肺部受累的IgG4相关性疾病1例并文献复习*

张 宇，黄少祥，许建春，张立东

(天津市第五中心医院：1.呼吸内科；2.药剂科；3.病理科，天津 300450)



·短篇及病例报道·

肺部受累的IgG4相关性疾病1例并文献复习*

张 宇1，黄少祥1，许建春2，张立东3

(天津市第五中心医院：1.呼吸内科；2.药剂科；3.病理科，天津 300450)

IgG4相关性疾病是一种累及多个系统的硬化性疾病，特点为血清IgG4水平升高，组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润，这种疾病可以局限于一个或两个器官，或者多个器官并存。最初的相关报道集中在胰腺，Yoshida等[1]于1995首先提出了自身免疫性胰腺炎(AIP)的概念，随后研究发现在AIP患者，血清IgG4水平往往显著升高，并且胰腺外病变同时存在，提出了IgG4相关性疾病的概念[2-3]。近年来，国内外关于IgG4相关性疾病的报道逐渐增多，但肺部受累的病例仍较少。现将本院就诊的1例表现为肺部受累的IgG4相关性疾病报道如下，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者，男，68岁，主因“间断咳嗽、痰中带血5个月，加重3d”于2015年3月29日收入本院。患者5个月前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白痰，痰中间断带有少量鲜红色血丝，无发热、胸痛及活动后气喘。于2014年11月2日行胸CT示：右上肺可见团块影，边界不清，其内可见含气支气管及空泡，周围可见磨玻璃影，见图1A、B。考虑感染性病变，给予“莫西沙星”抗感染治疗1个月，症状好转，未再咳嗽及咯血，复查胸CT右上肺团块影无明显缩小，于本院行B超引导下经皮肺活检病理提示：肺组织炎性改变，未见肿瘤细胞及肉芽肿等特征性改变，故未再进一步治疗。3d前患者无明显诱因再次咳嗽、伴有少量白痰，带有少量鲜红色血丝，无发热及胸痛等，再次门诊复查胸CT：右肺上叶团块影，较前病变范围进展，见图1C、D。为进一步诊治收入我科。发病以来患者饮食、睡眠好，二便正常，体质量无明显变化。患者既往体健，既往有吸烟史30年，平均10支/天。否认粉尘接触史及特殊化学物质接触史。体格检查无阳性体征。

入院后初步考虑肺部感染性疾病，给予“头孢唑肟”抗感染治疗，并进一步检查血常规白细胞为8.978×109/L，中性粒细胞%(N%)为66%，血红蛋白(Hb)为118g/L,单核细胞绝对值0.604×109/L；红细胞沉降率为 58mm/h；C-反应蛋白为31.5mg/L；血气分析正常，尿常规及便常规未见异常、肺部肿瘤标志物5项(糖基类抗原19-9、糖基类抗原125、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞肺癌相关抗原)均正常；风湿免疫全项及抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)正常；混合淋巴细胞培养+干扰素测定未见异常。进一步行支气管镜检查镜下未见明显异常，肺泡灌洗液培养阴性，支气管刷检涂片抗酸染色阴性、未见真菌、未见肿瘤细胞。甲状腺功能未见异常。腹部B超：轻度脂肪肝，胆囊结石，双肾微小囊肿，脾脏未见异常。给予抗感染治疗后患者未再咯血，仍间断咳少量白黏痰。2周后联合病理科医师再阅肺组织病理图片：镜下可见较多浆细胞，高度可疑IgG4相关性疾病。进一步外院(天津市第一中心医院)检测血清IgG亚型示血IgG4 3 960mg/L(正常范围80～1 400mg/L)，提示明显增高。病理组织送检外院(北京协和医院病理科)进一步免疫组化：IgG4 为50个/HPF，见图2。

A、B：2014年11月2日肺窗及纵隔窗；C、D：2015年3月27日肺窗及纵隔窗。

图1 入院前与入院时胸部CT平扫图像

图2 肺部活检组织病理图片(HE，10×10)

图3 治疗2个月后胸部CT平扫图像

结合血清学、病理学资料，故IgG4相关性疾病诊断成立。患者无眼部、腹部不适，浅表淋巴结未见肿大，血清脂肪酶、淀粉酶未见异常，腹部B超脾腺未见异常，甲状腺功未见异常，考虑肺部受累的IgG4相关性疾病。2015年6月4日给予泼尼松片55mg/d口服治疗2周，随后减量为50mg/d治疗2周，1月后复查IgG亚型示血IgG4 2 650mg/L，较前下降。此后每周泼尼松减量5mg，减量至30mg/d时减量速度减慢，为每2周减量5mg。2个月后(2015年8月6日)复查胸CT右上肺团块影较前明显吸收，见图3。目前为泼尼松20mg/d,并继续随访。

2 讨 论

2.1IgG4相关性疾病流行病学IgG4相关性疾病是一种全身性疾病，表现为广泛的IgG4阳性浆细胞浸润，进而导致组织纤维化和硬化。该病好发于中老年患者，国外学者研究发现诊断时的平均年龄为60岁，男性的发病率为女性的3到4倍[4-5]。Wang等[6]报道了1例24岁女性产褥期发生的IgG4相关性疾病，这种情况较为少见。IgG4相关性疾病可以累及多个器官，胰腺是最常见的受累器官，其他包括胆道系统、唾液腺、眶周组织、肾脏、肺、淋巴结、脑膜、主动脉、乳腺、前列腺、甲状腺、心包和皮肤。相应临床表现变化很大，取决于受累的器官，可以有梗阻性黄疸、恶心、呕吐、腹痛、血尿等，也可以无明显临床症状。单纯肺部受累较为少见，国外一个横断面研究发现，IgG4相关性疾病患者中14%有肺或胸膜的病变[5]。结合本例患者，从初始发病至明确诊断经历半年多时间，给予足量足疗程抗感染治疗后胸部影像学仍继续进展，并反复出现痰中带血，进一步B超引导下经皮肺活检病理检查排除肺部恶性肿瘤，免疫组化及血清IgG4检测最终明确诊断。考虑本病为少见病，临床医师缺乏对疾病的认识，针对国内外相关文献进行复习并总结，加强对本病的了解，能避免再次误诊、漏诊、延误患者治疗。

2.2IgG4相关性疾病肺部受累的临床表现 患者症状可表现为咳嗽、咯血、发热、劳力性呼吸困难和胸痛等，甚至有些患者无呼吸道症状。Tan等[7]报道了1例患者咳嗽、咯血2个月，发热1个月，初始诊断为继发性肺结核，但四联抗结核治疗无效，经皮肺穿刺活检后病理诊断为IgG4相关疾病。国外一项横断面研究表明，19%的IgG4相关性疾病患者患有过敏性疾病，如支气管哮喘，鼻窦炎或过敏性鼻炎[8]。此外日本学者研究发现，IgG4相关性疾病患者合并肿瘤的概率约为10.4%，包括肺癌[9]。可见IgG4相关性疾病肺部受累症状并不典型，均缺乏特异性，不易与呼吸道的常见病如肺结核、肺癌等相鉴别，甚至有与常见疾病合并存在的情况，依靠临床表现容易造成误诊、漏诊。

2.3IgG4相关性疾病肺部影像学 国外有学者将IgG4相关性肺疾病的影像学分为以下基本类型：结节或者肿块(实性结节或者磨玻璃密度结节)、肺泡间质型(蜂窝状改变、支气管扩张、散在磨玻璃样改变)、血管集束征[10-11]。此外还有学者研究发现，所有患者均有肺门和纵隔淋巴结肿大[12]。胸膜疾病的发生率约为24%，有时胸腔积液是惟一的肺部表现，甚至可以表现为弥漫性结节状胸膜增厚，不易与恶性间皮瘤相鉴别[11-14]。本病例的影像学表现为肺部肿块伴有磨玻璃阴影，符合上述影像学特点。

2.4IgG4相关性疾病组织病理学 组织病理学检查是诊断IgG4相关性疾病的关键。特征性的组织学包括大量的IgG4阳性浆细胞浸润、不同程度的纤维化、闭塞性静脉炎、动脉炎[10]。有学者提出了IgG4相关性肺疾病病理诊断标准：一个(或至少有两个高度提示诊断IgG4相关性肺疾病)特征性的组织学特征： 显著的淋巴细胞和浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎，IgG4阳性浆细胞大于50个/高倍视野，IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞大于40%[15-16]。但目前IgG4相关性疾病的诊断大多依照2011年日本学者提出的诊断标准[17]，该诊断标准包括(1)临床检查发现一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块；(2)血清IgG4≥1 350mg/L；(3)组织病理学检查显示：①显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化，②IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性浆细胞大于10个/HPF，IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞大于40%。符合(1)+(2)+(3)为确定诊断，符合(1)+(3)为疑似诊断，符合(1)+(2)为可能诊断。本病例IgG4阳性浆细胞为50个/HPF，符合IgG4相关疾病诊断标准。

2.5IgG4相关性疾病血清学检查 多数IgG4相关性疾病患者表现出高水平的血清IgG4，但血清IgG4升高水平不足以确诊本病，同时约20%的IgG4相关性疾病患者血清IgG4水平可在正常范围内，因此，血清IgG4水平正常也不能排除此诊断。我国学者通过对160例IgG4相关性疾病患者研究发现，132例患者血清IgG4高于1 350mg/L[18]，同时发现采用IgG4 1 575mg/L可以更好地区分是否是IgG4相关性疾病，有别于国外学者的研究数值1 350mg/L。近年逐渐有研究发现肺泡灌洗液(BALF)中IgG4水平升高。徐传辉等[19]研究发现在风湿病相关间质性肺疾病(RD-ILD)中，BALF中的IgG4水平升高[19]，提示IgG4相关疾病中，BALF中的IgG4水平有可能帮助我们诊断本病，但具体诊断价值仍有待确定。

2.6IgG4相关性疾病的治疗 糖皮质激素是IgG4 相关性疾病治疗的主要药物，但目前方案尚不是十分确切。部分患者采用泼尼松剂量为每日0.6mg×体重量(kg)，通常在两到四周的治疗后可以观察到治疗效果。2～4周后开始逐步减量，维持数月[20]。但有些患者激素减量过程中出现复发，因此一些免疫抑制剂逐渐应用于临床，包括硫唑嘌呤、麦考酚脂、甲氨蝶呤等[21]。目前临床缺乏统一的治疗方案，长期随访仍十分有必要。

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张宇(1982-)，住院医师，硕士，主要从事呼吸系统疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.048

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1671-8348(2016)32-4604-03

2016-04-23

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