RA的中医治法探讨

李伟平， 倪忠根

(德清县人民医院， 浙江 湖州 310032)



RA的中医治法探讨

李伟平， 倪忠根

(德清县人民医院， 浙江 湖州 310032)

类风湿性关节炎(RA)是一种严重危害人类健康的疾病，目前在临床上还没有发现能够完全控制病情进展的特效药物。中医立足于整体观及辨证论治，经过历代医家的探索，衍生出众多的治疗手段。通过结合RA的病因病机，对中药内服外敷、针灸、中医理疗等多种中医治疗手段进行了探讨，并对超剂量使用中药治疗RA的现象进行了分析。

类风湿性关节炎；中医；超剂量

0 引 言

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种严重危害人类健康的疾病，特别是多年顽固性类风湿性关节炎往往会导致关节内软骨和骨的破坏以及关节功能障碍，甚至残疾等不良后果，严重影响了患者的生存质量，甚至引起患者死亡。虽然近年来生物制剂(如：依那普、阿贝西普、甲氨嘌呤等)的出现给RA的治疗带来了里程碑式的革命，但是由于其价格昂贵，且远期疗效尚需长期的临床应用来积累更多的经验，再加上这些制剂对人体可能存在潜在的副作用，限制了生物制剂在RA治疗中的应用。目前西医对于RA的各种治疗方案，其治疗目的均在于控制病情，改善关节功能和预后，其疗效由于药物的副作用及病人的耐受性和依从性差等问题难以令人满意。中医中药在临床上治疗本病已有2 000多年的历史，积累了丰富的经验，是目前治疗本病的常用手段之一。本文对中药内服外敷、针灸、中医理疗等多种中医治疗手段对RA的防治效果以及对RA引起其他器官病变的防治效果进行了探讨，并对RA治疗过程中超剂量使用中药的现象进行了分析。

1 中医对RA的认识

中医将类风湿性关节炎归为尪痹、顽痹、历节、骨槌风，属痹证范畴，痹即闭阻不通之意。[1]中医认为：RA的病机主要是由于人体的正气不足从而使风、湿、燥、寒、暑、火等外邪入侵引起人体的脏腑功能失调。[2]在古代很多本草中就有对RA的记载。[3]《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问·至真要大论》中对RA有这样的记载：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸湿肿满，皆属于脾。”这些记载认为无论是风邪、湿邪还是寒邪引起的RA，都与人体的肝脾功能失调有关。秦林等[4]经过对RA的科学探讨发现：肝脾失调、内生风寒湿热不仅为RA的重要病机，而且影响RA的发展转归。这与古代本草中对RA记载的认识是一致的。若脾胃气虚或肝疏泄功能失调，则阳气不能达于四肢，风寒湿热痹阻气血痹着于周围关节而发病。如果RA发病日久，将会影响全身脏器，若不及时诊断和治疗，将会引起关节僵直、畸形、致残等严重后果，严重影响患者的生存质量。据资料表明[5]：RA未经系统、规范、足疗程的治疗，致残率高于15%。现代研究表明[6]：70%以上的RA患者存在关节侵蚀性改变，约14%的RA患者在发病的1年内停止工作，另外36%的患者在疾病发生的41个月内停止工作。

2 RA的中医辩证论治

目前，对于RA的治疗，临床上常采用以下方法：1) 缓解RA的症状：主要通过解热镇痛消炎类如非甾体类抗炎药(NSAIDS)来缓解RA的症状；2) 延缓和控制RA的病情：如改善病情的抗风湿药、止痛药等；3) 生物制剂：近年来多种生物制剂已逐渐应用于临床，如拮抗TNF-ɑ的生物制剂依那普、抗T细胞的阿贝西普、抗B细胞的利妥昔单抗和IL-1受体拮抗药阿那白滞素等。有资料表明[7]：阿贝西普在治疗RA方面，无论是单用还是联合其他药物，均有较好的疗效，但有出现感染甚至致癌的风险。杨军等[8]的报道表明：阿那白滞素可有效减少RA患者血清中IL-17、IL-21等的产生，同时促使调解性T淋巴细胞的增加从而达到缓解RA症状的效果；4) 糖皮质激素等激素类药物；5) 中医药治疗。中医药综合治疗的方式在临床上已经取得了较好的疗效，并被大多数人接受，因此不断弘扬和发掘中医特色治疗RA的潜力巨大。

中医认为RA主要有4种不同的证型[9]，分别为：风寒湿痹型、风湿热痹型、肾虚血瘀型、肝肾亏虚型。辨证论治是中医的一大特色，针对RA的不同病因，中医认为应该采取个性化的干预措施，如祛风除湿，活血化瘀，清热祛湿、益气补肾等。考希良等[10]认为毒邪是RA的主要病机，故在临床上应采取祛毒法。刘丽影等[11]认为RA的治疗中不可只采取散寒、清热、疏风、除湿等方法。该研究者认为类风湿性关节炎主要是风、湿以及寒气入侵体内，同时也是患者体内气血虚弱、劳倦内伤。因而临床治疗RA以补益肝肾为主，同时辅以祛寒化湿的方法进行治疗。中医对于疾病的治疗往往采用急则治其标，缓则治其本的原则。RA急发时的治疗当以逐邪祛瘀，辅以扶正；缓解期则补肝肾，强筋骨，健脾胃，补气血、祛风湿，辅以活血通络。杨辉等[12]医者结合RA的病因病机，对RA的中医内治法进行了初步探讨，总结出RA的治疗方法主要有：

1) 发汗法：通过开泄朦理，使外邪所致的疼痛症随汗缓解，从而达到减轻RA症状的效果。

2) 温里散寒法：通过温阳药等中药来扶助人体阳气，以达到温里散寒通阳的效果，从而消除患者由里寒引起的各种疼痛症状的治疗方法，该法主要适用于寒邪凝滞经络，血脉不畅的患者。

3) 补虚缓急法：通过补益人体的阴阳气血消除气血虚证引起的病症的治疗方法。中医认为，正气虚是RA的重要内因，故风寒湿邪侵袭时攻补兼施，如玉屏风散加养血药或八珍汤加祛风胜湿之品可达到良好的疗效。

4) 清利湿热法：通过寒凉清热的药物，使邪热外泄，以消除里热而达到治疗疾病目的的治法。该法适用于病机为经络不通且湿热阻滞，治疗时可以清利湿热为大法，如以二妙散、三妙散等方剂来清热祛湿。

5) 和解表里法：中医认为RA属于痹症的范畴，治疗痹证的常用方法当以舒肝解郁，调和气血为主，通过和解表里、调和肝脾、调和胆胃等方法达到气行血畅，气滞血瘀诸症渐除的目的。

总体来说，中医对于RA的治法以补肾活血、温经散寒通络、祛风除湿为主，剂型以汤剂内服为主，然后根据不同患者的情况，辅以止痛、益气、疏肝、化痰、软坚、安神等方法来改善患者的症状，提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦。

3 中药对RA治疗效果的探讨

3.1 中药对RA治疗效果的探讨

很多中药对RA都有良好的疗效。一般来说，治疗RA的中药主要以祛风湿药、活血化瘀和补益肝肾药为主。有资料统计表明[13]：治疗RA的中药中，补虚药、活血化瘀药、祛风湿药的累计频率达到70.8%。研究表明[14]：在RA的治疗中，很多抗风湿药物都具有良好的疗效，可以使患者的预后大为改善。在治疗RA的中药中，主要是温性、平性、寒性的药物，性味甘、辛、苦，归经以肝、肾、脾为主。治疗RA药物的应用频次以当归、牛膝、甘草、白芍、川芎、续断、杜仲为最高。马永健[15]用单味中药附子来治疗RA，发现附子对RA具有良好的疗效，患者用药后关节晨僵时间、关节疼痛和肿胀情况均得到明显改善。任宝娣等[16]用中药桂枝芍药知母加味汤治疗类风湿关节炎，发现桂枝芍药知母加味汤可显著缓解RA患者的临床症状，并改善其高同型半胱氨酸血症，从而延缓类风湿关节炎所致心血管进一步损害的进程。周新尧等[17-18]用黄柏、赤芍、萆薢等组成的清热活血方药治疗RA，发现用药后患者的临床症状明显得到改善，CRP、ESR等炎性活动指标显著降低。中药治疗RA，只要应用得当，可以有效改善类风湿性关节炎的症状，缓解疼痛，并防止类风湿性关节炎引起其他器官的病变，提高患者的生活质量，在RA的防治中具有广阔的应用前景。

3.2 中药防治RA的超剂量使用问题探讨

3.2.1 超剂量使用中药防治RA

由于RA的病程长，发病机制复杂，再加上目前中药质量下降等原因，临床上，在很多RA的治疗中，往往超药典剂量使用中药。如马永健[15]用单味制附子来治疗类风湿关节炎128例，制附子的用量为30 g，效果良好，且未发现患者有严重不良反应。中国药典2010版附子的用量为3～15 g[19]，现代中药学教科书附子的用量为3～15 g[18]，现行版浙江省中药炮制规范上附子的用量也是3～15 g[20]。该报道中，附子的用量达到药典最大允许用量的2倍。杨英[21]用麻黄10 g、白术15 g、防风12 g、细辛3 g、甘草6 g、蚕砂12 g、防己15 g、连翘15 g、苍术12 g、栀子15 g、滑石12 g、米仁30 g组成的中药治疗RA，效果良好，没有不良反应的报道。在该方12味中药中，有6味即：白术15 g(药典用量6～12 g)、防风12 g(药典用量5～10 g)、蚕砂12 g(药典未收载，浙江省中药炮制规范规定用量为4.5～9 g)、防己15 g(药典用量5～10 g)、苍术12 g(药典用量3～9 g)、栀子15 g(药典用量6～10 g)超过药典的最大用量，且基本都超量30%以上，其中栀子超量了50%。我们在工作中也经常发现，有很多中医治疗RA时，很多中药都在超药典剂量使用，如羌活常常用到15 g(药典的最大用量为10 g)，超量达到50%。可以说，在临床上，超量使用中药治疗RA，已经成为一种普遍现象，我们必须科学对待。

3.2.2 超剂量使用中药防治RA问题分析

对于目前存在的超剂量使用中药防治RA，有多方面的原因。一方面，由于个别医生及医疗机构为追求经济效益，片面的开具大处方。另一方面，在中药材的栽培过程中，随着中药材产地的变迁，“南药北种，北药南种”的现象比比皆是，虽然这在一定程度上提高了中药材的产量，但长期重产量不重质量的模式使中药材的质量逐年下降。若用量过小，对于RA这种复杂的疾病往往难以取得良好的效果。中医历来重视中药剂量，在传统记载中，大剂量用药屡见不鲜。RA发病机制复杂，有时候加大使用剂量往往可以收到意想不到的效果，如上述马永健[15]、杨英[22]等都超剂量使用中药治疗RA，疗效确切、副作用小。另外，加工炮制方法、患病群体的体质差异、药物之间的相互作用、管理不规范等因素也影响着RA治疗过程中药物的用量。

中医处方基本为复方，中药剂量更是千变万化，不同的剂量可发挥不同的功效。用量过小，往往达不到预期的效果。另一方面，用量过大，不仅造成了药物资源的浪费，加重了患者的负担，还会引起不良反应，大大影响了临床疗效和中医学术思想的发展。因此，在RA这种复杂疾病的治疗过程中，中药的用量需要根据临床需要以及中医多年的临床经验来确定，不能机械的拘泥于药典的用量。即使《药典》规定了剂量，编写者对其中的不合理性也是心知肚明的，因此不得不在“凡例”中申明：“必要时可根据情况酌情增减”。

4 RA的针灸疗法以及中医理疗方法探讨

除了中药外，中医理疗、针灸等手段对RA也具有良好的疗效。赵用等人[23]研究发现：穴位注射丹参粉针剂治疗类风湿性关节炎安全有效。有研究者[24]对类风湿性关节炎的外科治疗策略进行了探讨，人工关节的外科手术治疗可以减轻关节疼痛，恢复一定的关节功能。可以说，对RA的治疗，拘泥于单一的内治，或者单纯的外治效果往往不如采用联合治疗的方法。中医从宏观立足，将人体看作统一的整体，但是治疗又根据不同人的体质以及疾病特点采取不同的治疗方法，故我们应根据辨证论治的原则，针对患者不同的体征、病情和病程，采用中药、针灸、理疗等方法来科学的防治RA。

5 结束语

多途径、多层次的内治、外治是中医之所长，中医药是进一步提高RA的疗效，达到控制疾病的重要途径。中医药综合治疗的方式在临床上已经取得了较好的疗效，并被大多数人接受，故而不断弘扬和发掘中医特色治疗的潜力巨大。通过中医的治疗，可以降低RA引起的失眠、疼痛等并发症，减少疾病所致的残疾。中医药是帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗策略，促进临床医疗决策的科学化，避免不必要的反复就医，提高患者生命质量的重要途径。

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(责任编辑 柴 智)

The Discussion of Traditional Chinese Medicine Therapeutic Method of Rheumatoid Arthritis

LI Wei-ping, NI Zhong-gen

(People’s Hospital of Deqing, Huzhou Zhejiang 312000，China)

Rheumatoid arthritis is one of the disease which endangering human health seriously. People did not find specific drugs to control the disease seizures in clinical now. Based on holism concept and syndrome differentiation, traditional Chinese medicine has masses of different treatment methods through the exploration of ancient physicians. In this article, based on the etiology and pathogenesis of RA, we probe the traditional Chinese medicine treatment method of Rheumatoid arthritis, such as internal and external medicine; acupuncture and traditional Chinese medicine therapy. Then we analyzed the overdose of traditional Chinese medicine in the treatment of RA.

Rheumatoid arthritis; Traditional Chinese medicine; Overdose

10.16255/j.cnki.ldxbz.2016.04.013

2016-05-06

湖州市科技计划项目(2015GY47)。

李伟平(1988—)，男，浙江建德人，德清县人民医院中药师，硕士，主要研究方向为中药质量标准控制。E-mail：571248lucky@163.com

R 259.932.2

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1005- 0310(2016)04- 0074- 04