腔内心电图定位技术对经颈内静脉植入输液港患者的效果观察

张伟伟，汪姣姣，方 云

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

※静疗护理

腔内心电图定位技术对经颈内静脉植入输液港患者的效果观察

张伟伟，汪姣姣，方 云

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

目的探讨腔内心电图定位技术在经颈内静脉植入输液港患者中的应用效果。方法选取入我院行完全植入式输液港患者为研究对象，将2014年1月—2015年1月纳入患者41例为对照组，2015年2—10月纳入68例患者为观察组。对照组采用常规操作方法行完全植入式输液港置管术，观察组在常规方法基础上给予腔内心电图定位技术。观察比较2组患者行完全植入式输液港后导管异位发生率。结果观察组患者导管异位发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组68例行完全植入式输液港患者，置入长度为体表预测长度时P波振幅为（0.75±0.31）mV；体表预测长度加送3 cm时P波振幅为（3.37±1.24）mV，产生明显而稳定的特征性P波。结论腔内心电图定位技术能有效的帮助操作者确定导管是否位于上腔静脉，减少输液港导管异位的发生，值得临床借鉴使用。

腔内心电图；输液港；异位

腔内心电图（electrocardiograhy,ECG）定位技术，引用于中心静脉导管尖端定位，即将心电导联与导管直接连接，通过观察心电图P波的变化来确认导管尖端位置[1－2]。目前，腔内心电图定位技术多应用于经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central venous catheters，PICC）， 且相关研究均证实了该技术在PICC导管尖端定位中的稳定性和准确性[3－4]。 完全植入式输液港(totally implantable access port,TIAP),简称输液港,是一种新型的中心静脉置管装置，其导管尖端位于上腔静脉的下1/3或上腔静脉与右心房的交界处，注射基座则完全埋于皮下[5]。与PICC相比，输液港具有留置时间长、全身感染率低的特点，因此，近年来逐渐被患者接受并在临床得到推广[5]。腔内心电图定位技术在PICC中取得了良好效果，但在输液港导管尖端定位中是否能够获得同样的效益，相关研究报道较少。为了进一步研究腔内心电图定位技术在降低输液港异位发生情况，笔者所在科室参考PICC尖端定位的方法，将腔内心电图定位技术运用于输液港植入术中，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2015年10月在我院行完全植入式输液港患者为研究对象。纳入标准：（1）患者意识清楚，能主动配合；（2）血小板计数≥50×109g/L，凝血功能无异常；（3）签署输液港植入术知情同意书；（4）心电图为窦性心律。排除标准：（1）患者年龄＜14 岁或＞75 岁；（2）患者存在意识障碍，无法配合操作；（3）血小板计数≤50×109g/L，怀疑或确诊为弥漫性血管内凝血(disseminated intravasculalk coagulation,DIC)；（4）心电图异常，P 波显示不明显者。根据纳入和排除标准选取行输液港植入术的患者109例，将2014年1月—2015年1月纳入患者41例为对照组，2015年2—10月纳入68例患者为观察组。对照组，男19例，女22例；年龄为（42.9±13.5）岁；疾病类型：淋巴瘤 9 例，急性淋巴细胞性白血病13例，急性髓系白血病19例。观察组，男 39 例，女 29 例；年龄为（45.5±11.7）岁；疾病类型：淋巴瘤13例，急性淋巴细胞性白血病25例，急性髓系白血病30例。2组患者均采用美国巴德输液港套件，经颈内静脉植入输液港。2组患者性别、年龄、疾病类型、输液港套件等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器与材料 便携式心电监护 （DASH 2500 GE medical systems），便携血管超声仪（BARD 视锐5），美国巴德三向瓣膜式输液港套件，心电适配转换器，切开缝合包，0.2%利多卡因，生理盐水，20 mL注射器，肝素帽等。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 对照组 （1）置管前准备，患者取平卧位连接心电监护，观察并打印II导联下的体表心电图波形，观察P波振幅和波形。在B超引导下选择和评估拟置管静脉，首选右侧颈内静脉[6]，观察静脉是否存在解剖畸形、扭曲、血管肿瘤等。（2）完全植入式输液港置管。患者肩下垫枕头，取头低位并转向穿刺对侧。以锁骨上小窝的顶点为穿刺点，测量此穿刺点至患者第2和第3肋间隙的距离，即为导管的体表预测长度。以穿刺点和埋输液港部位为中心进行皮肤消毒，消毒范围直径为15 cm以上，严格执行无菌操作，建立最大化无菌屏障。穿刺点采用1%利多卡因局部浸润麻醉，在B超引导下行穿刺点穿刺,针尖指向同侧乳头，当顺畅回抽到静脉血时，分离针头与注射器，送入穿刺导丝，退出穿刺针。在穿刺点做横向约1 cm切口，分离浅筋膜，沿导丝送入可撕脱的置管鞘，退出导丝，将经生理盐水预冲好的导管经置管鞘送入上腔静脉至预测长度。锁骨下二横指用1%利多卡因局部浸润麻醉后横向切开皮肤3 cm，钝性分离皮下组织，根据输液港体大小制作囊袋。从囊袋切口中点至穿刺点做皮下隧道拉回导管，将导管裁剪至合适长度连接注射基座并上锁固定。插针作抽吸测试，确保无阻力抽回血、注入生理盐水无渗漏后将注射基座放入囊袋，充分止血后缝合。（3）置管结束后，患者立即送至放射科行X线照射,确认导管尖端位置。

1.2.2.2 观察组 置管前准备方法与对照组相同，与对照组不同的是，当导管送入上腔静脉至预测长度时，观察组采用腔内心电图定位技术，操作步骤如下。（1）操作者将导管末端连接肝素帽，插入已装满生理盐水的20 mL注射器，注射器针头外露约2/3，回抽见回血后确认导管位于血管内；（2）助手将心电适配转换器的一端与患者右上肢的心电导联导线连接，另一端与注射器外露的2/3连接，观察此时心电图波形及P振幅；（3）心电图分析：如未出现稳定的腔内心电图，检查各导联之间的连接，操作者需避免与各金属连接处接触。为增强导电性，操作者可向导管内匀速缓慢推注生理盐水后停顿片刻，观察此时腔内心电图P波是否抬高并记录P波波形及振幅，记为“0 cm”。为获得更加稳定的腔内心电图及特征性P波，将导管在体表预测长度基础上缓慢加送3 cm至患者体内，观察并记录P波波形及振幅，记为“+3 cm”。当出现稳定的腔内心电图但未出现特征性P波抬高时，需将导管回抽约10 cm并再次送管，反复不超过3次。如患者出现心律失常等不适，立即停止送管并将导管回抽。采用腔内心电图定位技术将导管送入上腔静脉至预测长度后，将注射基座放入囊袋，充分止血后缝合的方法同对照组。

1.2.3 观察指标 （1）导管是否发生异位。评价依据：X线显示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处,即导管超出右主支气管3 cm或气管隆突下6 cm范围为在位标准[5]。2组患者均于置管结束后立即行X线拍片，以确定导管尖端位置。（2）观察组不同导管长度进入患者体内时P波振幅数值。分别记录和比较观察组患者体表心电图、导管尖端位于“0 cm”、“+3 cm”时3个水平的P波振幅情况。P波振幅为心电图等电位至P波最高点或最低点的距离[7]。

1.2.4 统计学方法 采用Excel 2007录入数据，经双人核对无误后采用SPSS 17.0进行统计分析。患者一般资料和观察组的P波振幅情况采用描述性分析，计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 2组行完全植入式输液港患者导管异位发生率的比较 行完全植入式输液港后，对照组患者导管发生异位有4例，观察组患者均未发生异位，观察组患者导管异位发生率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组行完全植入式输液港患者导管异位发生率的比较

2.2 观察组不同导管长度进入患者体内心电图P波振幅情况 68例行完全植入式输液港患者，置入长度为体表预测长度时P波振幅为（0.75±0.31）mV；体表预测长度加送3 cm时P波振幅为（3.37±1.24）mV，产生明显而稳定的特征性P波，具体见表2。

表2 观察组不同导管长度进入患者体内心电图P波振幅情况

3 讨论

3.1 腔内心电图定位技术可降低经颈内静脉植入输液港患者导管异位发生 心脏搏动是由于窦房结产生电活动，通过希氏束将电活动下传至心房和心室，引起心脏收缩和舒张。电活动可通过体表电极传输到心电图机并显示出来，即为体表心电图。而将电极贴片连接至靠近心房的导管时，电活动通过导管传输到心电图机，记录的电活动即为腔内心电图[8]。P波作为右心房除极波，当导管位于上腔静脉以外的位置时，腔内心电图与体表心电图相同，当导管进入上腔静脉并靠近右心房时，P波即逐渐升高，当导管进入右心房时,P波抬高达到高峰或出现双向P波,当导管继续深入右心房时，P波又继续下降或出现反向P波[9]。颈内静脉和锁骨下静脉汇合成头臂静脉，所形成的夹角为静脉角。经颈内静脉植入的输液港，沿颈内静脉经头臂静脉至上腔静脉，在本研究中对照组4例患者的导管均在静脉角处反折至锁骨下静脉，原因分析可能为患者静脉角夹角过大，穿刺点距离静脉角位置过小导致。何虹等[10]将腔内心电图技术应用在PICC定位时，判断导管尖端位于上腔静脉的灵敏度为97.67%，特异度100%。而郭玲等[3]研究表明经颈内静脉置入中心静脉导管，因置入导管长度短，导管导丝较粗从而更易获得稳定而有特征性P波的腔内心电图。因此观察组行完全植入式输液港68例患者，使用腔内心电图技术定位，P波振幅均明显增加，X线拍片显示导管尖端均位于上腔静脉内。

3.2 不同导管长度进入患者体内心电图P波振幅有所不同，有特征性P波以确定导管位于上腔静脉内 腔内心电图定位操作应用于瓣膜式导管时，操作者匀速向导管内推注生理盐水，使导管前端瓣膜开放，电活动以生理盐水和导丝为介质传出。有研究报道腔内心电图技术可有效且准确地应用在瓣膜式PICC的头端定位中[11]。但该技术应用在本研究中的瓣膜式输液港导管中时，腔内心电图P波在“0 cm”时振幅为 （0.75±0.31）mV，较体表心电图P波振幅[（0.34±0.13）mV]抬高并不明显，难以判断其是否为特征性P波；而在“＋3 cm”时P波显著抬高，其振幅为（3.37±1.24）mV，明显高于前者。分析原因可能为瓣膜式输液港导管的导丝头端距离导管盲端约有3 cm，而瓣膜式PICC导管的导丝头端距离导管盲端约1 cm。当输液港导管长度为“0 cm”时，生理盐水不足以将电活动传导出来，当导管长度为“+3 cm”时，电活动可直接沿金属导丝传导出来，从而更易产生明显而稳定的特征性P波。因此，建议未来置管并引用腔内心电图定位技术时，导管长度需在体表预测长度的基础上加3 cm。但患者如出现心律失常等不适时，应立即停止送管。此外，有国内外研究均表明，可根据P波振幅高度确定导管尖端位置[9，12]，但本研究中未得出此结论，分析其主要原因可能为样本量较小。本研究仅以是否有特征性P波判断导管是否位于上腔静脉，而未对P波增高的幅度与导管尖端位置的相关性进行观察和分析。因此为避免导管位置过深，进入患者体内导管长度仍为体表预测长度[13]，当观察组在“＋3 cm”位置获得特征性P波后，需将导管回抽至“0 cm”，最终导管尖端位置由X线拍片确认。

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Effect of Intracavitary electrocardiograhy for Positioning Tip of Totally Implantable Access Port by Internal Jugular Vein

ZHANG Wei－wei,WANG Jiao－jiao,FANG Yun
(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo discuss the effect of intracavitary ECG (IECG)on positioning the tip of totally implantable access port(TIAP)by internal jugular vein.MethodsForty－one patients with TIAP from January 2014 to January 2015 were involved as control group with routine implantation of TIAP while another 68 patients from February 2015 to October 2015 as observation group with IECG for positioning the tip of TIAP.The incidence rate of ectopy of catheter in two groups was compared.ResultsThe incidence rate of ectopy of catheter in observation group was lower than that in control group（P＜0.05）.In observation group,when the length of the catheter reached the prediction length of body surface,the P－wave amplitude was 0.75±0.31 mV;and once prediction length of body surface was 3cm deeper,the P－wave amplitude was 3.37±1.24 mV,and the P－wave was clear and stable.ConclusionIECG is conducive to positioning the tip of TIAP to determine whether the catheter is in the superior vena cava or not,thus reduces the incidence of ectopy of catheter,and it is worthy of clinical promotion.

intracavitary ECG;totally implantable access port;ectopy of catheter

R472.9

A

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.064

2016－01－09

2014年度华中科技大学自主创新研究基金（2014LC023）

张伟伟（1985－），女，山东潍坊人，本科学历，护师。

方 云（1973－），女，湖北武汉人，研究生学历，副主任护师，科护士长。

周春兰 谢文鸿]