尤瑞克林治疗急性脑梗死的单中心、前瞻性、随机对照研究及对相关炎性细胞因子表达的影响

李世平， 朱伊璞， 孙惠莲， 张 月， 孟 然， 檀国军



尤瑞克林治疗急性脑梗死的单中心、前瞻性、随机对照研究及对相关炎性细胞因子表达的影响

李世平， 朱伊璞， 孙惠莲， 张 月， 孟 然， 檀国军

目的 探讨尤瑞克林治疗急性脑梗死的临床疗效及其对相关促/抑炎性因子水平的影响。方法 选取72 h内发病的轻度到中度急性脑梗死患者40例，随机分为常规治疗组和尤瑞克林组各20例，健康成年人20例为正常组。各组分别在住院1 d及14 d进行NIHSS评分；并测定血浆中IL-1β、IL-6、IL-10、IL-8和MCP-1的动态变化。结果 两组患者基线特征一致。两组患者NIHSS评分在治疗前无统计学差异；治疗后尤瑞克林组和常规治疗组NIHSS评分均显著低于治疗前，且尤瑞克林组较常规治疗组更明显(P<0.05)。住院1 d时，尤瑞克林组、常规治疗组IL-1β、IL-6、IL-8和MCP-1水平均显著高于正常组(P<0.05)；治疗14 d后尤瑞克林组患者血浆中IL-1β、IL-6、和MCP-1水平较住院1 d时显著降低(P<0.05)，IL-10的浓度则显著升高(P<0.05)；而常规治疗组患者血浆中各相关促/抑炎性因子水平较住院1 d时无统计学差异。结论 在急性脑梗死的发病中，多种促/抑炎性因子发挥了重要的作用；尤瑞克林显示出了显著的减轻脑损伤作用；通过抑制IL-1β、IL-6、和MCP-1的表达，上调IL-10表达，调节免疫反应强度可能是其发挥神经保护作用的重要机制之一。

尤瑞克林； 急性脑梗死； 炎症反应； 细胞因子

急性脑梗死的治疗核心是超早期进行溶栓，以挽救缺血半暗带组织。一旦发生梗死会造成缺血后脑损伤，缺血后的炎症反应过程是重要机制之一。脑组织在缺血缺氧后引发内皮细胞损伤、白细胞激活等，可产生多种促炎因子，并使黏附因子表达增多，这些因素共同启动和调节脑组织的局部炎性反应，构成了缺血性损伤向炎症损伤转变的基础，促使梗死面积扩大而导致严重的神经功能缺损[1，2]。因此开发同时具有改善血液循环、减轻炎性反应的药物是临床亟待解决的难题。

国家一类天然新药尤瑞克林，即激肽原酶已经显示出了良好的改善脑侧支、重建循环的作用[3，4]，但是其详细机制仍不明确。IL-1β，IL-6，IL-8和单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)-1为促炎因子，可增强并加重炎症反应，破坏组织；IL-10为抗炎因子，可负反馈调节或减轻炎症反应，促进组织恢复，发挥保护作用。本文通过观察应用尤瑞克林后促炎因子和抑炎因子的水平的变化，探讨尤瑞克林是否存在着通过影响免疫反应而起到神经保护作用的机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年7月～2014年1月于河北医科大学第二医院神经内科住院的发病在72 h内的急性脑梗死患者40例，NIHSS评分在4～20分，符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的急性脑梗死诊断标准，且经过CT和(或)MRI确诊。随机分为尤瑞克林组和常规治疗组，每组各20例。同时选取20例健康成年人作为健康对照组。

排除标准：凡符合下面任何一项的均不能纳入所选病例：短暂性脑缺血发作；既往有脑梗死遗留神经功能缺损者(NIHSS≥4分)；既往有脑出血、脑肿瘤、脑外伤及其他脑部病变者；既往规律服用ACEI类降压药物，无法停药者；有严重心肝肾疾病者；近期患出血性疾病或有出血倾向者；对多种药物有过敏者；妊娠、哺乳期妇女及可能受孕者；依从性差，不能完全按治疗方案进行者。

1.2 药物与用法 常规治疗组：应用阿司匹林和他汀类药物常规口服；控制血压、血糖、营养神经等常规处理，对病情严重者酌情应用脱水利尿剂。尤瑞克林组：常规治疗组基础上加用注射用尤瑞克林(广东天普生化医药股份公司，规格：0.15PNA·支)。1支+生理盐水100 ml内，静脉滴注，1次/d，共14 d。

1.3 观察指标 (1)治疗前后NIHSS评分的变化。(2)ELISA法测定患者于住院1 d、14 d血浆中IL-1β、IL-6、IL-10、IL-8和MCP-1的浓度。

2 结 果

2.1 一般资料 治疗前常规治疗组NIHSS评分为9.40±2.76。尤瑞克林组NIHSS评分为10.75±2.97，两组差异无统计学意义(t=-1.49，P=0.15)。两组在年龄，性别，伴发疾病，发病距用药时间等一般情况方面无统计学差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效 治疗后常规治疗组NIHSS评分为5.65±1.81，尤瑞克林组NIHSS评分为4.40±1.93，均较治疗前显著改善(t=9.02，P<0.001)。且尤瑞克林组NIHSS评分改变值显著高于常规治疗组(t=-4.51，P<0.001)(见表1)。

2.3 各组患者血浆中促炎因子IL- 1β、IL-8、MCP-1、IL-6含量测定 各促炎因子在脑梗死1 d时，常规治疗组、尤瑞克林组均显著高于正常对照组；治疗14 d时，尤瑞克林组IL- 1β、MCP-1和IL-6较治疗前显著下降，且低于常规治疗组(P<0.05)；IL- 8较治疗前无明显变化。常规治疗组与治疗前比较IL- 1β显著下降(P<0.05)，IL- 8、MCP-1、IL-6均无明显变化(P>0.05)(见表2)。

2.4 各组患者血浆中抑炎因子IL-10 的含量测定 脑梗死1 d时，常规治疗组14.20±3.14 pg/ml、尤瑞克林组14.29±2.75 pg/ml均显著高于正常对照组9.86±2.95 pg/ml；治疗14 d时，尤瑞克林组17.10±3.34 pg/ml较治疗前显著升高，也显著高于常规治疗组(P<0.05)；常规治疗组14.19±2.84 pg/ml与治疗前比较无明显变化(P>0.05) (见图1，见表2)。

表1 两组患者治疗前后的NIHSS评分的变化 ±s)

尤瑞克林组与常规治疗组分别与治疗前比较*P<0.05；尤瑞克林组与常规治疗组治疗前后NIHSS评分变化比较#P<0.05

图1 实验各组间患者血浆中IL-1β、IL- 8、MCP-1、IL-6、IL-10水平的比较

表2 治疗14 d时各组患者血浆中IL- 1β、IL- 8、MCP-1、IL-6、IL-10浓度的比较

正常对照组分别与治疗前比较(单因素方差分析)△P<0.05；尤瑞克林组、常规治疗组分别与治疗前比较(配对t检验)*P<0.05；尤瑞克林组与常规治疗组变化值比较#P<0.05

3 讨 论

大量证据证明炎症状态和大脑局部缺血，以及缺血后引起的一系列脑损伤过程关系密切。脑卒中缺血缺氧后启动一系列炎症性反应，如内皮细胞-白细胞粘附分子和蛋白水解酶的激活、细胞因子的释放、促炎细胞因子和趋化因子的显著增加[1，2]等，产生级联放大效应并加重脑组织损伤。应用多种炎症因子拮抗剂，包括粘附分子拮抗剂、促炎细胞因子抑制剂等可减少脑梗死的体积，改善神经功能缺损症状[5，6]。

尤瑞克林，即激肽原酶又称激肽释放酶，属于丝氨酸蛋白酶，可在体内通过活化激肽原而产生多种激肽类活性物质，如赖氨酰缓激肽(或胰激肽)及缓激肽。激肽与其相应的受体结合激活多种信号传导途径，如NO- cGMP和cAMP而发挥生物效应，促进血管舒张，平滑肌的收缩和舒张，抑制炎症反应等作用[1]。目前普遍认为尤瑞克林可以在脑梗死后迅速开启二级侧支循环，增加缺血区血流，改善神经功能缺失。本研究结果显示应用尤瑞克林后患者的NIHSS评分显著降低，也显著优于常规治疗组，说明其治疗作用显著。尤瑞克林除具有开启或建立侧支循环外是否存在其他作用机制？有动物实验显示尤瑞克林可以减少脑缺血再灌注损伤引起的巨噬细胞和小胶质细胞的浸润[1]，使用B2受体抑制剂icatibant可以阻断激肽释放酶对炎性细胞积累的抑制作用[7]，说明激肽释放酶对炎性细胞的迁移、浸润的抑制作用是通过B2受体完成的[8]，但其任何调控炎性细胞因子尚不明确。

促炎因子对缺血性脑卒中发生及进展起到了推动作用。IL-1又称淋巴细胞刺激因子，主要由活化的单核-巨噬细胞产生。动物实验表明，在脑梗死发生3 h后IL-1βmRNA表达增多，这种强效促炎性和促凝因子可能在脑缺血后脑损伤中发挥作用[2]。MCP-1属于趋化因子CC亚家族的成员，也属于主要的致炎性细胞因子。血管内皮细胞在多种炎性细胞因子的作用下均能产生MCP-1，其主要生物学功能是趋化并激活单核巨噬细胞，并使之在脑梗死核心部位聚集。MCP-1还可以通过活化NF-κB信号通路进一步促进其他细胞因子以及细胞粘附分子的聚集，进一步增强已有的炎症反应[2，9]。

其次，调节性细胞因子信号通路可介导神经胶质激活、增生，以及外周免疫细胞募集至梗死部位[10，11]，活化的小胶质细胞和巨噬细胞也在梗死周围部聚集[2，5，10]。巨噬细胞迁移抑制因子能促进神经细胞的死亡，并在实验性卒中后的第1 w加重C57BL/6小鼠神经功能障碍[2]。与小胶质细胞以及巨噬细胞激活相关的炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、INF-γ在脑梗死后表达水平升高。本实验也支持上述观点，我们观察到，在缺血性脑梗死患者中，炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、MCP-1的表达水平升高，提示炎性细胞因子是缺血性脑血管病发病后免疫反应激活的重要组成部分。经过尤瑞克林治疗14 d后，患者血浆中IL-1，IL-6，的浓度显著下降(P<0.05)，提示尤瑞克林抑制了炎症因子IL-1、IL-6的表达。

同时，抗炎因子在缺血性脑卒中也发挥了重要的作用。并以由淋巴细胞和单核巨噬细胞分泌的IL -10和IL-4为主要成分。IL-10和IL-4可以起到负反馈调节作用，限制缺血性脑血管病中促炎细胞因子分泌的炎症介质。有研究表明，缺血性脑血管病患者血浆中以及脑脊液中IL- 10的浓度在缺血发生后3～7 d之间增加，并达到高峰[2，9]。此外，在急性脑卒中患者的外周血中，分泌IL-10的单核细胞的数量也增加了。在脑缺血患者的脑脊液中IL-10通过调节凋亡蛋白减少了兴奋性细胞毒性作用对神经元的损伤[2]。推测IL-10可能具有神经保护作用。在本实验中，我们可以看到，急性脑卒中患者治疗前IL-10水平较低，使用尤瑞克林治疗14 d测得血浆IL-10较入院时增高，与对照组相比具有统计学意义。提示尤瑞克林能显著增加抗炎因子IL-10的表达水平。

在本实验中我们可以看到，尤瑞克林的干预除能显著抑制缺血后IL-1β、IL-6、和MCP-1表达的升高外，还可升高抗炎因子IL-10水平，以上结果均提示了尤瑞克林能够在缺血性脑血管病中发挥积极的抑制炎症反应和免疫调节作用。所以，抑制IL-1β、IL-6、IL-8和MCP-1表达的抗炎作用以及上调IL-10水平的作用，是尤瑞克林神经保护作用的可能机制。结合本实验研究结果和以往国内外研究结果，显示通过调节免疫炎性反应来抑制缺血性脑血管病的发病与进展是尤瑞克林发挥减轻脑损伤，改善脑卒中预后的重要机制之一。

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Single center prospective randomized controlled study of Urinary Kallikrein and variation of inflammatory cytokinesin Patients with Acute cerebral infarction

LI Shiping，ZHU Yipu，SUN Huilian，et al.

(Department of Neurology，the Second Hospital of Hebei Medical University；Key Laboratory of Hebei Neurology，Shijiazhuang，Hebei，China 050000)

Objective To explore the effect of urinary kallikrein injection on patients with acute ischemic stroke and the variation of IL-1β，IL-6，IL-8，IL-10 and MCP-1 in the plasma of patients suffering from ischemic stroke. Methods Forty cases who came from the second hospital of Hebei medical university suffering from cerebral infarction between 6 and 72h of onset were randomly assigned into the conventional group (n=20) and kallikrein group (n=20). The conventional group was given conventional treatment，whereas the kallikrein group was given both conventional treatment and urinary kallikrein injection over the course of 14 days. The NIHSS score was evaluated before and after treatment. The concentration of IL-1β，IL-6，IL-8，IL-10 and MCP-1 were tested by ELISA respectively at 1 and 14 days after stroke onset. Results (1)General information：There were totally 40 cases meeting the criteria patients including 20 cases of conventional group and 20 cases of kallikrein group. There was no difference in the general situation such as age，gender，concomitant disease，time between onset and healing NIHSS score before healing(P>0.05). (2)The NIHSS scores in the two groups were not statistically different before treating，statistical differences emerged after treating between two groups. The improvement of NIHSS score in the kallikrein group was greater than the conventional group (P<0.05). And the adverse reaction rates in the two groups were not statistically different. (3)The concentration of IL-1β、IL-6、IL-8、MCP-1 and IL-10 in the plasma in three groups：comparing to the health group，the concentration of IL-1β，IL-6，IL-8，MCP-1 and IL-10 were significantly increased in kallikrein group and conventional group (P<0.05)；comparing to conventional group，the concentration of IL-1β，IL-6，and MCP-1 were greatly decreased in kallikrein group (P<0.05)；Comparing to conventional group，the concentration of IL-10 was significantly increased in kallikrein group (P<0.05). Conclusions (1)Urinary kallikrein showed a relatively conclusive effect on the improvement of cerebral functions in patients with acute cerebral infarction. (2)Urinary kallikrein could decrease the expression of IL-1β，IL-6，IL-8 and MCP-1 and upregulate the expression of IL-10 at the same time in patients. The immune-modulated effect of Urinary kallikrein may be achieved by the activation of IL-1β，IL-6，MCP-1 and IL-10.

Urinary kallikrein； Acute cerebral infarction； Inflammation； Cytokine

1003-2754(2016)03-0219-03

2016-11-10；

2016-01-04

河北省科技厅科技攻关计划(04276101D-16)，河北省卫生计生委研究课题(20130181)

(河北医科大学第二医院神经内科，河北省神经病学重点实验室，河北 石家庄 050000)

檀国军，E-mail：ttangjun@hotmail.com

R743.3

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