高龄患者全身麻醉术后在麻醉恢复室的安全护理



·临床护理·

高龄患者全身麻醉术后在麻醉恢复室的安全护理

罗 恒，田 华△

(核工业四一六医院麻醉科,成都 610051)

麻醉恢复室(post-anesthesia care unit,PACU)是对麻醉手术后的患者的生命体征进行严密观察，直到其恢复苏醒的科室[1]。随着时代的进步，医学科学的发展，人均寿命的延长，我国已迈入老龄社会行列，面对老年人口基数大、增加快、数量多等特点，导致接收手术治疗高龄患者的数量快速攀升。由于生理特点及存在的病理情况，多数高龄患者的心肺功能差，有高血糖、高血压等基础性疾病，并且术后麻醉用药的残余作用更容易导致各种并发症的发生，所以高龄患者在PACU复苏期间的安全护理显得格外重要。本文就对本院PACU 2012年8月至2015年6月收治70岁以上的高龄患者的护理措施进行回顾性分析和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科室从2012年8月至2015年6月PACU共收治全身麻醉术后高龄患者461例，其中男205例，女256例，年龄70～97岁。按美国麻醉医师协会(ASA)病情分级：Ⅰ级20例(占4.3%)；Ⅱ级227例(占49.2%)；Ⅲ级214例(占46.4%)。麻醉方式均为经气管插管静吸复合全身麻醉。手术范围主要包括骨科、普外科、泌尿科、脊柱科、妇产科、神经外科、胸外科择期手术。所有患者均是拔出气管导管后送至PACU进行生命体征监护，动态评估。

1.2 方法

1.2.1 科室准备 (1) PACU室温调节在24～26 ℃，湿度50%～60%，仪器设备和药品齐全可用。(2)配备中级及中级以上职称的麻醉医师和高年资护师，对各种监测、抢救设备使用熟练，明确PACU出入室指标。护士对麻醉药、肌松药、镇痛药的药理有一定掌握。(3)掌握Steward评分标准，见表1。

表1 Steward苏醒评分标准

1.2.2 基础护理 生命体征的监护与记录，严格执行床旁交接制度。手术患者转入PACU后，PACU医师和护士认真与巡回护士、手术麻醉医师进行患者术前、术中情况交接。及时监测生命体征，至少每15 min准确记录1次，动态观察评估患者复苏情况做好护理记录。PACU出室标准：根据Steward评分进行动态评估，达到出室标准(Steward≥4分)方可将患者转出复苏室。

1.2.3 呼吸系统的监护和护理 高龄患者拔出气管导管入恢复室后不管清醒与否立即予以面罩吸氧，氧流量2～3 L/min。备好吸引器，防止患者呕吐、误吸或分泌物堵塞呼吸道。严密观察患者呼吸动度和氧饱和度等监测指标，一旦发现氧饱和度下降低于90%应积极查找原因并作相应处理。在麻醉复苏期特别是拔除气管导管早期，高龄患者全身麻醉术后呼吸道并发症发病率相对较高[2]。由于其自身体质的原因，患者体内镇静药和镇痛药的代谢时间延长，入PACU后其镇静程度较深，此时最易发生的呼吸道并发症为舌后坠引起的上呼吸道梗阻。其处理措施为托起下颌，并视具体情况置入口咽通气道保持患者呼吸道通畅。如果患者是麻醉肌松剂的代谢残留，则表现为潮气量减少，浅快呼吸同时氧饱和度下降，此时应采用呼吸球囊辅助呼吸。当患者是呼吸道分泌物增多引起的呼吸不畅，则应予以负压吸引，清除口腔、咽喉部分泌物。有研究表明不同吸痰时间对全身麻醉复苏期患者血氧饱和度有明显影响，AARC建议吸引时间应控制在15 s以内和间断吸引[3]。对既往有哮喘史或慢性呼吸道疾病的高龄患者，要防止喉痉挛、支气管痉挛发生，其具体临床表现为吸气性呼吸性困难，三凹征明显，可伴有高调蝉鸣样呼吸音。处理方法为面罩加压吸纯氧，清除呼吸道分泌物，遵医嘱静脉推注糖皮质激素和氨茶碱。如果以上症状经处理后血氧饱和度仍差，梗阻仍不能解除，需立即行气管插管及呼吸机辅助治疗。

1.2.4 循环系统的监护和护理 由于高龄患者年龄大，体质差，常合并有心脑肺等多种疾病，对麻醉及手术刺激耐受力有限，对麻醉药品代谢能力差，且术后各种管路、寒战、缺氧、尿潴留及疼痛等刺激，患者极易发生高血压、低血压和心律失常等循环系统并发症。如果血压大于160/100 mm Hg应积极查找原因对症处理。殷小容等[4]报道复苏期疼痛引起的高血压通过镇痛和降压药物后患者血压明显改善。对低血压高龄患者，要结合具体情况评估出入量，观察患者生命体征(如面色苍白、皮肤湿冷多汗、脉搏细弱、呼吸浅快、烦躁、血压持续下降等)。出现低血压的原因有静脉回流不足、血管张力减少、心肌收缩力减弱等，但最常与血容量低有关，处理措施为快速输血补液，遵医嘱静脉给予血管收缩剂或泵入多巴胺等[5]。对高龄患者(尤其是心脏有器质性病变的患者)在输液总量和速度上的控制尤为重要，补液速度不能过快、量也不可过多，以免引起心力衰竭或肺水肿。高龄患者术后最常见的心律失常是窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏。常见原因为电解质紊乱、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒等并发症或心脏本身原发性疾病所致。可遵医嘱予以β-受体阻断剂、阿托品、利多卡因等处理，同时密切监测心电图变化做血气分析。

1.2.5 麻醉复苏期躁动(EA)的护理 EA被定义为发生在全身麻醉复苏期的一种急性精神障碍，是全身麻醉复苏期的一种不恰当行为，此时患者意识、肌力及内环境等均处于恢复阶段、缺乏自知和保护性反射[6-9]。出于自身特点，高龄患者麻醉术后意识模糊、谵妄、躁动不安等的发生率较年轻人高出许多，各种有害刺激是患者出现躁动的常见原因，譬如疼痛、导尿管、各种引流管的刺激。所以在复苏期间应视情况予以约束带有效约束和固定，防止患者突发烦躁发生坠床或管路的脱落，并积极查找原因对症处理。同时要善于观察患者的眼神、动作、意识状态，领会其意思给予安慰、鼓励说服引导处理，切不可训斥或强行制止[10]。因导尿管刺激所致躁动，除耐心解释安慰外，可予以镇静药物处理。对于严重躁动患者可遵医嘱用小剂量丙泊酚或芬太尼迅速制动、镇静，必要时可重复用药直至患者清醒不再躁动。

1.2.6 麻醉复苏期疼痛的护理 患者在PACU全身麻醉复苏期疼痛的发生率较高。而疼痛作为一种恶性刺激可引发高血压等心血管系统疾病和术后躁动。特别对于高龄患者的疼痛诉求需积极处理。笔者会对患者的疼痛进行视觉模拟评分(VAS)量表评分，大于4分者需要进行疼痛干预；遵医嘱轻中度疼痛可使用中效镇痛药，如曲马多、地佐辛等静脉推注；而重度疼痛则需使用如羟考酮、舒芬太尼等强效镇痛药。使用药物的时候需严密观察患者生命体征，防止发生呼吸抑制等药物不良反应。

1.2.7 其他处理 全身麻醉患者复苏期间可能发生恶心呕吐，主要与手术刺激或术中使用阿片类镇痛药有关，比如腹腔镜下胆囊切除术(LC)术后恶心呕吐的发生率高于经腹胆囊切除术，主要与CO2气腹有关[11]。在高龄患者中由于其自身反应的减弱、减慢，更应防治恶心呕吐引发的误吸或窒息风险。发生呕吐时应及时调整患者头部位置，使头偏向一侧，必要时予以吸引，防止呕吐物反流误吸同时给予止吐药物。高龄患者因体温调节中枢的老化，更容易出现麻醉术后寒战。特别是经腹腔镜前列腺癌根治术的高龄患者，术后低体温也是麻醉复苏期的常见问题，主要原因是手术时间较长、手术室温较低，身体长时间暴露在外、术中应用冷冲洗液及输注低温液体等。笔者通过采取一定的保温护理措施，注意对高龄患者的保暖，如适当升高室温、对输注液体加温等。

2 结 果

461例患者在PACU经科学安全护理后生命体征平稳，顺利返回病房。在PACU平均恢复时间为(42±11)min。其中，21例(4.5%)患者出现了氧饱和度下降，20例经面罩吸氧、托起下颌或放置口咽通气道后得到改善，1例患者因呼吸道分泌物过多引发呼吸道梗阻，经紧急气管插管充分吸痰后改善，拔管后继续复苏最后安返病房。27例(5.8%)患者复苏期出现高血压，给予镇痛药物或降压药物处理好转。1例患者发生频发室性早搏，给予利多卡因100 mg后终止发作。26例(5.6%)患者出现了躁动，其中23例给予镇痛处理后安静好转。3例给予镇痛镇静药效果不佳，给予适当约束待患者完全清醒后躁动停止。461例患者清醒后有125例(27.1%)疼痛评分大于4分，其中大于7分者34例(7.3%)，经过镇痛处理，最后评分小于4分且生命体征平稳安返病房。

3 讨 论

麻醉复苏期是停用麻醉药到患者生命体征平稳或清醒的时期，也是具有各种危险因素的特殊时期，对于高龄患者来说，是容易危及生命安全的阶段，而且高龄患者是复苏室的主要接收对象，对高龄患者的病情医生要做到心中有数，对呼吸系统、循环系统及神经系统等并发症要有预见性。

高龄患者呼吸系统功能异常主要表现为低氧血症，多发生在入室后30 min以内。大量文献报道及临床实践均表明，由于高龄患者的代谢清除减慢，麻醉后各种麻醉药易残余导致咽部组织松弛,容易发生舌根后坠引起咽部梗阻。本组病例有21例(4.5%)患者出现了血氧饱和度持续性下降，1例患者因分泌物过多还重新插管吸痰，因此术后呼吸道的安全护理十分重要，保证初级复苏的“ABC”，即确保呼吸道通畅，及时清理口腔及气道分泌物，维持有效呼吸，保持通气充分[12]。

高龄患者循环调节功能降低，易出现循环系统异常，如高血压、低血压及心律不齐等，最多见的是血压升高。本组血压升高病例达5.8%，其中12例在给予镇痛药后血压下降，提示疼痛是引起高龄患者复苏期间高血压的重要原因。高血压的危险因素有：(1)增加心脏做功，导致心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死；(2)血压升高可致手术部位出血，血管吻合口破裂形成血肿；(3)容易发生脑血管痉挛、血栓形成或脑血管破裂导致脑卒中，对高龄患者危险更大[13]。因高龄患者多合并有高血压或冠心病，麻醉复苏期应维持心血管系统稳定，使心肌供氧和需氧平衡，减少心血管意外发生的可能。

全身麻醉复苏期躁动是复苏室中常见并发症，童珊珊等[14]研究显示复苏期躁动发生率是6.18%，与本研究结果相近[15-16]。通过对其中23例患者进行镇痛可减轻或终止躁动的发生，提示疼痛是引发复苏期躁动的主要原因，其他如导尿管等刺激也是引发躁动的原因。了解和掌握引起患者躁动的原因，应让患者保持舒适的体位，减少各种不必要的刺激，合理用药，降低躁动的发生率。

疼痛是高龄患者在PACU苏醒后最常见的主诉，其发生率较高。笔者在PACU对高龄患者疼痛采用科学的评定标准，遵照科学的处理原则，保证患者平稳地返回病房，有效防治了因疼痛引发的各种并发症的发生。

综上所述，通过在PACU对全身麻醉术后恢复期的高龄患者开展安全护理，积极处理全身麻醉术后恢复期并发症，保障了患者生命安全，减少患者躁动的发生，降低术后疼痛程度，为患者平稳安全度过麻醉复苏期保驾护航。

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罗恒(1983-)，本科，主管护师，主要从事护理管理。△

，E-mail:1783509755@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.052

R248.1

C

1671-8348(2016)31-4462-03

2016-03-22

2016-07-11)