肝右静脉和门静脉右支关系分型在TIPSS术的应用研究*

沈文拥，刘爱民，吴 涛，卢丹萍，杨美华，游明琼

(重庆市涪陵中心医院消化内科 408000)



·经验交流·

肝右静脉和门静脉右支关系分型在TIPSS术的应用研究*

沈文拥，刘爱民，吴 涛，卢丹萍，杨美华，游明琼

(重庆市涪陵中心医院消化内科 408000)

目的 通过肝硬化患者上腹部CT扫描，并进行肝右静脉和门静脉右支关系分型及术前穿刺定位评估，对经颈静脉肝门体静脉支架分流(TIPSS)术的应用研究。方法 回顾性分析25例肝硬化失代偿，行TIPSS术患者(A组，25例)，未分型评估。33例肝硬化失代偿，可行TIPSS术患者(B组，33例)，通过CT检查，对肝右静脉和门静脉右支关系进行分型定位评估，分3型6种亚型。分型评估排除6例，行TIPSS术27例(B1组，27例)。并对手术成功率、术中穿刺次数、平均操作时间、术后1年支架堵塞、肝性脑病、腹腔内出血等并发症统计比较。结果 A组和B1组手术成功21、27例，平均穿刺(4.91±1.37)、(2.94±0.85)次，平均手术操作时间(4.10±0.37)、(2.41±0.57)h，1年内支架堵塞6、2例，发生肝性脑病4、5例，并发腹腔内出血2、0例。B1组与A组比较，手术成功率高、术中平均穿刺次数少、平均手术操作时间短，差异有统计学意义(P<0.05)；1年内支架堵塞率低，腹腔内出血A组较B1组例数多，但是差异无统计学意义(P>0.05)，肝性脑病发生率无明显差异。结论 TIPSS术前CT扫描并进行肝右静脉和门静脉右支关系分型评估，可明显提高手术成功率，有益于临床推广。

经颈静脉肝门体静脉支架分流术；CT；穿刺；肝静脉；门静脉

经颈静脉肝门体静脉支架分流(transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt,TIPSS)术是建立颈内静脉入路，在DSA引导下，在肝静脉及门静脉主要分支之间建立人工分流通道(一般选择肝静脉右支和门静脉右支)，在通道处放置支架，达到降低门静脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。TIPS成功的关键在于在肝静脉至门静脉主要分支之间穿刺成功。肝硬化患者，存在肝脏不规则缩小，因此，肝静脉、门静脉关系不同于正常肝脏。

因此，通过术前CT检查，对肝硬化患者的肝右静脉和门静脉关系进行分型，建立穿刺定位模型，选择手术病例，评估穿刺情况尤为重要。作者收集本院58例行TIPSS患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2012年12月的25例肝硬化失代偿，行TIPSS术患者(A组，25例)，男16例，女9例，年龄32～65岁，平均(45.5±1.5)岁。对2013年1月至2014年12月的33例肝硬化失代偿，可行TIPSS术患者(B组，33例)纳入研究，性21例，女11例，年龄33～68岁，平均(48.4±1.8)岁。两组年龄和性别比较差异无统计学意义。肝功能均为Child A、B级。纳入标准：(1)满足目前临床TIPSS的适应证；(2)TIPSS穿刺选择肝右静脉主干至门静脉右支主干；(3)TIPSS术前均行肝脏CT增强扫描后，行血管三维重建处理，排除有门静脉海绵样变、门静脉血栓、腔静脉畸形、穿刺路径有血管瘤、大囊肿、胆囊结石及肝恶性肿瘤病例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行TIPSS患者，术前型肝脏CT平扫、增强及血管三维重建，查肝功能，凝血图，血常规，电解质，血型鉴定，输血前检查，并进行肝功能Child-Paugh评分。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2.2 设备 一台装有PACS系统的，能动态阅片CT影像的电脑，通过鼠标滚动轮可上下翻阅每层CT断层影像，如螺旋CT，每层为5 mm。鼠标滑轮能翻阅每层图片，鼠标指针设成三角箭头形。DSA机为飞利浦Allura Xper FD-20大平板数字减影血管造影(DSA)系统。TIPSS耗材及支架均为COOK公司提供。

1.2.3 肝右静脉和门静脉右支关系分型方法

1.2.3.1 血管三维重建了解血管整体及周边情况 通过血管三维重建了解门静脉，肝静脉，下腔静脉的整体关系及血管周边情况。排除有门静脉海绵样变、门静脉血栓、腔静脉畸形、穿刺路径有血管瘤、大囊肿、胆囊结石及肝恶性肿瘤病例。

1.2.3.2 肝右静脉主干到门静脉右支主干穿刺评估 置入裸支架时，穿刺起点在肝右静脉主干并距离下腔静脉主干1.0～2.0 cm处，到达部位要求在门静脉右支分叉处以上肝实质内。通过CT平扫及增强静脉期，了解下腔静脉及肝静脉分支情况，找到肝右静脉主干(图1A)。选择肝右静脉距离下腔静脉主干约1.0～2.0 cm处为穿刺点A点(图1B)，并能最清楚显示此点处的肝右静脉的CT层面，鼠标指针点到A点不能移动。A点相对于整个电脑屏幕是一个是一固定点。并沿肝静脉主干走行方向，从腔静脉主干肝右静脉分出处，经A点作延长线，在延长线上，在电脑屏幕上固定一点为C点(图1C)。鼠标指针在A点不能移动，轻轻旋转滚动轮向肛侧方向，逐渐翻阅每一CT层面，直至能清楚显示门静脉右支主干，并在肝实质内的一点为要穿刺到达的穿刺点为B点，B点要求靠近门静脉主干且在肝实质内)。并记住翻阅层面层数，如翻阅4层，每层上下垂直距离为5 mm，那么A点到B点的垂直距离为20 mm(图1D)。

A：箭头示肝右静脉主干；B：标记A点；C：标记C点，连接AC；D：标记D/B点，连接DC/DB。

图1 分型评估方法

到达B点层面后，并能显示门静脉右支走行方向。鼠标指针仍不移动，在鼠标指针点处记为D点，并记录AD间的CT层面距离；D点与C点作DC直线，A、D、C在同一切面上，记为切面ADC；A、D、B在同一平面上，记为平面ADB(患者在做CT时候，处于静止状态，并屏气，肝在胸廓内不移动)。

1.2.3.3 肝静脉右支与门静脉右支关系分型 ADC切面与B点的关系分型即肝静脉右支与门静脉右支关系分型：B点即为门静脉右支处穿刺点，ADC切面即为肝右静脉所在切面，A点即为肝右静脉处穿刺点。Ⅰ型：B点在ADC平面的胸侧，B点远离ADC切面的距离大于0.5 cm，即门静脉右支穿刺点在肝静脉右支所在切面的胸侧(图2A)。Ⅱ型：B点距离ADC切面胸背侧距离小于0.5 cm，即门静脉右支穿刺点距离肝静脉右支所在切面距离小于0.5 cm(图2B)。Ⅲ型：B点在ADC平面的背侧，B点远离ADC切面的距离大于0.5 cm，即门静脉右支穿刺点在肝静脉右支所在切面的胸侧(图2C)。

1.2.3.4 肝静脉右支与门静脉右支关系 分亚型 A、D、B点的距离关系及根据穿刺鞘的设计特点(图3)进一步分亚型。D、B在同一平面上，A、D点在同一纵轴上。根据AD间的距离进一步分亚型。

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型。

图2 肝静脉右支与门静脉右支关系分型

图3 穿刺鞘的设计特点

Ⅰa型：在Ⅰ型基础上，若AD点间距离在1.0～4.0 cm，则可穿刺成功，B点多在ADC平面胸侧，此型较常见。Ⅰb型:在Ⅰ型基础上，若AD点间距离小于1.0 cm或大于4.0 cm,B点远离ADC平面，穿刺不能成功，笔者建议不行TIPSS术。Ⅱa型：在Ⅱ型基础上，若AD点间距离在0.0～1.0 cm，校正穿刺鞘α角度，使α角度减小，穿刺成功率高，可行手术。穿刺时，不需或稍旋转穿刺鞘调整穿刺方向，即为AC方向。Ⅱb型：Ⅱ型基础上，若A、D点距离超过2个CT层面，即超过1 cm距离为Ⅱb型，手术成功几率小，建议不行TIPSS术，即使穿刺成功，植入支架后支架成角，术后支架易堵塞。

Ⅲa型：在Ⅲ型基础上，若AD点间距离在1.0～4.0 cm，则可穿刺成功，B点在ADC平面背侧大于0.5 cm很少见，此型少见。Ⅲb型：在Ⅲ型基础上，B点距离ADC切面距离大于0.5 cm，若AD点间距离小于1.0 cm或大于4.0 cm,B点远离ADC平面，穿刺不能成功，笔者建议不行TIPSS术。AB点方向即为穿刺方向(在CT层面上，以A点为圆心，以胸廓为圆边，比拟为一时钟)。AB点方向指向时钟点数，即为通常所说穿刺为几点方向。

1.2.3.5 穿刺定位评估 肝静脉右支与门静脉右支关系分型中Ⅰb型、Ⅱb型、Ⅲb型排除行TIPSS术。排除后的病例行穿刺定位评估，穿刺针能穿刺的长度为5 cm，根据分型估算AB间的距离及估计穿刺方向。

2 结 果

2.1 两组病例穿刺点AD间的纵轴垂直距离为1.0～4.5cm，平均为2.2cm58例患者，Ⅰ型53例，占91.37%，Ⅱ型4例，占6.9%，Ⅲ型1例，占1.7%。两组TIPSS成功率比较A组25例，21例手术成功。B组33例，通过定位模型建立评估后排除6例不适合TIPSS术后B1组27例均手术成功，排除6例中，Ⅰb型3例，Ⅱb型3例。B1组的手术成功率明显高于A组。B组较A组平均穿刺次数少，两组比较有统计学意义(P<0.05)。A、B组平均手术时间比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 A、B1 两组手术成率、平均穿刺次数、手术时间比较

a：P<0.05，与A组比较。

2.2 两组行TIPSS术后并发症比较A组1年内发生支架堵塞6例,B1组通过定位评估后27例行TIPSS术，1年内支架堵塞2例，B1组发生的例数明显较A组少，但是差异无统计学意义(χ2=1.61,P>0.05)；A组发生肝性脑病4例,B1组5例，两组比较无统计学差异；A组并发腹腔内出血2例，B1组0例，B1组较A组发生率低，但是差异无统计学意义(χ2=0.016，P>0.05)。

3 讨 论

TIPSS是治疗及预防肝硬化门静脉高压导致的上消化道大出血的有效方法[1-2]，并不增加肝性脑病的发生率[3-5]。而且，急性上消化道大出血，药物和内镜不能有效控制，急诊TIPSS是一种有效的补救治疗方法，控制出血成功率达90%～100%[6-7]。然而，要提高TIPSS的成功率，必须做好术前评估。TIPSS成功关键是在于肝静脉至门静脉主要分支之间穿刺成功。因此，TIPSS需准确掌握肝静脉、门静脉、下腔静脉及肝脏的影像解剖关系。国内外有关于肝硬化患者肝静脉及门静脉间的角度，距离等TIPSS相关的影像解剖研究报道，试图找出指导TIPSS穿刺的规律性数据[8-9]。但是，由于健康人的肝静脉、门静脉存在解剖变异，而且肝硬化患者的肝硬化程度，或肝脏、脾脏手术病史可影响肝静脉、门静脉、下腔静脉的解剖关系。从而每一TIPSS操作存在不同。研究显示3D软件技术开发应用于TIPSS术前评估，获得较好的应用前景[10]，但是目前较难普及临床。因此术前，一种快速、简便、有效的评估穿刺方法尤为重要。

随着CT技术的快速发展，多层螺旋CT在临床上的常规应用，使增强CT扫描及血管三维重建成为快速而准确的检查方法。一次屏气，可完成CT扫描，并能获得精确的解剖层面关系。Farsad等[11]对TIPSS术前的临床和影像评估进行了研究，增强CT及血管三维重建，了解门静脉，肝静脉，下腔静脉的整体关系，如血管变异大，走行弯曲，血栓，穿刺路径上是否有恶性肿瘤，巨大囊肿，血管瘤，穿刺路径上存在肝内胆管结石及动脉瘤等不适宜TIPSS术的病例需排除，不宜行TIPSS术。介入时，CT扫描可充分了解肝脏血管及肝脏的解剖情况。

TIPSS操作具有一定的经验性，正常肝静脉的变异均较大，肝右静脉为最大一支，呈单发长干者约占64%，直径为0.8～2.3cm，平均1.3cm。肝左静脉呈单发长干者约占44%，直径为0.8～1.2cm，平均1.0cm。肝硬化后静脉变异更大。但是，通过增强CT检查，可准确了解肝静脉、下腔静脉、门静脉的解剖关系。刘士辰等[13]对TIPSS的穿刺点进行了研究，对肝静脉各 主支与肝内静脉左、右支两点间距离进行计算，并对穿刺角度进行计算，确定穿刺方向。也有对穿刺两点间的距离，在CT上进行了研究，通常两点间的距离在3.0～4.0cm。本研究中，两点在纵轴方向的垂直平均距离为2.2cm。

本研究中，通过CT检查，在肝静脉走行方向上建立一纵切面，在门静脉右支穿刺点建立一横切面，并提出了门静脉穿刺点与该纵切面的3种关系分型，6种亚型，即肝静脉右支与门静脉右支关系分型，同时并对两穿刺点间的垂直距离进行具体数值量化研究。分型中Ⅰb型、Ⅱb型、Ⅲb型排除行TIPSS术。达到可选择TIPSS术病例，排除TIPSS术风险极高、成功率低，或术后支架易堵塞的病例。入选的病例，可通过术前评估，提高TIPSS的穿刺成功率，减少并发症。本文对33例纳入TIPSS术的患者，用此分型方法进行评估，6例排除，27例纳入TIPSS术，手术成功率达100%。而且，1年内支架堵塞并发症有降低，腹腔内出血并发症在评估组没有一例发生，肝性脑病的发生率没有增加。

本研究中，建立的TIPSS术前CT穿刺定位评估模型，考虑到肝硬化后血管解剖存在诸多变异，并结合穿刺鞘的特点，所需设备单一，只需要能动态阅读CT片的电脑就能完成。方法简单易懂、适用。通过本研究，发现对指导TIPSS术有重要意义：(1)提高TIPSS术成功率，有明确的排除标准，排除不适宜TIPSS的病例。(2)可明显减少并发症，提高临床疗效。安置支架在肝静脉与门静脉之间通道要短，走行呈直线型，不成角，本研究中，通过术前分型评估，1年内支架堵塞发生率明显降低。明确穿刺方向可使支架置入后，避免支架成角，血流通畅，分压效果理想，术后支架堵塞发生率降低。穿刺时，能计算穿刺时穿刺针进针的长度，避免穿通肝脏包膜，导致腹腔内出血。本研究临床例数较少，还需临床进一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.026

重庆市科委支持项目(cstc2012jjA10122)；重庆市卫生局支持项目(2012-2-433)。 作者简介：沈文拥(1978-)，主治医师，硕士，主要从事消化血管介入工作。

R575.2+1

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1671-8348(2016)32-4546-03

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2016-05-26)