被遗忘的随访

【编者按】

首先以这样一个镜头来开场——这是在3月份的腾讯新闻，这位新郎官是位医生，一月前他为患者做了一个胃肠肿瘤切除手术，一月后患者前来复诊，正逢他当天结婚，他就让车等了10分钟，给患者看了片子，然后再继续去结婚的。像这样的事情被报出来的仅占少数，全中国有很多这样的例子，这就是医生和患者在信息交互上严重不对称出现的问题。而这个问题其实是可以解决的，通过一种被很多医院忽视的方式——随访。

如今几人识随访？

笔者与几位在医院工作的朋友交流时问过这个问题：“贵院随访做得如何？”朋友们纷纷摇头，其中包括在医院宣传部的工作人员。

随访是临床工作的重要组成部分，通过对出院病人或患慢性疾病的病人进行医疗追踪，医生可及时了解病人的病情变化并给予治疗建议，对病情复发和恶化的病人可安排重新住院治疗；另一方面便于医生对病人跟踪观察，了解预后情况、远期疗效及新技术临床应用效果，掌握第一手资料，积累经验，有利于科研工作的开展和业务水平的提高，更好地为病人服务。在对临床资料的总结中，无论是回顾性或是前瞻性研究，论文的结果部分都会涉及到近期疗效、远期疗效的评价，而且不少患者出院后仍然需要追踪治疗，因而临床随访的重要性不言而喻。若是随访率偏低、随访内容不全面、对随访结果的分析深度不够，必然影响我们自己对临床工作的客观评价。随访是医院医疗服务的具体内容之一，医疗随访系统有帮助提高这种医疗服务质量。有益于促进病人的康复率和生存质量，吸引更多的病人就诊。促进患者对医生的信任，增加医院、医生对患者的亲和力，促进医院的住院率和门诊看病率的的提高，更有利于医患之间关系的改善。

随访有哪些方式？

信件随访 信件是最早广泛采用的随访方式，可分为一般信访和查询（如发信到亲属单位、村、居委会或病人所在的工作单位人事部门等）。通过建立随访卡（包括病人的一般资料、随访结果等项目），查阅病例确定与病人的联系方式（患者及亲属的详细通讯地址，做到地址细化，保证到最小单位），并给病人或家属发信，根据病人或家属的回信内容，将随访的结果记录到随访卡上。对患者来提出的医疗问题经医生商量研究，认真给与回复。信访特别适合于农村、边远地区，有经济适用的优势，采用多次多处地址的发信联系是值得推荐的，但工作量大是其缺点。

电话随访 随着人民生活水平的提高，电话在农村和城市相当普及，电话在随访工作中越来越发挥着重要的作用。病人入院时，留下病人或亲人的家庭电话或手机号码，就可直接与病人或其亲人联系，了解病人的健康状况，通过电话随访能够直接与病人交谈，了解治疗所发生的一些并发症、副反应，对于已死亡的病人可向家属了解死亡的具体原因，这是信访中很难得到的资料。其优点在于直接与患者或家属联系，缩短了医生和病人之间的距离，给病人直接提供咨询服务。电话随访能明显提高随访率，获得的资料比较准确可靠。

家访 家访一般是在前两种方法不能奏效的前提下才使用。许多慢性疾病或晚期癌症病人，经过长期的住院治疗，对住院产生恐惧、不安和厌烦情绪，或经济上不堪重负及家属成员在体力和精力上的消耗往往不愿再住院治疗。通过上门对病人进行定期探访，和病人进行直接的面对面的交流，给予病人以心理支持及正确具体的治疗和护理指导，消除压抑的情绪，给予情感上的支持，保持积极向上的心态。这种家访以全人、全程和全方位的服务调动了家庭支持力量，建立了良好的社会支持体系和和谐的医患关系，对提高病人的生活质量，对病人的身心治疗和恢复有着重要的意义。本法由于受人力、物力限制极少使用。

门诊随访 把病人来院复查视同随访一次。门诊随访一般仅限于需要特殊检查的患者，如影像学、实验室检查等。门诊随访虽然可以获得最可靠最全面的临床资料，但对大部分外省市或偏远地区的病人来说有一定困难。

网络随访 随着网络信息技术的发展和计算机用户逐渐增多，利用互联网进行随访呈现迅速发展的趋势。病人和医生之间可以通过发送e-mail和进行视频对话的形式进行交流。病人可以通过网络了解他们所做的实验室检查结果及监控慢性疾病的病情变化。由于病人对检查结果的非常重视，只要稍有变化，往往都会产生焦虑情绪，这就需要医生及时细心的解释，网络提供了一种快捷方式。通过网络对病人进行医疗跟踪服务，对病人提出的问题可以作出及时回复，及时安排病人的医疗诊治日程；通过网络还可以对病人进行健康提示，向病人提供医疗预防知识，对康复期病人指导合理用药、日常饮食起居等。网络工具的应用扩大了医生和病人进行交流的途径，必将为提高随访率和改善医患关系起着极其重要的推动作用。

随访率为何偏低

随着社会的进步，人民生活的改善以及意识理念的变化，在随访工作中出现了许多新原因的失访、拒访现象。在实际工作中，信件随访不见反馈的现象比较突出。由于病人姓名填写错误、地址不详细或因地址变迁是造成失访的主要原因，有些是因为怕麻烦或通信不便造成患者不愿回信。一般而言，临床治疗效果较好得患者，常能够较好的回答信函中的所有问题，而治疗效果较差或出院后已死亡者，无论是患者本人或家属均不太愿意再通过信函的方式回答较多的问题。同时有些由于医患之间交流障碍，病人理解随访的问题出现偏差，不能做出正确的回答。信件随访周期较长、信息准确度差、随访率低，已明显不能适应医疗工作发展的需要。

电话随访时，在回答病人提出的问题时，接待员要通知给护士，护士回复电话后又要去询问医生，然后再给病人答复。如果病人还有别的问题，又要再给病人打电话，显得很是烦琐，使病人感到明显不便。在信息传递过程中，难免对病人的问题会出现理解上的错误。同时电话费用昂贵，只适合于市内使用。

由于受提高工作效率的压力，医生在固定的时间内需要看更多的病人，医生平均和病人面对面交流的时间减少，这样就不能保证病人内心期望能得到医生注意和关心、对病情的详细了解、以及得到恰当的治疗。常常出现病人的问题没有回答，对病情遗忘或混淆，使患者有明显的挫折感和不信任，甚至感到气愤，造成医患之间产生矛盾。由于存在对网络信息的可信度、安全性和保密性的不确定，尚有人对此存有顾虑。目前国内医院普遍使用信件随访或电话随访。

目前出院病人随访率普遍偏低，是困扰医务工作者的一大难题。这就需要规范随访行为，改进随访方式，正确处理拒访情况，努力减少失访。医生日常工作较繁忙，病人多处于移动状态，对病人进行上门随访较为困难，造成随访质量下降。通过何种方式向病人提供医疗追踪服务，及时了解病情和给与建议、指导病人的起居饮食。以及安排病情复杂和恶化的病人重新住院及进行手术，减少了患者在医院无效的等待时间。必须在随访中把患者的利益方在首位，使他们在随访中明显受益，这样才能调动了他们的积极性，随访率自然会显著提高。当前对病人资料还只是单机版录入，信息资源不能共享，而且许多项目都是重复操作，造成工作效率不高，内容检索统计功能简单，信息不能互补。这些都限制了随访工作的顺利进行，资源的利用效率也大打折扣。

当前很多医院的信息化建设工作都在如火如荼的展开，信息化管理是未来医院的发展方向。随着计算机使用的普及和互联网信息技术的发展，网络随访必将在未来的随访工作中发挥主导作用。病案管理是医院管理的重要组成部分，是搞好医院各项工作的重要前提和保证。作为病案组成部分的随访资料，随访计算机可调用病案首页上的资料跟踪随访，运用简便、实用、快捷、功能强大的病案随访管理的网络化软件，实现各种信息查询。通过网络的数据转存，定期将网络随访结果及门诊复诊的信息转存至随访数据库。完善的统计分析功能，使病案不仅用于检索，而且服务于医院管理、科研考核，提高病案资料的利用价值，也有利于提高医院整体的工作效率及服务质量。医院领导通过医疗随访系统获得患者反馈的信息后，能及时调整医疗服务政策，改进医院的管理运营模式，为提高自身的竞争能力有着重要的促进作用。同时，如何充分调动病人对随访工作参与的积极性，在医患之间形成一种互动关系，已成为随访工作面临的一个紧迫的问题，病人的积极参与对随访工作水平的提高将起到显著的推动作用。

随访APP遭遇“没朋友”

一般来讲，医生对出院病人的院外跟踪就是随访，对患者来讲，患者没有随访的概念，他的理解是康复，在国外，都称作Follow up，那为什么医生要做随访，我国医生又怎么做随访的呢？

医生做随访主要有两方面原因，医生要写文章，要做科研，这些需要数据支持，有随访才有病人后续康复的数据；另外就是患者的院外管理，在这方面一些医生本身就有很强的动力，希望病人更好康复，所以要通过随访了解患者的身体状况，及时干预。

随访的方式，最常见的方式就是一个一个打电话，通常一个医疗组内医生需要拨打的随访电话，一年少则一两百，多则五六百上千。有资历的医生会请一个年轻医生或者助理去打随访电话并将随访内容记录在一个相应的信息本上。

电话随访一般适用于，患者距离医院较远或者由于患者身体等原因不便回来复查的情况。电话随访的过程，往往是医生不乐意面对的，有可能电话没人接通，接通后却没办法和患者沟通，甚至还有少部分严重的患者做完手术回家后一段时间去世了，医生拨电话过去就会挨骂。像上述的工作，医生每月都得做，所以对医生而言是挺繁琐的。第二个途径即门诊复查，医生或者助理询问病人并将患者情况填写到门诊复查表上，这些数据就是医生要的随访数据，在门诊这样一个人很多，医生也比较繁忙的地方去给病人随访是很麻烦的。

高效的随访是怎样的？

第一是病人的术后复查检查提醒。病人手术之后，医生往往会要求病人在特定时间来复查，但随着时间的推移医生和病人可能都会忘记，随访系统根据各类疾病随访路径，指南和文献作为基础，定时提醒医患。

第二是了解病人身体情况。现在的医生往往会遇到这样的情况，当患者经过治疗回家之后，经常会通过电话或者网络询问医生，说这不舒服、那不舒服，问问病情怎么样，这部分是患者的强需求也是医生的需求，医生也关心患者的身体康复情况，随访系统把每一个疾病术后监测的项目做成各种问卷，可以更加简便和科学的实现这些功能，病人只需要填问卷就可以完成。

第三是病人检查报告上传。病人是无法读懂检查报告的，医生才能读懂，系统可以完整地收集用户的检查报告并记录，待医生需要查看时可以轻松获取。无论以后病人去医院还是门诊都可以将之前的检查报告提供给医生做参考。

第四部分是医生和患者的交流部分，通过高效的随访平台，医生能够看到对话患者的身体情况，各种报告，还有康复的问卷，这样医生和患者交流就会更加畅通便捷。

高效随访平台实在难做

互联网医疗、app随访真的很美好，但实际上真正在做这个的时候，几乎“难到没朋友”。

各个专科对随访的需求不同，比如说有心内科的医生，心外科的医生，他们对于这个随访的需求不一样，如果要满足每一个人的需求，在产品设计这块就很难照看到每一个人。

各个医生对随访的需求不同，比如一个医生做肠的手术，也做胃的手术，对于这个随访需求也不一样，要满足医生两种不同的手术随访需求，还有就是同样两个医生，他们都是做胸部手术的，他们对于这个手术的要求又不一样。

并不是每个医生都有随访需求，据调查，有比较强科研需求的可能只占20%左右。很多医生没有那么强的科研动力，也没有时间来做。想要从众多医生中选出那20%是相当困难的，算起来整个四川省总共不到两万个医生有随访需求，全国算起来也只有三四十万的目标用户在做这个事情。在这三四十万个医生里面，不同的职级，不同的专科，不同的城市差别很大，对这随访这样的事情，他们的动力和看法差别还是很大，这无疑又增加了难度。

随访类APP：医生、患者要兼顾

随访类APP是一个需要医生和患者都参与操作的工具，任何一方的疏忽都可能出现叫好不叫座的情况。

对于医生来讲，它具备高频性，一定要降低医生的学习和使用成本。有的医生从早上8点上班到晚上8点都在不停的工作，如果给他介绍一个软件，需要10分钟，20分钟去学习的话，这事就难了。在保证医学的准确性时候，很难避免有一些复杂的东西在里面，汇集在一个小小的app时就会更加复杂，很考验产品的设计水平。

对患者端来讲，也要有足够的重视。医生为什么用，是因为有患者在，患者为什么用，是因为有医生在。如果根据医生的视角去问患者端应该，制定了患者端需要填什么，怎么填写等等，起初没有不太重视患者自身的需求，当真正运作的时候才发现，并不是医生想要什么，病人就会填写什么。对于医生而言这是个随访工具，但对于患者而言这是个康复工具，有了这样新的定位，产品后来才运转得更加顺利。

医院积极探索的随访新模式

“患者数据库”带来的“效率革命”

杨刚所在的江苏省人民医院心内科，治疗心律失常在国内处于领先地位，“但即使我们在治疗技术比较领先的情况下，目前也没有拿得出手的临床统计数据，比如今年我们做了多少例各类手术？多少复发病例？多少并发症发生？更不要提长期随访的结果。”

杨刚表示，实际上这些病历数据对医生临床总结很有必要。“但想得到这些数据并不方便，通过医院病案室能拿到一个最原始的病历，而患者院后治疗的情况，不良事件以及远期疗效，这些数据我们都无法拿到。”

经过一段时间的深度使用，杨刚认为，“病历夹确实让我体会到互联网技术带给医生的高效性和便捷性。”

杨刚现在专攻的领域是心律失常，跟其他很多疾病一样，心律失常还有很多尚未攻克问题，现有的治疗也非尽善尽美，因此需要医生进一步探索和发现，而临床数据就是进步的基石。

“所以患者的病历跟踪很重要，医院系统是一个很复杂的整合系统，各个科室各个环节的联系就目前来说并不紧密，患者的病历无法形成一个完整的、实时更新的系统，直到我开始使用‘病历夹软件。”

杨刚说：“老患者每次来门诊中带来新的资料，我可以拍照录入文字继续存储下来，这样就丰富了整个病历数据。整体下来，我的工作变得高效便捷，能快速掌握病人的过往病史，病人看病也简化了许多麻烦，不用再翻箱倒柜找病历，也不用带以往的检查片子，我这里都有记录。”

另外，在用药监测方面，移动方式的随访也可以带来更大价值。“虽然一些新型抗凝血药物不需要监测，但我们并没有一个完整的数据统计，还不清楚这些药物能否有效的预防出血、降低卒中风险等，为了得到验证，我们需要通过不断的随访记录获得真实数据。”

从2015年开始，杨刚所在的江苏省人民医院心内科通过逐渐积累，如今已收集了上千例患者的数据。杨刚表示，“我们将来会有越来越多的数据，也许这是一个艰辛的过程，但我相信到那时我们可能会发现更多有价值的数据宝藏”。

随访护士为房颤随访插上“隐形翅膀”

自2011年刘兴鹏主任从北京安贞医院调入朝阳医院开始，北京朝阳医院房颤中心正式开展随访工作，截止目前，共随访患者4000余人，收集资料6000多份，平均每天随访40到50人。所有房颤病人都是终身随访。在收获患者好评的同时，也积累下了大数据财富。

打造房颤患者的管理体系，首先要建立团队，包括电生理医生、专业护士以及固定的房颤门诊，通过相互的协调和密切沟通，推动随访工作的开展。曾有国外研究显示：专业护士对房颤患者进行管理，患者住院率和死亡率均会降低。

作为北京朝阳医院房颤中心专职随访护士，卢晓英在患者准备住院时就开始与其接触，除了解答院前的各种检查、基本用药情况、以及手术禁忌等专业问题，随访护士还负责解答医保问题、入院须知等相关生活类问题，并且开始给患者建立电子病历。

患者出院时，随访护士会建立起随访通道，每年随访时不断更新联系方式。目前针对房颤的术后患者，随访护士会在两年内开展密集随访，此后每年随访一次。有很多需要终身服药的患者从2011年开始，就一直跟随卢晓英随访到现在。“早期是不停的接触病人，让病人信任我，现在是病人反过来找我。我们也收获了病人的信任。”卢晓英说。

随访主要分为三个部分——院前、院中和院外。房颤中心护士长陈汝明表示，专业随访护士需要定期和不定期向患者收集相关的数据。从生活照顾上给予患者一些评估，加强院外随访的依从性，避免不安全事件的发生，最后达到患者的满意。

目前，随访护士多为高年资护士，具有高度责任感，除了护士的常规工作以外，随访护士还需要掌握特殊的技能，比如简单的心电图识别，24小时心电图的分析等。

陈汝明认为，房颤随访的新模式体现了护士工作的价值，不仅转变了让医护人员的观念，还让护士工作时更主动。“就像在我们身上插上了一双隐形的翅膀，带着我们向更高更远的目标发展。”

借助互联网，建立生态随访系统

在北京朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏看来，随访工作对医生、病人，以及企业都十分有帮助。“房颤是一种慢病，患者以老年人居多。对病人来说首先要考虑安全，其次是疗效。通过随访可以改善病治疗的依从性，进一步保证患者的安全。”

此外，随访还可以提高病人的满意度，“这是很重要的医疗质量反馈指标，我们病房的满意度高居全院前列。因为病人出院后，随访护士就会打电话进行沟通，在医患关系紧张的背景下，随访让医患关系得到很好的改善。”刘兴鹏说。

刘兴鹏表示，从1999年开始采取传统手段进行随访，后来面临了很大难题，最直接的困难是工作量巨大，且临床工作烦琐。目前借助互联网可以提高效率，改善随访效果，还可以帮助医生拿到以前留存不下来的数据，对临床和科研均有帮助。

“互联网通过模块化的方式，减少随访工作中的漏洞，使得质量均质化，还可以起到将经验更快推广和复制的作用。”刘兴鹏说，“在目前的形势下，我们希望借助互联网向基层医疗倾斜，早年病人都是我们自己随访，但现在很多工作需要由基层单位管理。我们希望以房颤作为抓手，通过移动互联网的手段让基层医生把出院后的病人管起来，建立一个生态随访系统。”

杏树林创始人张遇升介绍，在美国有一个职业叫Disease manager或illness manager，是医院或保险公司雇来专门做患者的管理。这些人常常是护士或者是有一定的公共卫生背景，经过专门的培训用专门的工具做随访工作。“未来，这将会是中国医疗的一个新职业。”

结合中国的医疗情景，张遇升认为规范化随访模型应该由三个关键要素构成：工具、流程和专门按流程来操作工具的人。随访护士按照某一种疾病的随访流程用一个工具包，包括微信、电话、数据表等组合成一个随访解决方案，把患者管理做成闭环。