地佐辛联合地塞米松超前镇痛用于老年食管癌根治术效果观察

张艳茹，封卫征，闫 静，邵徽英，何凤勇，王社军，张明德

(1. 上海市嘉定区南翔医院，上海 201802；2. 河南省安阳市肿瘤医院，河南 安阳 455000；3. 河南省安阳市人民医院，河南 安阳 455000)



地佐辛联合地塞米松超前镇痛用于老年食管癌根治术效果观察

张艳茹1，封卫征1，闫 静2，邵徽英1，何凤勇1，王社军2，张明德3

(1. 上海市嘉定区南翔医院，上海 201802；2. 河南省安阳市肿瘤医院，河南 安阳 455000；3. 河南省安阳市人民医院，河南 安阳 455000)

目的 探讨地佐辛联合地塞米松超前镇痛对老年食管癌患者术后镇痛效果的影响。方法 选取择期行食管癌根治术老年食管癌患者45例，年龄65～83岁，ASAⅠ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为3组：地佐辛联合地塞米松组(A组)，地佐辛组(B组)和对照组即生理盐水组(C组)，每组15例。手术前15min，A组静脉给予地佐辛0.1mg/kg和地塞米松10mg，B组静脉给予地佐辛0.1mg/kg，2组药物均稀释至5mL，C组给予等容量生理盐水5mL。3组术毕均采用舒芬太尼自控静脉镇痛。记录术后2h、8h、12h、24h伤口疼痛的视觉模拟评分(VAS)、术后镇静评分、24h舒芬太尼用量、镇痛药物追加情况及不良反应情况。结果A组术后12h、24hVAS评分均显著低于B组和C组(P均<0.05)，B组术后12hVAS评分显著低于C组(P<0.05)；A组Ramsay评分绝大多数为2～4分，镇静效果优于C组(P<0.05)；A组舒芬太尼用量最少、恶心、呕吐、呼吸抑制发生率低，无需追加镇痛药物。结论 地佐辛联合地塞米松超前镇痛用于老年食管癌根治术患者可有效减少术后疼痛，延长术后镇痛时间。

食管癌；老年患者；地佐辛；地塞米松；超前镇痛

老年患者食管癌根治手术由于创伤大，对患者呼吸、循环干扰强烈，特别是术后疼痛、呼吸抑制、尿管刺激等可导致术后烦躁，易出现意外和并发症，使老年患者术后风险增加，严重影响患者术后康复。因此，老年患者术后管理，特别是术后疼痛控制尤其重要，良好的超前镇痛可减轻或避免以上反应[1-2]。地佐辛是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂，其特点是镇痛效应强，呼吸抑制、药物依赖度与芬太尼类阿片类药物比较发生率较低，较广泛用于临床麻醉及术后镇痛中，单次用药时，其镇痛效果、作用时间均有限。而地塞米松是糖皮质激素类药物，虽然没有显示糖皮质激素在直接抑制手术或创伤导致的急性疼痛方面具有充足的证据，但是它具有确切的辅助镇痛的作用。地塞米松起效较慢，而且作用时间较长，与地佐辛合用，可使地佐辛单次用药时镇痛时间延长。本研究对行食管癌根治术的老年患者使用地佐辛联合地塞米松超前镇痛，观察其术后镇痛镇静效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究通过了安阳市肿瘤医院的伦理委员会批准，并和患者或者家属签署知情同意书。选择2015年1—6月河南省安阳市肿瘤医院收治食管癌老年患者45例，均择期拟行气管插管全麻下食管癌根治术，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，男女不限；年龄65～85岁；BMI18～30kg/m2；Hb>70g/L或者白蛋白>25g/L。排除标准：①已知对本研究中地佐辛或者地塞米松过敏者；②急、慢性酒精中毒者；③对阿片类药物耐药或成瘾者；④低血压、甲状腺功能减退、哮喘(避免在发作期使用)、前列腺肥大以及癫痫患者；⑤糖尿病血糖控制不理想患者；⑥术前15d内服用过单胺氧化酶抑制剂或抗抑郁药物的患者；⑦术前肝、肾功能(ALT、AST、BUN、Cr)有损害者；⑧沟通有困难，对术后疼痛评分有影响者。采用随机数字表法随机分为地佐辛联合地塞米松组(A组)、地佐辛组(B组)和生理盐水对照组(C组)，每组各15例。3组患者年龄、体质量、手术时间、麻醉时间、合并疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法 术前常规禁饮、禁食、不用任何药物。所有患者入手术室后常规面罩吸氧，流量5L/min，连续监测心率(HR)、心电图(ECG)、无创血压(NBP)、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]。局麻下行桡动脉穿刺置管，成功后，停无创血压(NBP)，进行有创动脉监测(ART)。手术前15min，A组静脉给予地佐辛0.1mg/kg和地塞米松10mg，B组静脉给予地佐辛0.1mg/kg，2组药物均稀释至5mL，C组给予等容量生理盐水5mL。常规咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼20～30μg，顺阿曲库铵0.15mg/kg静脉麻醉诱导，气管插管成功后行机械通气，维持pET(CO2)35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，再行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)。术中予以丙泊酚4～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)泵注，间断静注顺阿曲库胺维持麻醉。术中输注液体为：乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉，同时根据血压调节异丙酚、瑞芬太尼用量及术中输液速度，维持血压波动幅度不超过术前水平的20%。3组术毕自控静脉镇痛(PCIA)均采用舒芬太尼，首次负荷剂量3mL，输注2mL/h，PCA量0.5mL，锁定时间为20min，镇痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg，昂丹司琼16mg，稀释至100mL。术后待患者自主呼吸恢复满意，咳嗽吞咽反射恢复，意识清醒，吸空气Sp(O2)>95%，即可拔管。

1.3 观察指标 ①疼痛视觉模拟评分(VAS)。0分为无痛，1～2分为偶有轻微痛，3～4分为常有轻微痛，5～6分为偶有明显疼痛但能忍受，7～8分为常有明显疼痛但尚可忍受，9～10分为疼痛难以忍受，记录3组患者术后2h、8h、12h、24hVAS评分。②Ramsay镇静评分标准：1分，不安静、烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼叫反应迟钝；6分，深睡状态，不可唤醒。③记录24h舒芬太尼用量、恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压等不良反应的发生情况以及镇痛药物追加情况。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 A组术后12 h、术后24 h VAS评分均明显低于B组和C组(P<0.05)，B组术后12 h VAS评分明显低于C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组术后各时间点VAS评分比较,分)

注：①与A组比较，P<0.05;②与B组比较，P<0.05。

2.2Ramsay镇静评分比较A组Ramsay镇静评分2～4分者占绝大多数(镇静满意)，且所占比例明显高于C组(2=7.095，P<0.05)。见表3。

表3 3组术后Ramsay评分情况比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05。

2.3 舒芬太尼用量比较A组24h舒芬太尼用量明显少于B组(P<0.05),术后2,8,12及24h均明显少于C组(P<0.05)；B组术后8,12,24h舒芬太尼用量明显少于C组(P<0.05)。见表4。

表4 3组术后舒芬太尼用量比较

注：①与A组比较，P<0.05;②与B组比较，P<0.05。

2.4 不良反应及药物追加情况比较A组术后恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压等不良反应以及镇痛药物追加例数均明显低于B组和C组(P均<0.05)。见表5。

表5 3组不良反应及药物追加情况比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05。

3 讨 论

随着中国老龄化社会的到来，老年患者接受手术的比例是其他年龄组的4倍，而因为术后疼痛等控制不足带来的风险也明显增加[3-4]。因此，在外科手术后疼痛的有效控制是很有必要的，不足的疼痛控制可能会增加发病率或死亡率，延长患者的住院时间以及增加患者的医疗支出。老年食管癌根治术患者术后的疼痛控制就显得尤为重要。

近年来，疼痛治疗中提出了“超前镇痛”这一概念，指预先采取措施使机体在受到伤害性刺激之前制止疼痛向中枢传递，从而防止或抑制中枢敏化和外周敏化，达到可以减轻甚至消除术后疼痛的目的。超前镇痛不仅具有确切的镇痛效果，而且可以有效减少镇痛药用量，且镇痛药相关并发症也大大降低[5-6]。阿片类、非甾体类抗炎药、局麻药等也都是超前镇痛的常用药物，但所有的阿片类镇痛药均存在呼吸抑制作用，还可能导致过度镇静、恶心呕吐、肠蠕动减少、增加胆管内压等不良反应[7-8]。地佐辛是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂，对K受体产生激动作用，对μ受体则有不同程度的拮抗作用，其镇痛效应强，被广泛应用于超前镇痛以及术后镇痛中，同时地佐辛具有镇静作用，且基本不产生药物依赖性[9]。地佐辛还能减少突触前递质的释放，并使脊髓后角神经元突触后膜超极化，从而防止中枢敏化[10]，因此使用地佐辛行超前镇痛可使整个手术过程及术后疼痛高峰期都在药物止痛效期内。本研究结果显示使用地佐辛超前镇痛的患者术后镇痛中舒芬太尼的用量明显减少，不良反应并没有增加。

地塞米松是糖皮质激素类药物，能抑制前列腺素等炎性介质的生成。目前的研究虽然没有显示糖皮质激素在直接抑制手术或创伤导致的急性疼痛方面具有充足的证据，但是它具有确切的辅助镇痛的作用。Waldron等[11]研究表明地塞米松可通过减轻水肿和消炎作用，降低术后运动状态下的VAS评分。高业刚等[12]的研究也表明不同剂量的地塞米松可以增强阿片类镇痛药物的强度,减少阿片类镇痛药物的用量以及延长镇痛的时间，并且不增加不良反应的发生率。其还可诱导血管紧张素转化酶的生成，降解可引起血管舒张和致痛作用的缓激肽，从而产生抗炎与镇痛的作用[13]。但地塞米松的镇痛作用是缓慢的、延迟性的，恰巧可弥补地佐辛镇痛时间不足的缺点[14]。地塞米松也常被用于术后止吐，其用于预防术后恶心、呕吐时，推荐的有效剂量是2.5～5mg[15]。本研究结果表明，地佐辛联合地塞米松组恶心、呕吐的发生率均低于其他2组。长期大量应用地塞米松可能会产生如下不良反应，如：出现感染或感染加重、皮质功能亢进综合征、出现溃疡病或溃疡加重、肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头坏死等。但许多研究亦证实，手术期间单次剂量静注20mg以下的地塞米松并未增加不良反应[16]。

本研究结果显示地佐辛联合地塞米松超前镇痛使用于老年食管癌根治术患者，充分发挥了两者良好的相加与协同的作用，术后VAS评分显示镇痛效果满意，明显有效缓解了老年食管癌根治术患者的术后疼痛，延长镇痛时间，舒芬太尼在术后镇痛中的使用剂量明显减少，术后镇痛过程中没有出现需要追加镇痛药物的情况，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率低，值得在临床中推广。

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何凤勇，E-mail：287188418@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.035

R

B

1008-8849(2016)35-3972-03

2016-04-01