触摸喉结置胃管法在口腔癌术后患者中的应用

郭欢 毕小琴

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院头颈肿瘤外科（四川大学），成都 610041

触摸喉结置胃管法在口腔癌术后患者中的应用

郭欢 毕小琴

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院头颈肿瘤外科（四川大学），成都 610041

目的 探讨触摸喉结置胃管法在口腔癌术后患者中的应用。方法 将66例口腔癌术后患者随机分为试验组和对照组，每组33例。试验组采用触摸喉结法置入胃管，对照组采用常规方法置胃管。对2组患者置管过程中的呛咳发生率、一次置管成功率及置管时间进行比较。结果 与对照组相比，试验组呛咳发生率降低，一次置管成功率提高，置管时间缩短（P<0.05）。结论 触摸喉结置胃管法可以提高一次置管成功率，缩短置管用时，减轻患者痛苦。

置胃管； 触摸喉结； 口腔癌

口腔癌患者术后由于伤口疼痛、组织肿胀使口腔的运动功能受到限制，为了促进切口的愈合和预防感染，往往术后1～2周内不能经口进食，故鼻饲饮食成为解决机体营养的主要途径。但是，口腔癌术后的患者由于行皮瓣移植、舌成形、气管切开等手术以及术后需要去枕平卧、头颈中立制动等，不仅增加了留置胃管的操作难度，而且加剧了患者的恐惧心理。笔者通过临床实践发现：触摸患者喉结嘱吞咽（感受喉结上抬时），同步顺势快速将胃管推动滑进送入食道直至胃内，胃管阻力最小，患者依从性好，不适感少，从而减少了因反复插入胃管对患者身体造成的不适及痛苦，也提高了护理工作的效率，效果明显。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科2014年8—12月全身麻醉下行口腔癌颌颈联合根治术后患者66例，其中男44例，女22例；年龄28～74岁，平均年龄（59.42±0.67）岁。 手术方式均为经鼻腔插管全身麻醉下行颌颈联合根治术。采用掷币法将66例患者随机分为实验组和对照组，每组33例。2组患者的基本资料见表1。2组患者在性别、年龄及病种方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较Tab 1 The general information of two groups

1.2 方法

对照组按基础护理技术操作常规插胃管[1]。实验组采用触摸喉结法置入胃管，操作前除按常规给予患者解释工作外，指导患者行2～3次操作前配合训练：即操作者左手无名指及中指指背横放于患者喉结处，嘱患者做吞咽动作，操作者同时体验患者喉结上抬及回落时滑过指节的感觉，鼓励患者随后听从操作者指令配合其进行插管。把胃管捋直顺后将其插入咽喉部10～15 cm时，操作者左手放置同“操作前配合训练”位置后（图1所示），嘱患者吞咽，使其喉结上抬，感受喉结上抬至回落之前时，立即用右手轻柔且迅速地将胃管插入，患者未出现呛咳症状，胃管随着吞咽过程的完成继续插入至所需长度，用常规3种方法检测胃管是否在胃内，确定在胃内时方可固定胃管；随后注入所需食物、水或药物。所有操作由研究者独立完成，安置胃管时间均为手术后第一天上午9点～10点。

图1 触摸喉结置胃管手法图 Fig 1 Sketch of gastric tube interposition by touching laryngeal pro- minence

1.3 观察指标及判定标准

记录2组置管过程中的呛咳反应次数、一次置管成功数及置管时间，计算呛咳发生率和一次置管成功率。1）呛咳发生率：呛咳是指置管过程中患者通过咳嗽清除呼吸道分泌物及气道内异物的一种反射性防御动作[2]。呛咳发生率=（呛咳发生的例数/总例数）×100%。2）一次置管成功率：一次置管成功率=（一次置管成功的例数/总例数）×100%。3）置管时间：置管时间指从胃管进入鼻腔起，至胃管插入至预定长度时的时间。

1.4 数据处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，对2组患者置管过程中的呛咳发生率、一次置胃管成功率及置管时间进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验。

2 结果

2组患者的观察指标比较见表2。与对照组相比，实验组呛咳发生率降低，一次置管成功率提高，置管时间缩短（P＜0.05）。

表2 2组患者的观察指标比较Tab 2 Comparison of the observational index of two groups

3 讨论

3.1 常规置胃管方法失败的原因分析

置胃管是临床常用的一种护理技术操作，但也是一种侵袭性操作，置胃管失败的现象时有发生。置胃管失败的原因分析如下：1）食道解剖特点方面。食道作为一个肌性通道，在没有吞咽动作的情况下是处于塌陷关闭状态，此时胃管的插入会遇到阻力[3]。2）患者方面。①恐惧心理导致拒绝置胃管。当胃管通过咽喉部时刺激分布在咽喉上的神经末梢，使患者出现痛苦体验。无论是初次体验还是再次体验置管者，均有拒绝置胃管现象。研究[4]表明，患者见到胃管时紧张、恐惧发生率为86.9%，而紧张、恐惧心理会导致置胃管时咽喉部肌肉收缩，胃管不易通过咽喉部进入食管。②配合不好导致置管不顺利 。患者正确配合是保证置管顺利的前提之一，而患者插胃管时容易出现恶心、咽喉部疼痛导致配合不好，也影响胃管的置入。3）置管技巧掌握方面。目前临床使用的透明硅胶胃管绝大多数由高分子材料制成，具有一定的韧性，又是盘旋包装，因此取出来使用时一般都有一定的弧度，置胃管时如果掌握不好方向，盲目从鼻腔内插入，会使胃管不容易进入咽喉部或者胃管在食管的生理性狭窄处停留而盘曲在食管中致插管失败，增加了患者的痛苦体验。

3.2 口腔癌术后患者胃管置入困难的原因分析

临床置管要求尽量一次完成，插管准确，若反复插管容易导致食道黏膜损伤、出血水肿，严重者甚至导致声带拉伤及声门水肿等并发症，造成患者和家属紧张，同时也耗费护士不少时间和精力。临床工作中胃管的置入需要患者的密切配合，但是绝大部分患者在经历了手术的打击之后，身心疲惫，处于焦虑高峰，插管时容易产生恐惧和抵触心理，极度不配合。口腔癌手术更有其独有的特点，与全身其余部位手术相比较，首先口腔癌手术部位绝大多数位于口腔内，尤其行舌癌和口底癌颌颈联合根治术术后的患者，患者口底及舌体肿胀非常明显，舌体抬高甚至不同程度后坠，部分手术还会波及鼻腔、咽腔及食道，这些都直接导致胃管插入区域与手术本身部位十分邻近，甚至重叠，这大大增加了患者术后胃管的置入难度及风险。在本研究中，操作者也体验到舌癌和口底癌颌颈联合根治术术后的患者插管难度增加。尤其是行组织皮瓣修复的口腔癌患者，皮瓣修复初期血供较差，相对脆弱，不宜损伤，这就要求我们胃管置入时要十分小心，不能触碰其皮瓣。再者术后口腔内大部分组织呈现充血水肿状态，由于组织受牵连，邻近的鼻咽部黏膜也随之充血水肿，此时的胃管置入一方面操作空间较小，另一方面术中容易出血。综合以上特点，口腔癌术后患者的胃管置入难度较之更高，这就要求我们在临床操作中应快速、准确，尽量做到一次完成，操作时间不宜过长，且避免反复插管。

3.3 触摸喉结置胃管法在口腔癌术后患者中应用的优势

在触摸喉结置胃管法中，操作前首先触摸患者喉结指导其进行2～3次吞咽配合训练，触摸法一方面使其指向明确，增强患者的自我效能，另一方面让操作者提前体会喉结运动方向及力度大小，提高护患配合效果，增强护患信心，降低患者焦虑及恐惧心理；操作中嘱咐患者吞咽，从解剖特点来看，此时喉头上举并向前紧贴会厌，封闭了咽与气管的通路，呼吸暂停，食道入口张开[5]，咽喉部通道增大，此时操作者左手感受到喉结上举至回落前快速送入胃管直至所需长度，胃管阻力最小，患者依从性好，不适感少，因而减少了因反复插入胃管对患者身体造成的不适及痛苦，也提高了护理工作的效率，而盲目插管易误入气管，导致患者窒息，一方面增加了患者的痛苦，另一方面也增加了插管的风险性。由于正常人完成吞咽反射只有约0.1 s[6]，本研究中笔者采用单人操作（触摸喉结置胃管），注意力集中，准确性高，操作成功率为100%，效果明显。操作过程中在取出胃管测量长度后予以捋直捋顺，避免了因胃管制作材料的韧性加上盘旋包装而导致其具有的弧度从而影响插管。本研究表明，触摸喉结置胃管法可以提高一次置管成功率，缩短置管时间，同时减少呛咳的发生。

综上，触摸喉结置胃管法不受体位和用物的影响，操作简单，患者能很好地耐受整个插管过程，省时省力，置管更安全、有效和人性化，值得在口腔癌术后患者中推广应用。

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（本文编辑 李彩）

Application of gastric tube interposition by touching laryngeal prominence in postoperative oral cancer patients

Guo Huan, Bi Xiaoqin. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Correspondence: Bi Xiaoqin, E-mail: hxbxq@163.com.

Objective This study explores the application of gastric tube interposition by touching laryngeal prominence in postoperative oral cancer patients. Methods This trial includes 66 patients treated in the West China Hospital of Stomatology from August 2014 to December 2014. These patients were randomly divided into two groups: the test group included 33 patients who underwent gastric tube interposition by touching laryngeal prominence; the 33 other patients, who served as control group, underwent regular gastric tube interposition. The two groups were compared in terms of the occurrence rate of bucking, success rate of one-time gastric tube placement, and interposition time. Results Compared with those in the control group, the occurrence rate of bucking and the interposition time in the test group decreased while the success rate of one-time gastric tube placement increased (P<0.05). Conclusion Gastric tube interposition by touching laryngeal prominence can improve the success rate of one-time gastric tube interposition; moreover, it can reduce the average interposition time and the pain experienced by patients.

gastric tube interposition; touching laryngeal prominence; oral cancer

R 739.8

A

10.7518/hxkq.2016.06.013

2016-02-16；

2016-06-10

郭欢，护师，学士，E-mail：63736246@qq.com

毕小琴，主任护师，硕士，E-mail：hxbxq@163.com