右美托咪定与丙泊酚复合氯胺酮用于视网膜母细胞瘤患儿经股动脉穿刺行局部化疗的麻醉效果比较

李占军,刘多辉,安丽娜,董 兰,谭殿学,杨树峰



右美托咪定与丙泊酚复合氯胺酮用于视网膜母细胞瘤患儿经股动脉穿刺行局部化疗的麻醉效果比较

李占军,刘多辉,安丽娜,董 兰,谭殿学,杨树峰

目的 评价右美托咪定与丙泊酚单独复合或联合复合氯胺酮用于视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)患儿经股动脉穿刺行眼动脉局部化疗的麻醉效果，比较几种用药方法的安全性与可行性。方法 择期经股动脉穿刺行眼动脉局部化疗的RB患儿60例,随机分为3组(n=20)：D组、P组和DP组。所有患儿入室后静脉注射阿托品0.02 mg/kg和氯胺酮2.0 mg/kg麻醉诱导，同时D组给予右美托咪定1.0 μg/(kg·h)， P组给予丙泊酚10 mg/(kg·h) ，DP组给予右美托咪定0.5 μg/(kg·h) 复合丙泊酚5 mg/(kg·h) ，分别泵注维持至术毕。记录患儿入室(T0)、手术开始即刻(T1)、手术后10 min(T2)、化疗药注射即刻(T3)、术毕即刻(T4)、苏醒即刻(T5)各时间点患儿BIS、NBP、HR、RR和SpO2，记录各组患儿氯胺酮总用量和阿托品追加次数、手术时间、苏醒时间、呼吸抑制和术后躁动等不良反应的发生情况。 结果 与T0比较，三组患儿在T2,3,4时BIS值降低(P<0.05)，P组T3,4时NBP降低(P<0.05)。三组HR、RR和SpO2各时间点差异无统计学意义。与D组比较，P组和DP组氯胺酮总用量减少(P<0.05)，追加次数减少(P<0.01)。P组呼吸抑制率明显高于D组与DP组(P<0.01)。三组手术时间、苏醒时间及阿托品使用率比较差异无统计学意义。所有患儿均未发生苏醒期躁动。 结论 在RB患儿经股动脉行眼动脉局部化疗的手术中，采用氯胺酮诱导，继以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)与丙泊酚5 mg/(kg·h)联合泵注维持可产生良好的镇静镇痛效果，且不良反应发生率低，是较适宜的麻醉组合。

右美托咪啶；丙泊酚；氯胺酮；小儿；视网膜母细胞瘤；化疗

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是一种常见的先天性肿瘤，其全身化疗的不良反应较大、针对性不强。近年来，经股动脉穿刺行眼动脉局部化疗的技术开展渐渐增多，其操作精细，需要绝对制动，但因小儿一般不能耐受股动脉穿刺时的疼痛以及离开家长后的恐慌，不能安静地配合手术，常需在全身麻醉下进行。丙泊酚与右美托咪定都是临床常用的镇静药，各有优缺点，在应用过程中还需探讨其合适的用法用量。本研究拟评价右美托咪定与丙泊酚单独复合或联合复合氯胺酮用于患儿视母细胞瘤介入治疗的麻醉效果，探寻此种手术适宜的麻醉用药方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2014-03至2015-01，拟在全身麻醉下经股动脉穿刺行眼动脉局部化疗的视网膜母细胞瘤患儿60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄2～5岁，体重12～31 kg，无药物过敏史，肝肾功能未见异常，无呼吸道等其他系统疾病史。患儿按就诊顺序进行编号，采用随机数字表法，将其分为3组，每组20例，即D组、P组和DP组。

1.2 麻醉方法 患儿入室后静脉注射阿托品0.02 mg/kg，氯胺酮2.0 mg/kg行麻醉诱导，同时D组给予右美托咪定(批号：13030832，厂商：江苏恒瑞医药股份有限公司)1.0 μg/(kg·h)，P组给予丙泊酚(批号：KV277，厂商：Corden Pharma S.P.A.)10 mg/(kg·h)，DP组给予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)复合丙泊酚5 mg/(kg·h)泵注维持至术毕，患儿入睡后行股动脉穿刺进行局部化疗。手术全程给予低流量(2 L/min)鼻导管吸氧，术中有体动等麻醉变浅情况时追加氯胺酮0.5 mg/kg, 心率<60次/min时追加阿托品0.01 mg/kg，发生呼吸抑制(SpO2<93%或RR<12次/min)时给予辅助呼吸至完全恢复。

1.3 观察指标 记录患儿入室(T0)、氯胺酮给药后3 min即手术开始即刻(T1)、手术开始后10 min(T2)、化疗药物注射开始(T3)、术毕即停麻醉药即刻(T4)、苏醒即刻(T5)各时间点患儿BIS、NBP、HR、RR和SpO2，记录各组患儿氯胺酮总用量、氯胺酮和阿托品追加次数、手术时间、停药后苏醒时间，呼吸抑制和术后躁动等不良反应的发生情况。

2 结 果

三组性别构成比、年龄和体重比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。与T0时比较，三组T2,3,4时BIS值降低(P<0.05)，P组T3,4时NBP降低(P<0.05)，D组与DP组各时间点NBP和变化无统计学意义。三组HR、RR、SpO2各时间点差异无统计学意义(P>0.05，表2)。三组手术时间、停药后苏醒时间、阿托品使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患儿均未发生苏醒期躁动。与D组比较，DP组和P组氯胺酮总用量减少(P<0.05)，氯胺酮追加率降低(P<0.01)。与P组比较，D组与DP组呼吸抑制发生率降低(P<0.01，表3)。

表1 视网膜母细胞瘤三组患儿一般资料各指标的比较 (n=20；

表2 视网膜母细胞瘤三组患儿NBP、HR、SpO2和BIS值的比较 (n=20；

续表

注：与T0时比较，①P<0.05

表3 视网膜母细胞瘤三组患儿氯胺酮和阿托品用药情况、手术时间、停药后苏醒时间及不良反应发生情况的比较 (n=20；

注：与D组比较，①P<0.05，② P<0.01；与P组比较，③P<0.01

3 讨 论

丙泊酚是临床最常用的静脉全麻药，但因其有剂量依赖性的呼吸循环抑制而限制了其应用。右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动药，与其他镇静镇痛药相比，右美托咪定对呼吸的抑制最小[1]，且在苏醒期无躁动发生[2]，但因其镇静较浅，不能很好的抑制手术刺激，使其应用也有一定的限制。氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，且小剂量的氯胺酮具有良好的镇痛作用[3]，因此本研究中选择了此三种常用药的常用剂量相应配伍进行观察。

本研究中，首先以氯胺酮和阿托品静脉诱导，同时以不同的麻醉药配伍进行输注维持，发现P组T3,4时点NBP降低，说明丙泊酚有一定的剂量依赖性循环抑制作用。各组患儿心率在诱导后均一过性升高，这与氯胺酮和阿托品的作用直接有关，5min后心率逐渐恢复并相对稳定于入室水平，说明此三种方法对心率的影响都没有临床意义。

以往的研究中，氯胺酮与右美托咪定复合用于小儿椎管内麻醉时的镇静有明显的优势[4]，氯胺酮诱导继以右美托咪定1.0μg/(kg·h)维持即可满足小儿微创手术的操作[5]，而本研究中，D组7例、P组和DP均有1例患儿在术中需额外追加氯胺酮才能完成手术，且所有需要追加氯胺酮者均发生于远心端操作中需追加造影剂时，说明右美托咪定1.0μg/(kg·h)的维持量不能很好的抑制造影剂的直接刺激，可能是因眼动脉较细、导管及造影剂的局部刺激较强而导致。P组中有6例患儿发生呼吸抑制，说明丙泊酚对呼吸的抑制作用是剂量依赖性的。三组患儿停药后苏醒时间无差异，可能因手术时间较短，右美托咪定与丙泊酚的用药总量不大，对患儿苏醒没有产生明显的影响。

综上所述，患儿在经股动脉穿刺行眼动脉局部化疗过程中，采用氯胺酮诱导继以右美托咪定0.5μg/(kg·h)联合丙泊酚5mg/(kg·h)维持可产生良好的镇静镇痛效果，且不良反应小，是较适宜的麻醉组合。

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[3]VereeckeHE,StruysMM,MortierEP.Acomparisonofbis-pectralindexandARX-derivedauditoryevokedpotentialindexinmeasuringtheclinicalinteractionbetweenketamineandpropofolanaesthesia[J].Anaesthesia,2003,58(10):957-961.

[4]McVeyJD,TobiasJD.Dexmedetomidineandketamineforsedationduringspinalanesthesiainchildren[J].JClinAnesth, 2010,22(7):538-545.

[5] 李占军，韩曙君，董 兰，等.不同剂量右美托咪定复合氯胺酮用于患儿室间隔缺损封堵术的麻醉效果[J].中华麻醉学杂志，2014，34(4)：402-404.

(2016-01-16收稿 2016-05-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Effects of dexmedetomidine and propofol used alone or combined with ketamine in local chemotherapy through ophthalmic artery of retinoblastoma in pediatric patients

LI Zhanjun, LIU Duohui, AN Lina, DONG Lan , TAN Dianxue, and YANG Shufeng. Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

Objective To evaluate the clinical value of dexmedetomidine and propofol used separately or in combination with ketamine in local chemotherapy through ophthalmic artery of retinoblastoma in pediatric patients. Methods 60 children with retinoblastoma were randomly divided into three groups: group D, group P and group DP. Subjects in each group were given atropine 0.02 mg/kg and ketamine 2.0 mg/kg as induced anesthesia. The dose of each anesthetic was maintainted at the same time. Femoral artery puncture began soon after the children fell asleep. BIS, BP, HR, RR and SpO2of these patients were recorded at different time points. The total amount of ketamine, cases who needed additional ketamine and atropine，the operation time and awakening time were recorded as well. Also, the incidence of adverse events such as respiratory depression and postoperative agitation was observed. Results Compared to T0, BIS decreased from T2to T4in these groups, while NBP was reduced from T3to T4in group P. There was no significant difference of HR, RR and SpO2between these three groups at each time point. Compared to group D, the total amount and additional injection of ketamine was significantly reduced in group P and DP (P<0.05 orP<0.01). There were far more respiratory depression events in group P than in the other two groups. There was no significant difference in postoperative recovery status between these groups. Conclusions During local chemotherapy through ophthalmic artery in pediatric patients of RB, ketamine, when combined with dexmedetomidine andmaintained at the dose of 0.5 μg/(kg·h) or with propofol maintained at the dose of 5 mg/(kg·h), can produce effective sedation and analgesia with few adverse reactions. This should be a suitable combination of anesthesia in operations of this kind.

dexmedetomidine; propofol; ketamine; child; retinblastoma;, chemotherapy

李占军,硕士，主治医师。

100039 北京，武警总医院麻醉科

董 兰，E-mail：dlchina2000@126.com

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