗效比较（例）

4 讨论

腰椎间盘突出伴椎管狭窄症以长期慢性腰腿痛伴间歇性跛行为主要表现，治疗难度大，采用保守药物治疗常难以达到病变部位。本研究采用针药结合关节松动术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症，结果提示疗效显著。

针灸为治疗本病的一种有效方法。本研究通过泻患侧夹脊穴及大肠俞等，缓解局部气滞血瘀状态；补健侧夹脊穴，起到调整腰脊左右经筋力学平衡；加温针以助温通经络，从而达到行气止痛、促进局部血液循环、解除肌肉痉挛、减轻或消除神经根周围组织的水肿和炎症的目的。中药方以身痛逐瘀汤加减，方中川芎行气活血为君，当归补血活血为臣，佐以红花、赤白芍活血祛瘀，川牛膝引血下行，合独活引经报使，共奏活血祛瘀止痛之效。

关节松动术，即Maitland法，又称“澳式手法”，为现代康复治疗技术，现广泛用于治疗以关节疼痛和活动障碍为主要临床表现的关节病变中。在进行腰椎关节松动术时首先要根据CT、MRI确定髓核突出方向，一般在患侧进行操作，作用的力量根据患者整体状况确定，并在治疗过程中密切观察患者反应进行相应调整，以患者感觉舒适为度。该术侧重改善脊柱力学平衡，纠正椎体解剖位置，手法操作精确而轻柔，针对性强，有别于中医推拿的操作。对于疼痛和肌肉痉挛者以Ⅰ、Ⅱ级手法，可抑制脊髓和胸干致痛物质的释放，提高痛阈；并且可以放松紧张的肌肉，减轻椎间盘内压力，改善病变椎间盘与受累硬膜囊及关节与神经根的病理解剖[8-9]，从而改善腰肌痉挛。对腰椎僵硬者以Ⅲ、Ⅳ级手法，可促进关节液流动，消除粘连，扩大关节活动范围，增加关节软骨和软骨无血管区的营养，有利于恢复腰椎活动度和生理曲度[10]。生物力学研究显示，在短时间操作内，周期性的拉、压力和切向力使腰椎椎体和椎间盘发生相应的作用力改变，这种动态力的作用可使椎体、椎间盘组织上下、左右振动，能使椎间隙、椎间孔随着椎体、椎间盘的振动而产生周期性的变化，起到解除肌肉痉挛、缓解疼痛，改善关节活动范围，恢复关节正常活动的作用[11]。

本研究采用汉化改良版ODI量表[5]测评腰椎功能，是目前综合评定腰痛患者康复疗效的重要参考指标。VAS是通过具体数值来反映疼痛程度，更加直观，是对汉化改良版ODI量表中疼痛指标的补充。二者结合能更全面完整描述患者疼痛状况。结果显示，单纯使用针灸结合中药治疗后，患者的VAS疼痛评分及ODI均得到显著改善，表明该治疗方法有明显的疗效，总有效率可达84.38%，而在针灸、中药治疗的基础上，加用现代康复技术——关节松动术，可使疼痛评分及ODI得到更显著的改善，总有效率达到97.06%，表明针药结合关节松动术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症能更好地发挥治疗效果。我们认为其原因在于：第一，与关节松动术的神经生理学效应及生物力学作用密切相关；第二，关节松动术结合针灸、中药能更好地促进药物达到病变部位。二者相辅相成，优势互补，互相促进。本研究为中西医康复综合治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症提供了一种有效的保守治疗方法。

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Clinical Study on Treating Lumbar Intervertebral Disc Protrusion Accompanied with Secondary Lumbar Spinal Stenosis by Acupuncture Combined with Medication Plus Joint

Mobilization Treatment

WANG Xun1, ZHENG Yu-xin2, CAO Yu-jie3, CAO Yue-long2, DING Dao-fang2

(1. Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuhu 241000, China; 2. Shi’s Center of Orthopedics and Traumatology, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 201203, China; 3. Rudong People’s Hospital, Rudong 226400, China)

Objective To study the clinical efficacy of acupuncture combined with medication plus joint mobilization in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion accompanied with secondary lumbar spinal stenosis. Methods Totally 66 cases of lumbar intervertebral disc protrusion accompanied with secondary lumbar spinal stenosis were collected randomly and divided into treatment group (34 cases) and control group (32 cases). The control group was given treatment of simple acupuncture and TCM medication, while the treatment group was given joint mobilization treatment besides acupuncture and TCM medication. Functions of lumbar vertebra were evaluated by ODI scale and the degrees of pain were evaluated by VAS. The clinical efficacy in the two groups was compared. Results ODI in both groups were significantly improved after treatment compared with that before treatment. However, the changing range of the ODI of the treatment group was more significant than that in control group (P<0.01). After treatment, VAS scores were relieved (P<0.05) in both groups, and treatment group was more significant than that in control group (P<0.05). The total clinical efficacy was 97.06% (33/34) in the treatment group, and 84.38% (27/32) in the control group, with statistical significance (P<0.05). Conclusion Acupuncture combined with medication plus joint mobilization in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion accompanied with secondary lumbar spinal stenosis has good efficacy.

acupuncture; TCM medication; joint mobilization; lumbar intervertebral disc protrusion; secondary lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.005

R274.915.331

A

1005-5304(2016)04-0016-04

2015-09-09）

（

2015-10-28；编辑：陈静）

国家自然科学基金（81373665）；上海市高校青年教师培养资助计划（ZZszy12017）

丁道芳，E-mail：051101049@fudan.edu.cn