妇科肿瘤腹腔镜手术中超声刀应用技巧及副损伤防治

刘开江

腹腔镜手术是非常依赖于设备和器械的技术，甚至可以说，腹腔镜手术的效果和安全性与使用的设备、器械的好坏有直接的关系。尤其是做妇科恶性肿瘤手术，更需要一些可以精细解剖、安全凝血、有效切割的器械。超声刀是目前使用最广泛、效果最好的器械之一。为了更好的发挥它在腹腔镜手术中的作用，妇科医师应该要熟悉超声刀的工作原理、安全使用技巧等基础知识。本文就超声刀的工作原理、优缺点、使用注意事项及可能引起的副损伤，结合自身使用的经验做简要概述。

超声刀工作原理及使用要点

超声刀的工作原理

腹腔镜技术是一种依赖于能量的手术，所有手术中使用的能量只有两种——热能和机械能，前者包括单、双极、CO2激光等，后者包括钳子、剪刀、水刀、吻合器和超声刀。尽管超声刀是需要插电才能使用的器械，但是其工作原理是将电能转换成机械能作用于组织，所以它和手术中使用的剪刀、钳子、吻合器一样属于机械能。

超声刀是由主机，手柄和刀头组成。主机是一种可控的微处理机，它通过线缆把高频率电流传递到手柄中驱动声波系统， 手柄中有金属换能器，它包括一组在两个金属柱面之间感受压力的压电陶瓷，它将电能转换为震动频率为23～55.5kHz的机械能。换能器附在与刀头和刀头延伸物相连接的底座上，在手柄中进行的机械震动通过延伸器进入刀头。以正弦波形式传递过来的机械能作用于前端的金属刀头，使刀头产生50～100μm振幅的机械性振荡，从而产生摩擦热及由于组织张力而形成的向两边的切力，高频的机械摩擦使组织内水分汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，从而使切割和凝固同时进行。由于超声刀有效的止血和切割可以很好的同时完成，所以超声能量系统在腹腔镜手术中得到越来越多的应用。

正确掌握超声刀的使用要点

影响超声刀使用效果的因素包括：组织张力、功率设定值（振幅）、刀片压力和钳头锐利度，所以超声刀使用的好坏，关键要通过医生将这几个因素有机的掌控。在时间和功率固定的情况下，超声刀凝固止血和切割的效果主要依赖：牵拉组织的张力和超声刀头的施加压力， 组织张力和刀头压力过大可导致组织凝固和止血不完全， 创面容易出血；而组织张力和刀头压力太小也会导致切割组织效率低下， 浪费时间。因此，外科医生要通过手术操作不断积累经验，认真体会几个因素针对不同的组织（脂肪、肌肉、血管等）需要合理、有机的调整，做到既有效切割又不会出现创面明显出血。比如，在切割没有血管的组织时，可以使用高功率振幅，加大组织张力、快速切割；而在切断血管时，应使用低功率振幅、减少组织张力、慢速切割，当然还要根据血管的粗细、动静脉的不同决定凝固血管的长度， 血管较粗的凝固时间延长， 然后再切断， 止血效果较好。总之，只要使用得当，可以用超声刀很好的处理妇科肿瘤手术中遇到的大多数血管，包括子宫动脉和卵巢血管，虽然稍微延长手术时间， 但是可提高手术的安全性。

超声刀使用的注意事项

处理血管时重视其大小

尽管超声刀有很好的止血效果，它依靠压力和对组织施加能量来压闭血管，血管会在与刀头接触面不出血的情况下封闭止血，而且资料也显示，手术中正确使用超声刀可以凝固直径5 mm甚至更粗的血管，但在腹腔镜手术中用它处理比较粗的血管时， 因为血管的直径靠估计， 而且在腹腔镜手术时， 通过放大的电视屏幕图像估计血管的大小更不易准确， 所以， 应该保守一些比较安全， 特别是使用超声刀还不够熟练以及没有很好掌握技巧的情况下， 最好在处理重要血管或大血管时，先用双极进行电凝或在血管近端用生物夹结扎， 然后再用超声刀切断，以确保手术的安全。

充分理解超声刀振荡摩擦的工作原理

超声刀的金属刀头是在每秒钟振荡23万～55万次的情况下工作的，而且机械能是以正弦波的形式在金属刀杆上传递，振幅最大处在刀尖末端，这就要求我们在手术中，尽量使用超声刀头的前1/3～1/2钳夹组织，才能将钳口内的组织止血、切断一次性完成，如果满口钳夹组织，经常出现刀口前半部分组织切断，而后半部分仍然连着的现象。另外，由于超声刀的金属刀头每秒钟产生几十万次的50～100μm的振荡（肉眼无法观察到），如果刀头碰到质地坚硬的物体，很容易发生断裂，所以要求在超声刀击发的状态下，应避免让刀头接触到金属钳子而引起断裂，手术中经常是当时检查没有发生断裂，但是刀头已经出现“内伤”，随时会断裂，甚至刀头掉在腹腔内引起不必要的麻烦，在临床也时有发生。

掌握正确的超声刀操作规范

减少有害气雾 超声刀在切割时会产生大量雾状漂浮物，这些气雾中含有一氧化碳和丙烯腈胺类等多种有害成分，长期接触会对医护人员带来损害，所以应该养成正确使用超声刀的操作规范和习惯。当超声刀持续工作10s以上时，不但对刀头损伤最大，而且这时产生的气雾也最多，所以应该养成使用7 s左右就要重新启动的良好习惯。其次，超声刀对于5 mm以下的血管组织，如果凝闭、切断一次性完成产生的气雾较少，因此应该要求医生养成上述操作一次性完成，而不是分阶段完成的习惯。另外，要养成在手术中经常清洗刀头的规范和习惯，保证刀头无结痂，减少输出的电流使用强度，达到最佳切割和止血的效果，从而减少气雾的产生。

重视超声刀的热损伤

腹腔镜手术中的器械都需要通过穿刺器进入人体进行操作，尽量减少器械的进出和更换是缩短手术时间的需要。超声刀作为一款多功能的器械，在手术中除完成电凝和切割的主要操作外，医师会经常用超声刀来完成抓、挡、拨、提等操作，这会带来一定的风险。虽然超声刀的刀头在工作时，产生的温度较低，在80℃左右（最高可达105℃），但是在停止工作后，刀头温度持续在60℃～80℃的时间可以长达25～45s。事实上，与双极电外科相比，在这个温度下的持续时间已经延长很多了。因此，如果输尿管和小肠在超声刀还没有充分冷却的情况下接触刀头，就可能出现全层损伤的现象。所以，在超声刀停止工作时，不要立刻用刀头拨挡这些敏感组织和器官，以免引起不容易察觉的热损伤，造成术后“意想不到”的并发症。

超声刀在妇科肿瘤腹腔镜手术中的优点及应用

超声刀在腹腔镜手术中的优势

⑴超声刀是通过金属刀头振荡摩擦，所产生的热量远小于高频电刀， 所以可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离及精准切割。⑵超声刀还是一款多功能、多用途的器械，具有一次完成分离、止血、切割的功能， 减少了器械更换的次数和麻烦， 使手术更为简便， 缩短手术时间。⑶超声刀是通过机械能进行工作，产生热能少、组织焦痂少、产生烟雾少、使手术视野清晰， 更能辨认组织及结构， 减少了副损伤的机会。⑷超声刀无电流经过患者身体，并且无电火花，对机体无电生理干扰。尤其是切割肌肉时不引起肌肉收缩，清扫闭孔淋巴结时不刺激闭孔神经。⑸由于超声刀工作时，刀头始终在震动，以及刀头和组织分界面上产热量很低（<80℃），较少发生组织粘连，具有自净作用，这样可避免组织粘于刀头上， 或者造成凝固后的焦痂被撕脱，引起出血。

超声刀用于淋巴结清扫的优势

淋巴结的清扫是妇科恶性肿瘤手术主要组成部分之一，在腹主动脉旁、盆腔淋巴结切除手术过程中，需要在粗大的、管壁非常薄的下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉表面进行操作，并且要分离动静脉血管鞘才能完整清扫其周围淋巴组织，容易出现术中的大血管损伤和术后淋巴囊肿等并发症。它是妇科恶性肿瘤手术风险最高的步骤之一，所以经常被腔镜医师形容成就像“在钢丝绳上跳舞”。其中能量器械使用的好坏非常关键，它直接关系到手术风险的大小。在此就需要充分利用超声刀温度低，热传导少的特点，将超声刀贴近动、静脉血管进行分离切割，这样既能有效切割又能止血和阻断淋巴管的通路，达到安全的效果。另外，由于超声刀的压力、摩擦等功效，可以很好的闭合淋巴管，完整切除淋巴结，术后很少有淋巴囊肿形成。

超声刀用于输尿管游离和解剖的优势

输尿管的解剖和游离是妇科恶性肿瘤手术的重要操作之一，许多医生不能完成腹腔镜下子宫颈癌手术，主要障碍就是输尿管的处理，在手术中容易出血，容易发生输尿管的损伤。在此处要利用超声刀是将电能转化为机械能的特点，它所产生的热量远小于高频电刀，对周围组织产生的侧向热损伤<1 mm，所以可以在输尿管周围5 mm处用超声刀直接解剖和游离，一次性完成对膀胱宫颈韧带前叶分离、凝固、切割的步骤，减少输尿管热损伤发生。

超声刀用于间隙解剖的优势

腹腔镜下妇科常见恶性肿瘤的手术，如：广泛全子宫切除术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、盆腔淋巴结清扫术以及大网膜切除术，虽然涉及的危险区域比较多，是妇科风险比较大、难度比较高的手术之一，但是它们又有另外一个特点——都是解剖性手术。手术的过程就是解剖血管神经、解剖组织器官的结构、解剖各种潜在的间隙。所以要充分发挥超声刀的金属刀头尖锐，利于精细解剖的特点，进行解剖、进行间隙的分离。比如广泛全子宫手术，就是游离解剖出输尿管，并充分的解剖出膀胱阴道间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙、直肠阴道间隙等各种间隙。如果能熟练的使用超声刀，一台妇科恶性肿瘤手术，80%的操作可以在超声刀下顺利完成。

超声刀引起常见副损伤及防治

超声刀虽然是以机械能的工作原理进行工作，但是其振荡摩擦的工作形式产生一定的热量，所引起的损伤不同于剪刀、刀片、钳子等造成机械损伤，它仍然属于热损伤的范畴。在充分理解超声刀的工作原理、掌握操作技巧的基础上进行使用，可以减少副损伤和并发症的发生。

血管系统损伤

血管系统损伤是妇科手术中最严重、最让妇科医生“恐惧”的并发症，但是好在并不常见，因为子宫附件在盆腔结构的正中，而且又是半游离器官，所以在妇科良性肿瘤手术中，本身不涉及大血管周围的操作和处理，因此较少出现严重或致命的血管损伤。但是，在妇科恶性肿瘤手术中，腹膜后淋巴结的清扫是手术主要部分，特别是腹主动脉旁淋巴结清扫时，许多情况下要清扫到肾静脉水平，出现大血管损伤的机会明显增加。在血管损伤中，静脉的损伤明显多于动脉，而且处理起来动脉损伤较静脉容易。尽管，超声刀是淋巴结清扫使用最广泛、最安全的能量器械之一，使用它在大静脉周围进行淋巴结清扫时，一定要给予充分的时间，用刀头摩擦切断钳夹的组织，避免急躁和撕扯的动作是减少大静脉损伤的操作要点。在盆腔淋巴结清扫时，各组淋巴结很少有血管与大静脉相连，但是在下腔静脉周围的淋巴结，经常有细小的静脉直接进入下腔静脉，另外，清扫腹主动脉旁淋巴结时，周围有更多的血管分支，如腰静脉。充分利用超声刀锐利解剖优势，在清扫时要注重解剖出这些血管分支是减少血管损伤的另一要点。

泌尿系统损伤

腹腔镜手术中泌尿系统损伤是最常见的，特别是重大妇科手术中，泌尿道（膀胱、输尿管）损伤的发生率约为1%～2%；在美国，每年有约5000例泌尿系统损伤发生在子宫切除术；腹腔镜子宫切除术损伤泌尿系统风险为经腹子宫切除术2.4倍（95% CI 1.24～4.82）；输尿管损伤最常发生在处理卵巢悬韧带、输尿管和子宫动脉交回处以及输尿管隧道部；膀胱损伤多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。各种能量器械均可以引起泌尿系统损伤，目前，由于超声刀使用最广泛，由此引起的损伤也常见报道并有其特点。超声刀的损伤较隐匿，仅1/3的输尿管损伤能在手术中发现；输尿管功能依赖于结构和鞘膜的完整，所以在手术中用超声刀游离输尿管时，即便是输尿管管壁没有损伤，但是其鞘膜受到损伤，也会影响输尿管的蠕动功能，出现手术后输尿管扩张和积水。所以术中如果超声刀损伤了输尿管鞘膜会出现管壁发紫现象，需要放置输尿管支架（双J管），如果超声刀夹住输尿管并击发超过3 s以上，管壁虽然看上去完整，但是也需要切断此处，视位置不同做输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术。对于手术后发现的输尿管的损伤，目前多主张随时发现，随时处理，不需要像处理膀胱损伤那样等够3个月的时间。

肠道系统损伤

在单纯的妇科良性肿瘤（如子宫肌瘤、卵巢囊肿）和恶性肿瘤手术中出现肠道损伤均较少，最容易出现肠道损伤的是复杂内异症手术，尤其是深部浸润型内异症手术。尽管妇科良恶性肿瘤术式本身很少涉及肠道，仅广泛全子宫切除时，需要解剖阴道直肠间隙，但是在合并有严重的肠粘连时，妇科各种肿瘤手术出现肠道损伤的概率会明显增加，如果使用的能量器械不合适，在分离肠粘连时会增加肠管损伤的风险。超声刀作为一款凝、切同步，刀头锐利、热损伤低的腹腔镜能量器械，在分离肠道的粘连方面有明显的优势，但是如果操作不当、结构辨认不清时，也会发生肠道的机械损伤和热损伤。而且超声刀是将组织进行摩擦挤压，会使断口组织粘合在一起，小的机械损伤和热损伤常被遗漏，引起术后肠道损伤的发生。预防措施：从理念中要认识到超声刀尽管是一种机械能，热损伤低，但是如果持续击发超过10s，侧向热辐射会由1 mm扩展到3 mm，所以在贴近肠管分离时，仔细辨认肠管结构以及不要过长时间持续击发超声刀，对于预防肠管的损伤非常重要。

总之，超声刀是目前广泛使用的一种机械能手术器械，与腹腔镜手术中传统使用电外科能量器械在工作原理、组织效应等方面均不同。在临床使用中，充分利用其可以同时凝切、锐利刀头利于解剖、侧向热损伤小、产生烟雾少、功能多样性等优势，可以用超声刀完成妇科恶性肿瘤大多数的手术操作，比如盆腹腔淋巴结清扫、输尿管解剖游离、宫颈周围间隙解剖分离等。在充分理解超声刀的工作原理、掌握操作技巧的基础上进行使用，可以让腹腔镜手术更安全、更有效、更微创。