基于外科损伤控制理论的三阶段分期处理原则用于外伤性肝损伤的临床效果观察

秦宏兴　刘庆文　吴爱华　姚狮章

广东省佛山市南海区第四人民医院普外科，广东佛山 528211

基于外科损伤控制理论的三阶段分期处理原则用于外伤性肝损伤的临床效果观察

秦宏兴刘庆文吴爱华姚狮章

广东省佛山市南海区第四人民医院普外科，广东佛山 528211

目的 探讨基于外科损伤控制理论（DCS）的三阶段分期处理原则在治疗外伤性肝损伤上的临床效果。 方法 将我院于2015年1月～2016年2月收治的48例外伤性肝损伤患者作为DCS组，该组患者均采用三阶段分期损伤控制性手术进行治疗；并选择2013年1月～2014年2月我院收治的43例外伤性肝损伤患者作为非DCS组，该组患者均行早期确定性手术，未应用DCS技术进行治疗。就两组患者的平均手术时间、住院时间、病死率及并发症发生率进行分析比较。 结果 DCS组患者的病死率为10.42%，低于非DCS组（27.91%），而DCS组患者的手术时间低于非DCS组，住院时间则高于非DCS组，组间差异比较有统计学意义（P＜0.05）。DCS组的并发症发生率为14.58%，而非DCS组的并发症发生率为37.21%，两组患者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 采用基于外科损伤控制理论的三阶段分期处理原则对外伤性肝损伤进行治疗，能够有效降低病死率和并发症发生率，患者的预后得到显著改善，值得在临床治疗上积极推广。

外伤性肝损伤；外科损伤控制理论；三阶段分期处理原则

外伤性肝损伤作为临床上常见的急重症之一，患者的肝实质往往受到较严重的损伤，且同时伴有不同程度的肝内外血管受损，导致患者往往会出现腹腔内积血，引发失血性休克，对其生命安全造成严重威胁[1]。三阶段分期处理原则基于外科损伤控制理论（DCS），将以往早期确定性完整复杂手术分为早期简化处理、复苏治疗和分期确定手术三个阶段进行治疗。首先给予简单的外科处理后，帮助患者稳定恢复生命体征，再择期根据分期情况对其进行完整、合理的手术治疗[2]。我院选择2015年1月～2016年2月及2013年1月～2014年2月两个阶段的外伤性肝损伤患者，分别予以三阶段分期损伤控制性手术治疗及早期确定性手术治疗，旨在进一步探讨基于DCS的三阶段分期处理原则在外伤肝损伤的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

将我院于2015年1月～2016年2月收治的外伤性肝损伤患者（共计48例）归为DCS组，其中男31例，女17例，患者年龄在23～65岁之间，平均（46.8±5.9）岁。与此同时将2013年1月～2014年2月收治的外伤性肝损伤未应用DCS技术的患者（共43例）归为非DCS组，其中男23例，女20例，年龄分布在19～64岁之间，平均（47.3±6.2）岁。所有入选患者（共计91例）均符合美国创伤外科协会（AAST）Ⅲ级以上外伤性肝损伤的相关诊断标准[3]，同时排除了：（1）合并有腹部以外其他脏器严重损伤的患者；（2）治疗期间家属放弃救治的患者；（3）治疗期间转至其他医院进行治疗的患者。其中Ⅲ级肝损伤的患者有33例，Ⅳ级45例，Ⅴ级13例。所有患者均在知情同意书上签字，并报至我院伦理委员会批准同意后开始研究。对比两组患者的术前一般资料，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

43例非DCS组患者实行早期确定性手术，根据患者的实际情况，有针对性地采取不同的手术方式进行治疗，其中16例行清创缝合术，14例行血肿引流清除术，9例行部分肝脏切除术，4例行门静脉修复术。

DCS组的48例患者则采用基于外科损伤控制理论的三阶段分期处理原则进行三阶段分期损伤控制性手术治疗。

第一阶段为初始简化处理阶段，首先对出血部位进行控制，清洁创面，采用局部褥式的缝扎方式对创面损伤部位进行缝合，采用血管栓塞或纱布填堵的方式进行快速止血，对于有动脉性出血的，可进行肝总动脉或肝固有动脉结扎的方式进行止血处理；其次控制感染，及时对破裂、断裂的肠管进行结扎或钳闭，对于胆道、膀胱、输尿管等组织的损伤可通过置管引流的方式避免感染；最后快速进行早期关腹，以减少继发性损伤的发生。

第二阶段为复苏治疗阶段，帮助患者恢复体温，给予患者充分的通气支持，同时对出现凝血障碍、酸中毒的患者进行及时纠正，并对患者的各项生命指征情况进行密切观察。

第三阶段为确定性修复治疗阶段，待患者各项生命体征趋于稳定后，有针对性地对其进行确定性手术治疗。在48例患者当中，Ⅲ级肝损伤16例，实行取出填塞纱垫的处理，未予以特殊处理8例；清创并缝合止血5例；大网膜填塞缝合并止血1例；之后放置引流管并永久关腹。Ⅳ级26例，实行取出填塞纱垫并予以褥式缝合18例；切除局部肝叶组织（包括规则切除和不规则切除）8例；永久性关腹。Ⅴ级6例，取出纱垫后并切除肝叶，不规则切除3例，规则切除3例，之后永久性关腹。

1.3观察指标

对两组患者的手术时间及住院时间进行比较分析，统计两组患者的病死率，并记录两组患者的相关并发症发生情况（并发症主要包括凝血功能障碍、代谢性酸中毒以及腹腔内隙综合征等）。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行比较分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗后两组患者的各临床指标比较

DCS组患者的手术时间低于非DCS组，住院时间高于非DCS组，而病死率（10.42%）明显低于非DCS组（27.91%），组间比较差异显著，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　治疗后两组患者的各项临床指标比较

2.2两组患者的并发症发生比较

两组患者的并发症主要分布在凝血功能障碍、代谢性酸中毒以及腹腔内隙综合征等方面，各并发症单独比较并无统计学意义（P＞0.05）。DCS组的并发率为14.58%，而非DCS组的并发率为37.21%，在总并发症发生上，组间比较有明显差异（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者的并发症发生率比较[n（%）]

3　讨论

肝脏作为人体内最大的实质性脏器之一，一旦受到严重的外部暴利伤害，往往会在短时间内出现腹腔大量积血、大量胆汁泄露的情况，从而导致失血性休克或胆汁性腹膜炎等急重症的发生，病情变化迅速，对患者的生命安全造成严重威胁[4-5]。手术是治疗外伤性肝损伤最为重要有效的方法，以往早期、一次性、完整、复杂的手术方案，往往会进一步导致患者失血、热量流失，从而陷入低体温、代谢酸中毒、凝血功能紊乱所构成的“血性恶性循环”[6]，使患者自身创伤修复功能严重受损，最终导致死亡的发生。

DCS理论率先由Stone等人提出，对于严重性创伤的患者，由于致死性大出血和热量的大量流失导致凝血机制障碍出现，若此时在实行完整复杂的手术，患者往往会因为不能耐受，导致术中出现多器官功能衰竭而死亡[7-8]。DCS的理念摒弃了这种一次性根治性的手术方式，首先对给予患者早期简化姑息性处理，以有效控制出血和感染为主，通过清创、纱垫填塞止血、放置引流、残端结扎等手段避免进一步损伤[9-10]，整个过程重在突出迅速、有效、简便。之后对患者进行复苏治疗，使患者的各项生命体征趋于稳定正常，纠正其血流动力学紊乱[11]、酸碱失衡以及凝血功能障碍，阻断了由低体温、代谢酸中毒、凝血功能紊乱所构成的“血性恶性循环”，患者的机体生理功能得到全面恢复[12-13]，手术耐受力大大增加，此时再进行确定性手术通常能够取得更好的治疗效果。

本研究通过对比DCS组和非DCS组的各项临床指标发现，DCS组患者的病死率为10.42%，低于非DCS组（27.91%），DCS组的并发症发生率（14.58%）也明显低于非DCS组（37.21%）。采用三阶段分期损伤控制性手术治疗的患者的病死率和并发症发生率明显低于采用早期确定手术治疗的患者。由于DCS组患者采用三阶段分期损伤控制性手术治疗，将整个治疗分阶段进行，因此其平均手术时间低于非DCS组患者，同时由于分阶段治疗的进行，也在一定程度上延长了整个治疗的周期，因而其住院时间明显长于非DCS组患者。在实行三阶段分期损伤控制性手术过程中，格外需要注意的是确定性手术治疗时机的选择，国外有研究表明，确定性手术的一般在病情稳定后36～72h内进行[14-15]。我们认为，由于损伤的肝组织往往需要1～2周的愈合时间，过早进行确定性手术通常会对患者造成较大的损伤，且增加了术后再次出血的机率[16]，因此我们建议确定性手术治疗的时间选择在复苏治疗后1～2周为宜。

总之，采用基于外科损伤控制理论的三阶段分期处理原则对外伤性肝损伤进行治疗，能够有效降低病死率和并发症发生率，患者的预后得到显著改善，值得在临床治疗上积极推广。

[1]卢昕，张磊，熊俊，等.损伤控制性手术原则在严重肝外伤治疗中的应用[J].中国普通外科杂志，2012，21（1）：13-16.

[2]舒逍，陈晖，李旭，等.三阶段分期处理原则治疗外伤性肝损伤的疗效观察[J].中国普通外科杂志，2013，22（7）：961-963.

[3]刘连新，孙静.腹腔镜技术在急诊肝脏外伤诊治中应用[J].中国实用外科杂志，2015，35（5）：480-482.

[4]范锦新.损伤控制外科在腹部外伤后肠空气瘘危重患者救治中的应用[J].中国普通外科杂志，2015，24（5）：770-772.

[5]周锐，刘峰，王建祥，等.外伤性肝破裂患者感染预防的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，（24）：6168-6170.

[6]Park KB，You DD，Hong TH，et al.Comparison between operative versus non-operative management of traumatic liver injury[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2015，19（3）：103-108.

[7]李乐，孙备.损伤控制性外科理念在胰腺外科中应用现状[J].中国实用外科杂志，2013，33（6）：519-521.

[8]黎介寿.损伤控制外科理念在胰十二指肠钝性损伤处理中应用[J].中国实用外科杂志，2015，35（3）：237-239.

[9]梁晓强，马恩伟，章学林，等.基于“损伤控制外科理念”谈中医药在外科急腹症中的应用[J].辽宁中医杂志，2014，41（4）：822-823.

[10]Kim HH，Kim JH，Park CY，et al.Scoring system for traumatic liver injury （SSTLI） in polytraumatic patients：a predictor of mortality[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2015，41（4）：375-385.

[11]朱燕华，欧春红，陈超琳，等.损伤控制性外科理念治疗非外伤性大肠穿孔腹腔感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（22）：5618-5620.

[12]邱阚，甄萍，姜玉荣，等.异甘草酸镁治疗闭合性腹外伤术后合并肝功能损害效果[J]. 世界华人消化杂志，2015，23（36）：5854-5858.

[13]谢伟勇，蒲志超，王延斌，等.损伤控制技术在治疗严重多发性骨折患者中的疗效评价[J].现代预防医学，2015，42（6）：1147-1148.

[14]丁威威，黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略[J].解放军医学杂志，2014，39（3）：180-183.

[15]杨志刚，陈苏杭，祁向东，等.腹部闭合性损伤86例诊治体会[J].江苏医药，2014，40（14）：1710-1711.

[16]Sharrock AE，Barker T，Yuen HM，et，al.Management and closure of the open abdomen after damage control laparotomy for trauma：A systematic review and metaanalysis[J].Injury，2016，47（2）：296-306.

Clinical effect of the three stage processing principle based on the theory of damage control surgery in treatment of traumatic liver injury

QIN HongxinLIU QingwenWU AihuaYAO Shizhang
Department of General Surgery,Nanhai District Fourth People's Hospital,Foshan 528211,China

Objective To research the clinical effect of the three stage processing principle in treatment of traumatic liver injury based on the theory of damage control surgery(DCS). Methods 48 cases of patients with traumatic liver injury cured in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected as the DCS group, and the patients were treated with three stage damage control surgery. And 43 patients with traumatic liver injury in our hospital from January 2013 to February 2014 were selected as the non-DCS group, and the patients were performed early definitive surgery, and not treated with DCS technology. The average operation time, length of stay, mortality and incidence of complicationsof two groups were compared. Results The mortality rate of the DCS group was 10.42%, which was lower than that of the non-DCS group (27.91%). The operation time of the DCS group was lower than that of the non-DCS group. The length of stay of the DCS group was higher than that in non DCS group, and the differences were statistically significant (P＜ 0.05). The complication rate in the DCS group was 14.58%, the complication rate in the non-DCS group was 37.21%, and there was significant difference between the two groups (P＜ 0.05). Conclusion In the treatment of traumatic liver injury, based on the theory of damage control surgery, the three stage processing principle can effectively reduce the mortality rate and incidence of complications. The prognosis of patients has been significantly improved. It is worth promoting in clinical treatment.

Traumatic liver injury;Theory of damage control surgery;Three stage processing principle

R657.32

B

2095-0616（2016）18-171-04

（2016-04-05）