胸水IFN- γ、ADA在结核性胸膜炎中的诊断价值研究

刘慧梅，张瑞梅，刘加彬，王春颖，席向宇，张礼营

(徐州市传染病医院 结核科，江苏 徐州 221000)



·论 著·

胸水IFN- γ、ADA在结核性胸膜炎中的诊断价值研究

刘慧梅，张瑞梅，刘加彬，王春颖，席向宇，张礼营

(徐州市传染病医院 结核科，江苏 徐州 221000)

目的:评价胸水γ- 干扰素(IFN- γ)、腺苷脱氨酶(ADA)在结核性胸膜炎中的诊断价值。方法:选取本院2015年2月至2016年5月收治的胸腔积液患者，其中临床确诊为结核性胸膜炎49例，非结核性胸膜炎43例，分别检测两组胸水IFN- γ、ADA水平，绘制ROC曲线。 结果:结核性胸膜炎组胸水IFN- γ、ADA水平明显高于非结核性胸膜炎组(P<0.05)；胸水IFN- γ、ADA联合检测ROC曲线面积为0.972(95%CI：0.914～0.995)，胸水IFN- γ检测ROC曲线面积为0.889(95%CI：0.807～0.945)，胸水ADA检测ROC曲线面积为0.881(95%CI：0.797～0.939)，其中联合检测ROC曲线面积大于胸水IFN- γ检测(Z=2.526，P=0.012)和ADA检测(Z=2.864，P=0.004)，胸水IFN- γ和ADA检测ROC曲线面积大小差异无统计学意义(Z=0.189，P=0.850)。联合检测试验灵敏度为87.8%，特异度为97.7%；胸水IFN- γ诊断最佳临界值为408 pg·ml-1， 灵敏度为81.6%，特异度为88.4%；胸水ADA诊断最佳临界值为25 U·L-1，灵敏度为89.8%，特异度为79.1%。结论:胸水IFN- γ和ADA在结核性胸膜炎中诊断价值较高，联合检测能够提高临床诊断效能。

结核性胸膜炎； γ- 干扰素； 腺苷脱氨酶； 诊断价值

流行病学调查表明结核性胸膜炎发病率占肺外结核发病率的23.3%，占所有结核病发病率的3.8%，是肺外结核中最常见的结核性疾病[1]。目前临床上诊断结核性胸膜炎主要采取胸水涂片或结核菌培养以及胸膜活检，但涂片检测结果阳性率较低，结核菌培养周期长，易影响患者及时治疗；而胸膜活检属于创伤性操作，容易引起并发症[2]。因此,寻求一种新型结核性胸膜炎实验室检测指标非常重要。近年来，部分临床试验研究结果提示胸水IFN- γ、ADA可以作为结核性胸膜炎诊断的辅助指标，但由于研究设计等原因，诊断准确性并不统一。鉴于此，本研究通过检测胸水IFN- γ、ADA水平绘制ROC曲线，比较两种检测方法在结核性胸膜炎中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有研究对象均于2015年2月至2016年5月因胸腔积液于徐州市传染病医院就诊。结核性胸膜炎诊断标准参照中国卫生部《结核病临床诊疗指南》:(1) 有 典型结核中毒症状；(2) 胸部影像学检查可见结核病灶；(3) 胸腔积液为渗出性改变；(4) 抗结核治疗有效，胸水吸收，半年内胸水未复发；(5) 胸水或痰检发现抗酸杆菌；(6) 胸膜活检提示结核性肉芽肿改变。本次研究共计入选疑似结核性胸膜炎92例，其中临床诊断结核性胸膜炎患者49例，男28例，女21例，年龄22～60岁，平均(39.72±3.16)岁。非结核性胸膜炎患者43例，主要包括类肺炎性胸腔积液32例，恶性胸腔积液11例，其中男26例，女17例，年龄19～60岁，平均(42.53±3.67)岁，所有非结核性胸膜炎患者经临床表现、影像学、细菌学以及病理组织学等检查排除结核感染。

1.2 方法

常规方法行胸腔穿刺，采集胸水进行IFN- γ、ADA检测。IFN- γ检测试剂盒由北京万泰生物药业股份有限公司提供，ADA试剂盒由上海高踪医疗器械公司提供，试验操作流程及检测结果判定严格按照使用说明书完成。胸水IFN- γ、ADA检测由本院检验科生化室操作完成。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，定量资料采用t检验，利用MedCalc软件绘制ROC曲线，比较胸水IFN- γ、ADA以及联合检测ROC曲线下面积。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组胸水IFN- γ、ADA水平比较

结核性胸膜炎组胸水IFN- γ水平为(868.13±97.52) pg·ml-1， 非结核性胸膜炎组胸水IFN- 水平为(199.62±38.34) pg·ml-1，两组IFN- γ表达水平差异有统计学意义(t=43.98，P<0.001)；结核性胸膜炎组胸水ADA活性为(63.62±8.21) U·L-1，非结核性胸膜炎组胸水ADA活性为(15.34±4.62) U·L-1，两组ADA表达水平差异有统计学意义(t=34.49，P<0.001)。

2.2 胸水IFN- γ、ADA诊断ROC曲线分析

根据临床诊断结果，结合胸水IFN- γ、ADA检测水平，以(1-特异度)为横坐标，灵敏度为纵坐标，绘制ROC曲线。利用MedCalc软件比较胸水IFN- γ、ADA检测ROC曲线下面积，软件分析结果提示联合检测ROC曲线面积大于胸水IFN- γ检测(Z=2.526，P=0.012) 和胸水ADA检测(Z=2.864，P=0.004)ROC曲线面积，而胸水IFN- γ和ADA检测ROC曲线面积大小差异无统计学意义(Z=0.189，P=0.850)。

胸水IFN- γ、ADA联合检测ROC曲线面积为0.972(95%CI：0.914～0.995)，灵敏度为87.8%，特异度为97.7%；胸水IFN- γ检测ROC曲线面积为0.889(95%CI：0.807～0.945)，最佳临界值为408 pg·ml-1，此临界值诊断结核性胸膜炎灵敏度为81.6%，特异度为88.4%；胸水ADA检测ROC曲线面积为0.881(95%CI：0.797～0.939)，最佳临界值为25 U·L-1，此临界值诊断结核性胸膜炎灵敏度为89.8%，特异度为79.1%。见图1。

图1 胸水IFN- γ、ADA诊断ROC曲线

3 讨 论

结核病是我国较为常见的一种传染病，结核性胸膜炎作为结核病常见的并发症之一，约有5%肺结核患者并发结核性胸膜炎。结核性胸膜炎主要作用机制是由于结核分枝杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸腔内，引发T淋巴细胞介导的免疫反应，导致患者胸膜通透性增加，从而产生胸腔积液。目前临床诊断结核性胸膜炎主要结合临床体征、影像学检查、胸水常规检测等方法，实验室诊断结核性胸膜炎金标准主要通过胸水检测或培养结核分枝杆菌，但由于结核分枝杆菌胸水检测阳性率仅为1%～3%，培养阳性率不足40%[3]，临床诊断效能较低，因此寻求一种能够快速、经济、高效鉴别诊断结核性胸膜炎与其他胸腔积液疾病的实验室辅助诊断技术非常重要。

IFN- γ是T淋巴细胞在特异性抗原刺激下产生的细胞因子，作为一种多功能调节蛋白，IFN- γ具有抗病毒性、抗细胞活性。此外，IFN- γ还具备调节免疫系统其他细胞的反应等功能，以巨噬细胞为例，IFN- γ能够激活巨噬细胞，增强巨噬细胞对结核分枝杆菌的杀菌能力，在局部抗结核菌的防御机制中起一定的作用[4]。李津等[5]研究表明结核性胸膜炎患者胸水IFN- γ诊断效能优于外周血IFN- γ检测，结核性胸膜炎患者机体内的免疫细胞受感染局部细胞因子的趋化作用容易在胸腔聚集，导致胸水抗原特异性细胞数量明显多于外周血，因此胸水IFN- γ检测能够更精确地反映机体结核分枝杆菌感染状况。

目前结核性胸膜炎患者外周血样本IFN- γ检测在我国临床诊断中已经广泛应用，但胸水IFN- γ检测诊断价值报道较少。结核性胸腔积液以淋巴细胞为主，同时依赖T细胞发挥细胞免疫作用，因此结核性胸膜炎患者在结核分枝杆菌抗原刺激下容易产生高浓度的IFN- γ[6]。本研究利用酶联免疫斑点试验检测49例结核性胸膜炎患者以及43例非结核性胸膜炎患者胸水IFN- γ水平，检测结果提示结核性胸膜炎组与非结核性胸膜炎组在不同刺激物分泌作用下的IFN- γ表达水平差异有统计学意义(P<0.05)，结核性胸膜炎组胸水IFN- γ表达水平明显高于非结核性胸膜炎组，提示胸水IFN- γ可以作为临床诊断结核性胸膜炎的观察指标。应用ROC曲线分析胸水IFN- γ对结核性胸膜炎的诊断效能，一般认为，对于诊断试验，ROC曲线越接近1说明其诊断价值越高，本次检测结果表明胸水IFN- γ检测结核性胸膜炎ROC曲线下面积为0.889(95%CI：0.807～0.945)，最佳临界值为408 pg·ml-1，此临界值诊断结核性胸膜炎灵敏度为81.6%，特异度为88.4%，提示胸水IFN- 检测诊断准确性较好，诊断价值较高。

ADA广泛分布于人体内，其中淋巴细胞ADA含量为血清的40～70倍,是嘌呤核苷分解代谢过程中产生的一种可以特异性催化水解核苷生成肌苷和氨的酶类。胸腔积液患者存在结核杆菌感染时机体细胞免疫应答增强，淋巴细胞大量繁殖、分化，胸腔CD4+T细胞选择性增多，导致ADA活性增强，因此ADA活性与机体免疫功能密切相关[7]。本研究结果表明结核性胸膜炎组与非结核性胸膜炎组在不同刺激物分泌作用下的胸水ADA表达水平差异有统计学意义(P<0.05)，结核性胸膜炎组胸水ADA表达水平明显高于非结核性胸膜炎组，提示胸水ADA可以作为临床诊断结核性胸膜炎的观察指标。胸水ADA检测ROC曲线下面积为0.881(95%CI：0.797～0.939)，提示胸水ADA诊断准确性较好。目前有关胸水ADA最佳临床诊断临界值研究尚不一致[8]，既往研究大部分采用胸水ADA>45 U·L-1高度提示结核，胸水ADA<40 U·L-1基本可以排除结核感染，根据上述判定标准，刘卫等[9]研究表明经细菌学或病理学确诊的结核性胸膜炎患者胸水ADA>45 U·L-1仅占38.7%，凌宙贵等[10]研究表明胸水ADA诊断结核性胸膜炎患者确诊率仅为47.2%。李光明等[11]研究将胸水ADA临界值制定为26.55 U·L-1，结核性胸膜炎灵敏度和特异度均达到90%以上。本研究通过绘制ROC曲线计算出胸水ADA检测最佳临界值为25 U·L-1，此临界值诊断结核性胸膜炎灵敏度为89.8%，特异度为79.1%，同样表明现施行的胸水ADA临床诊断临界值偏高可能会导致诊断试验灵敏度降低。因此后期的研究过程中有待进一步扩大样本量，严格控制试验设计过程中可能出现的混杂因素，制定合理的ADA临界值。

另外，研究发现胸水IFN- γ、ADA联合检测ROC曲线面积为0.972(95%CI：0.914～0.995)。采用MedCalc软件比较胸水IFN- γ、ADA检测ROC曲线下面积，软件分析结果提示联合检测ROC曲线面积大于胸水IFN- γ检测和胸水ADA检测ROC曲线面积(P<0.05)，而胸水IFN- γ和ADA检测ROC曲线面积大小差异无统计学意义(P>0.05)。提示胸水IFN- γ、ADA联合检测可以提高结核性胸膜炎临床诊断效能，与彭卫平等[12]研究结果一致。

综上所述，胸水IFN- γ、ADA检测在临床诊断结核性胸膜炎中的应用价值较高，胸水IFN- γ、ADA联合检测能够提高结核性胸膜炎早期诊断临床确诊率，值得在临床上进一步推广。

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The diagnosis value of pleural fluid IFN- γ and ADA in tuberculous pleurisy

LIU Hui- mei，ZHANG Rui- mei，LIU Jia- bin，WANG Chun- ying，XI Xiang- yu，ZHANG Li- ying

(DepartmentofTuberculosis，XuzhouInfectiousHospital，Xuzhou221000，China)

Objective： To evaluate the diagnostic value of pleural fluid IFN- γ and ADA in patients with tuberculous pleurisy. Methods: From February 2015 to May 2016，patients with suspected tuberculous pleurisy were collected as samples，and they were divided into tuberculous pleurisy group(49 cases) and non- tuberculous pleurisy group(43 cases).Pleural fluid samples in two groups were collected to detect IFN- γ and ADA，and the ROC curve were drawn. Results: According to clinical diagnosis，the mean levels of pleural fluid IFN- γ and ADA in tuberculous pleurisy group were significantly higher than those in non- tuberculous pleurisy group(P<0.05).The area under the ROC curve of pleural fluid combined determination was 0.972(95%CI:0.914- 0.995)，the area under the ROC curve of pleural fluid IFN- γ and ADA were 0.889(95%CI：0.807- 0.945) and 0.881(95%CI：0.797- 0.939).The area under the ROC curve of pleural fluid combined determination was bigger than pleural fluid IFN- γ(Z=2.526，P=0.012) and ADA(Z=2.864，P=0.004)，and there was no significantly difference between pleural fluid IFN- γ and ADA(Z=0.189，P=0.850).The combined determination of pleural fluid IFN- γ and ADA for the diagnosis of tuberculous pleurisy had a sensitivity of 87.8%，specificity of 97.7%.The best cutoff point，sensitivity，specificity of detecting pleural fluid IFN- γ were 408 pg·ml-1，81.6%，88.4%.The best cutoff point，sensitivity，specificity of detecting pleural fluid ADA were 25 U·L-1，89.8%，79.1%. Conclusion: Pleural fluid IFN- γ and ADA perform well in the diagnosis of tuberculous pleurisy，and combined determination can improve the accuracy of the diagnosis of tuberculous pleurisy.

tuberculous pleurisy; interferon- gama; adenosine deaminase; diagnostic value

2016- 05- 08

2016- 09- 02

刘慧梅(1979-)，女，江苏徐州人，主治医师，医学硕士。 E- mail:doctorliu1979@163.com．

刘慧梅，张瑞梅，刘加彬，等.胸水IFN- γ、ADA在结核性胸膜炎中的诊断价值研究[J].东南大学学报:医学版，2016，35(6)：985- 988.

R521.7

A

1671- 6264(2016)06- 0985- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06．032