术前疼痛敏感度对术中应激反应及术后镇痛药物消耗量的影响

郑育秀,徐志新,吕 淞,邱壮光

(海南医学院第二附属医院,海南 海口 570311)



术前疼痛敏感度对术中应激反应及术后镇痛药物消耗量的影响

郑育秀,徐志新,吕 淞,邱壮光

(海南医学院第二附属医院,海南 海口 570311)

目的 研究术前疼痛敏感度对术中应激反应及术后镇痛药物消耗量的影响。方法 选取行气管插管全麻开腹手术且ASA分级为I～Ⅱ级的58例患者为研究对象，采用电刺激痛阈测试仪对患者术前痛阈和耐痛阈进行测试，分别于术中各时间点检测患者应激反应指标变化情况。术后所有患者给予瑞芬太尼静脉自控镇痛，记录患者术后24h镇痛药物消耗量。并分别对术前疼痛敏感度与术中各时间点应激反应及术后镇痛药物消耗量的关系行Pearson相关性分析。结果 本组患者术前痛阈和耐痛阈值分别为(1.69±0.53)mA、(3.66±1.15)mA，插管前即刻、插管后2min，切皮前即刻及切皮后2min与术中1hMDA、SOD、Cor水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，NE水平各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后24h镇痛药物消耗量为(554.27±110.46)μg。NE、MDA、SOD、Cor、术后镇痛药物消耗量均与耐痛阈呈显著负相关(P<0.05)，与痛阈无明显相关性。结论 耐痛阈与应激反应和术后镇痛药物用量呈负相关，术前耐痛阈测试可以预测术后镇痛药物消耗量。

疼痛敏感度；应激反应；镇痛药物消耗量

术后疼痛对机体是一种伤害性刺激，机体应激反应会导致患者凝血功能、免疫内分泌系统、中枢神经系统及心血管系统等发生剧烈变化，而持续强烈的应激反应又会导致术后出现影响住院时间及手术转归的严重不良反应，加重患者自身及社会的负担[1]。目前术后镇痛的方法有多种，静脉自控镇痛是临床常用也最为患者所欢迎的镇痛方法，但是据调查该种镇痛方法镇痛效果依然不理想，镇痛后存在重度疼痛者占10.4%，中度疼痛占35.8%[2]。疼痛敏感度是目前对术后疼痛水平预示价值最高的指标，包括痛阈和耐痛阈，有国外学者报道指出，剖宫产术后患者镇痛药的需要量及疼痛强度可通过术前热疼痛阈来预示[3]。鉴于此，本研究通过术前疼痛敏感度测试，观察其对术后应激反应和术后疼痛药物消耗量的影响，以期为临床术后有效镇痛提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年5月—2015年5月在我院进行气管插管全麻开腹手术的患者58例，男31例，女27例；年龄37～58(47.51±10.26)岁。患者均为美国麻醉师协会(ASA)患者分类Ⅰ～Ⅱ级。排除术后不同意镇痛者,有精神或神经性疾病无法正常交流者,脊柱畸形、恶性肿瘤或慢性疼痛者，长期服用非甾体抗炎药物者，有血液系统、肝肾、内分泌代谢、循环及呼吸等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 术前痛阈和耐痛阈测试 患者均于手术前1d由专业工作人员采用电刺激痛阈测试仪(北京蓝格科技有限公司，EP601C)进行术前痛阈和耐痛阈测试，致痛剂：10%氯化钾，方式：点电刺激，侧痛部位：三阴交穴(足内踝上缘三指)。患者取仰卧位，为确保患者的安全性，可于其足底垫一绝缘板橡胶垫。在三阴交穴周围均匀涂擦导电膏，并适当摩擦增加皮肤渗透性，将被氯化钾浸湿的纱布垫于无关电极(负极)的内侧，并裹扎于患者小腿中上部，确定纱布与无关电极金属片重合后取有效电极(正极)。将电极上3mm孔采用医用棉花塞满，注入氯化钾溶液将其浸湿，在一起输出端红色插孔内插入正极插头，开始电刺激。当患者刚有微痛感时告知测试者，记录此时电流毫安数作为痛阈。患者报告难以耐受时立即停止，记录此时电流毫安数作为耐痛阈。共检测3次，间歇2min，分别取平均值。

1.2.2 麻醉方法 患者术中均采用异丙酚联合芬太尼全凭静脉麻醉。①麻醉监测：术前开通肘静脉通道，同时监测平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、心率(HR)。②麻醉诱导：面罩吸氧3min，靶控输注异丙酚(初始剂量4μg/mL)。患者意识消失，脑电双频指数(BIS)升至40～50后注射维库溴铵0.2mg/kg，靶控输注芬太尼3μg/mL，3min后气管插管。③麻醉维持：待MAP、DBP和SBP均恢复至基础值±10%后调整异丙酚浓度为2μg/mL，每隔45min追加维库溴铵0.06mg/kg。切皮前异丙酚浓度调至3μg/mL，同时静脉注射芬太尼2μg/kg，手术完成停止异丙酚和芬太尼靶控输注。分别于插管前即刻、插管后2min、切皮前即刻、切皮后2min、术中1h抽取患者动脉血2mL，待检去肾上腺素(NE)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(Cor)。④术后镇痛：患者转移至病房后，为患者建立芬太尼静脉自控镇痛，自控剂量1mL，持续剂量0.1mL/h，锁定时间5min。

1.2.3 术中应激指标检测 将患者静脉血置于肝素钠管中，3 000r/min离心10min，取上层血浆-80 ℃保存，采用硫代巴比妥酸法测定MDA含量，黄嘌呤氧化酶法检测SOD活性，酶联免疫吸附试验检测Cor和NE水平。具体检测步骤参照《全国临床检验操作规程》[4]。

1.3 观察指标 ①术前疼痛敏感度：术前痛阈和耐痛阈值；②应激反应：插管前即刻、插管后2min、切皮前即刻、切皮后2min、术中1h、关腹时患者MDA、SOD、Cor、NE水平。③记录患者术后24h镇痛药物消耗量。④分析术前疼痛敏感度与术中各时间点应激反应及术后镇痛药物消耗量的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据。计数资料采用“率”描述，行2检验；计量资料符合正态分布者采用描述，统计推断采用t检验，采用Spearman相关性分析对术前疼痛敏感度与术中各时间点应激反应及术后镇痛药物消耗量的关系进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前痛阈和耐痛阈 本组患者术前痛阈值为(1.69±0.53)mA，耐痛阈值为(3.66±1.15)mA。

2.2 不同时段患者MDA、SOD、Cor、NE水平 术中1 h MDA、SOD、Cor水平与插管前即刻、插管后2 min、切皮前即刻及切皮后2 min比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，NE水平各时点间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同时点MDA、SOD、Cor、NE水平比较

注：①与插管前即刻比较，P<0.05；②与插管后2 min比较，P<0.05；③与切皮前即刻比较，P<0.05；④与切皮后2 min比较，P<0.05。

2.3 术后24 h镇痛药物消耗量 本组患者术后24 h镇痛药物消耗量为(554.27±110.46)μg。

2.4 术前疼痛敏感度与术中各时间点应激反应及术后镇痛药物消耗量的关系 NE、MDA、SOD、Cor、术后镇痛药物消耗量均与痛阈无明显相关性(P均>0.05)，与耐痛阈呈显著负相关(P<0.05)。见表2。

表2 术前疼痛敏感度与术中各时间点应激反应及术后镇痛药物消耗量的关系

3 讨 论

疼痛敏感度可分为痛阈和耐痛阈，前者指疼痛引起的最小刺激量，是痛与不痛的转化点，由精神反应成分和生理成分共同参与，引起具有不恒定性，所以在测试过程中具有一定的局限性。耐痛阈也受患者主观活动的影响，指患者能忍受的最大疼痛程度。临床常用的疼痛敏感度测量方法有压力刺激、热刺激和电刺激等，其中电刺激是经长期研究获得广泛认可的疼痛敏感度测量方法，比压力刺激和热刺激准确性和灵敏性高，且时间易于控制，设备和操作简单[5]，所以本研究选用电刺激痛阈测试仪对患者的痛阈和耐痛阈进行测量。

MDA是脂质过氧化的产物，是一种醛类物质，其含量高低可间接反映脂质过氧化程度[6]。SOD是机体重要的抗氧化酶，广泛分布于细胞中，对氧自由基具有催化和清除作用，从而发挥保护机体生物膜的作用。当患者机体发生应激反应时，MDA水平会随着脂质过氧化反应升高而升高，同时SOD水平降低，最终致使患者细胞损伤或死亡，所以临床常将两者相结合用于应激反应的测定[7]。本研究结果显示，随着手术进展，MDA水平一直处于渐增趋势，SOD则与其相反，一直处于渐降趋势，且两者均与痛阈无相关性，与耐痛阈呈负相关，提示患者耐痛阈越低，MDA和SOD变化幅度越大。有国外文献指出，在机体代偿应激和自由基允许的情况下，SOD会出现一过性升高[8]。本研究没有这一情况出现，系患者全麻对SOD活性产生了影响，还可能与病例数有限和检测时间点较少有关。

Cor是机体应对各种应激状态的重要指标，在介导疼痛导致的应激反应中发挥关键性作用。但是Cor过度分泌也会给人体带来伤害，因为其在血液中代谢过程很慢，代谢清除率200～300 L/24 h，血浆半衰期为70～144 min，所以手术过程中，将Cor水平控制在适当范围内是手术进行顺利与否的关键[9]。本研究结果显示，Cor水平成渐增趋势，这与曾菲等[10]、张卫等[11]的研究结果相一致。另外与术前疼痛敏感度关系分析得知，各时段Cor与痛阈无明显相关性，与耐痛阈呈负相关，可见患者耐痛阈越低，Cor变化越显著。

通常情况下创伤性刺激会经过下丘脑提高交感神经系统的兴奋性，进而引起儿茶酚胺类物质如NE及肾上腺素等分泌增加，最终表现为血压和HR升高。在循环系统中，NE代谢清除率约40 mL/min，血浆中半衰期为2 min左右，代谢速度非常快，是非常灵敏的术中应激反应指标[12]。本研究结果中，NE在插管后2 min和切皮后2 min水平均较插管前即刻、切皮前即刻明显升高，且各时间点NE水平值与耐痛阈呈负相关，可见患者耐痛阈越低，术中操作引起应激反应时患者NE水平变化越明显。有国外学者术前对患者进行冷压力试验，结果患者耐痛阈越低NE水平越高，与本研究结果具有一致性[13]。

有学者对40例妇科手术患者于术前测量痛阈和耐痛阈，并检测24 h静脉吗啡消耗量，结果显示患者耐痛阈与药物消耗量呈显著负相关[14]，与本研究结果相似。通过对术后24 h患者镇痛药物消耗量与术前疼痛敏感度分析可知，本组患者术后镇痛药物消耗量与痛阈不存在相关性，与耐痛阈负相关，说明耐痛阈可能对术后镇痛药的消耗量起预示作用，但是具体作用机制尚不明确，临床尚需进一步探究。

综上所述，术前患者的耐痛阈与术中应激反应及术后镇痛药物消耗量有明显相关性，术前耐痛阈越低，术中应激反应越强烈。术前疼痛敏感度的简单测量可对术后镇痛药物用量进行大概预测，从而使不同患者自控镇痛达到个性化，避免频繁追加药物带来的负性情况。

[1] 孔建平. 腹腔镜下子宫内膜异位症手术患者围术期的应激状态变化观察[J]. 中国内镜杂志,2013,19(6):581-584

[2] 韩文军,彭琳,张玲娟,等. 手术后静脉自控镇痛护理质量评价指标体系的研究[J]. 中华护理杂志,2014,49(12):1432-1436

[3] Sng BL,Kwok SC,Mathur D,et al. Comparison of epidural oxycodone and epidural morphine for post-caesarean section analgesia: A randomised controlled trial[J]. Indian J Anaesth,2016,60(3):187-93

[4] 叶应妩,王毓三,申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 南京：东南大学出版社，2006:87

[5] 黄飞,苗莉,陈永进,等. 情绪应激对大鼠咀嚼肌疼痛敏感度的影响[J]. 华西口腔医学杂志,2008,26(3):320-323

[6] 吴敏,庞宏宣,张文斌,等. 依托咪酯对体外循环心脏直视手术患者血浆SOD和MDA的影响[J]. 广东医学,2011,32(13):1751-1753

[7] 龚兴瑞,张炳东. 心脏跳动下心内直视手术对老年瓣膜置换患者SOD、MDA的影响[J]. 中国老年学杂志,2011,31(13):2572-2573

[8] Vera LM,Migaud H. Hydrogen peroxide treatment in Atlantic salmon induces stress and detoxification response in a daily manner[J]. Chronobiol Int，2016,8(12):1-13

[9] 梁开远，刘敬臣，韦珊珊. 全身麻醉患者术前疼痛敏感度与术中创伤性应激反应强度的相关性[J]. 医药前沿，2014(28)：62-63

[10] 曾菲,吉杰梅,刘敬臣. 抑制应激反应所需麻醉药物量与术前耐痛阈的相关性[J]. 广东医学,2015,36(9):1424-1426

[11] 张卫,张豪勇,阚全程,等. μ阿片样受体A118G基因多态性对男性手术患者电刺激痛觉敏感性的影响[J]. 郑州大学学报：医学版,2011,46(3):449-452

[12] 纪风涛,曹铭辉,王志,等. 瑞芬太尼-异丙酚全凭静脉麻醉对FESS手术应激反应及麻醉复苏的影响[J]. 中山大学学报：医学科学版,2010,31(6):895-897

[13] Nir RR,Nahman-Averbuch H,Moont R,et al. Preoperative preemptive drug administration for acute postoperative pain:A systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Pain，2016,15(5):47

[14] 李治松,李秀杰,张卫,等. IL-1β-511基因多态性与妇科手术患者电刺激痛觉敏感性的关系[J]. 临床麻醉学杂志,2011,27(8):792-793

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.037

R

B

1008-8849(2016)35-3978-03

2016-06-10