这起特种设备事故该如何认定

■文/李亚楠

这起特种设备事故该如何认定

■文/李亚楠

背 景

特种设备安全工作在广义上属于安全生产工作，但又有其特殊之处:在法律规范方面，特种设备的生产、使用包括监管不仅受《中华人民共和国安全生产法》调整，还受《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等只针对特种设备的法律、法规的调整。在职能分工方面，安全生产与特种设备安全分别由不同的政府职能部门进行日常监管，对很多企业来说也是如此，如发生本文所述事故的企业内，由安全部和机动部分别负责安全生产和特种设备安全工作。故对事故准确认定有现实意义，既涉及法律的适用也涉及工作的落实和责任的追究。

在事故调查处理实践中，通过调查分析，查清是否存在特种设备的不安全状态或相关人员的不安全行为，若存在，并且该状态或行为是事故发生的原因，则该起事故属于特种设备事故。反之，若不存在，或存在的不安全状态及相关人员的不安全行为并非发生事故的原因，则该起事故不属于特种设备事故。

事故经过

2015年1月21日，某石油炼化企业焦化车间工艺班人员本应于11时30分排放延迟焦化装置（以下简称装置）产生的冷焦水，但由于生产工艺被调整，排水时间顺延约1.5小时。13时30分，除焦班工作人员刘某来到装置12.5米高平台的工作区域做打扫卫生等除焦前的准备工作，13时50分，刘某到工艺班人员休息室询问排水情况，得知尚未排水完毕后返回其工作区域。

14时30分左右，刘某到装置承重立柱南侧的起重机工作区域防护栏外观察焦池内排水管的排水情况。由于新排到焦池中的冷焦水温度较高，并且此时装置外的抓斗桥式起重机正在移焦作业，焦池内升腾起大量蒸汽。刘某的视线被蒸汽阻挡，加之其身材较矮，刘某将身子探过防护栏仍看不到排水管，刘某便翻越防护栏进入起重机运行区域。同样由于蒸汽的阻挡，刘某未能发现正在作业的起重机，被自南向北运行的起重机带行，受到起重机端梁和装置承重立柱的挤压，通过立柱后从立柱与北侧防护栏间的空隙跌落至北侧防护栏外。挤压造成刘某左侧颅骨、右侧肋骨骨折。

14时40分，移焦完毕正在该起重机驾驶室内休息的司机张某发现了倒在北侧栏杆外的刘某并立即打电话求救。15时11分，救护车赶到现场，救护人员立即对刘某进行了抢救，但遗憾的是，伤势过重的刘某于15时50分死亡。该起事故造成1人死亡，直接经济损失139万余元。

事发现场环境及涉事起重机械基本情况

事发装置共有三个工作区域，分别位于装置12.5米、20米和50米高的工作平台。另外，装置西侧地平面下为与装置配套的焦池，用于盛放装置生产出的焦炭。焦池上空与装置12.5米平台等高位置有一台东西布置、南北运行的抓斗桥式起重机。12.5米平台西侧向装置外延伸约0.5米作为该起重机东侧运行轨道的支撑。12.5米平台与起重机运行区域被高为1.1米的防护栏隔离。沿防护栏布置方向有一1.8米宽类似于墙壁的装置承重立柱将防护栏分为南北两部分，两防护栏端部与此立柱侧面距离约为0.15米（见图1）。

该起重机为通用桥式起重机，其额定起重量为20吨，跨度为28.5米，大车运行速度为87.3米/分钟，吊具为抓斗，驾驶室安装于起重机南侧主梁与西侧端梁联接部位下方，东侧端梁与上述防护栏及装置承重立柱间的水平距离分别为0.16米和0.2米。该起重机于2014年8月11日经当地特种设备检验机构定期检验合格，事故发生时在定期检验有效期内。事故发生后，通过事故调查组检查确认，该起重机符合有关安全技术规范和标准规定。

图1 现场环境示意图

事故原因分析

一、直接原因

刘某违章翻越起重机运行区域防护栏是此次事故发生的直接原因，也是主要原因。

二、间接原因

1、本应由工艺班有关人员在装置20米工作平台的指定位置查看焦池内排水管的排水情况，但实际中常有人员在该起重机运行区域的防护栏外探身查看，说明该企业对员工的安全教育不细化、不到位，对日常违章行为的处理未起到应有的惩戒作用。

2、由于生产工艺的原因，焦池内产生的大量蒸汽阻挡了刘某的视线，同时也影响了涉事起重机司机张某对周边环境尤其是起重机东侧端梁附近区域的观察。

3、起重机工作区域防护栏未能有效阻挡刘某的翻越。

4、该起重机东侧端梁与防护栏及装置承重立柱间的水平距离虽符合《起重机械安全规程》第1部分（GB6067.1-2010）10.2.1“起重机的所有运动部分（吊具和其他取物装置除外）与建筑物的净距规定如下：距固定部分不小于0.05m，距任何栏杆或扶手不小于0.10m”的要求，但上述距离仍然过小，致使刘某被挤压后受到严重伤害。

事故认定

对该起事故属于安全生产责任事故这一判定，事故调查组和各组成部门、涉事企业及死者家属等各方均无异议，但该起事故是否属于特种设备事故，事故调查组人员间以及该企业内部均出现了不同意见。

有观点认为，刘某是被属于特种设备的起重机挤压致死，并且此次事故的直接和主要原因是刘某违章翻越了起重机工作区域的防护栏，刘某的行为属于《特种设备事故报告和调查处理规定》第六条及《特种设备事故调查处理导则》第五条描述的“相关人员的不安全行为”。另外，该起重机东侧端梁与防护栏及装置承重立柱间的水平距离过小也是此次事故的原因之一。故该起事故属于特种设备事故。

笔者不同意上述观点，认为该起事故不仅不属于特种设备事故，并且不属于特种设备相关事故。

第一，起重机的使用单位及检验机构依据有关安全技术规范和标准来判定该起重机的安全状况，不论有关安全技术规范和标准是否存在瑕疵，只要该起重机符合其规定，就应认定该起重机的使用单位及检验机构已履职到位，也应认定该起重机所处状态是安全的。如此认定也符合我国属于成文法国家这一现实。

第二，《特种设备事故报告和调查处理规定》、《特种设备事故调查处理导则》相关条款所指人员是特种设备相关人员。由《特种设备事故调查处理导则》第五条“特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故”可推断出，起重机使用中的相关人员包括指挥作业人员、起重机司机及与起重机司机直接配合作业的其他人员。该起事故中的特种设备相关人员是起重机司机张某，虽然刘某的不安全行为是此次事故的直接和主要原因，但刘某与该起重机的正常使用并不具有相关性，不是该起重机使用中的“相关人员”。

对张某而言，由于焦池内升腾起大量蒸汽，他很难对起重机东侧端梁附近区域进行有效观察，并且，该起重机发生挤压的位置与司机室互在该起重机的对角，张某的视线被该起重机的主梁和东侧端梁所挡。更重要的是，该起重机运行区域已被防护栏隔离，张某有充分的理由相信该起重机运行路线上不会有人。所以，该起重机的司机张某不存在违章操作或操作失误等不安全行为，其已尽到了合理的注意义务。

第三，虽然该起事故与起重机有关，但并不属于《特种设备事故调查处理导则》第八条确定的六种特种设备相关事故中的任何一种。

最终，该起事故被认定为安全生产责任事故，未被认定为特种设备事故或特种设备相关事故。

防范措施

尽管该起事故未被认定为特种设备事故，但我们仍应从该起事故中吸取教训，针对事故发生的原因，采取切实措施防范再次发生类似的事故。

第一，企业是承担安全生产责任的主体，在注重生产经营效益的同时，更应重视安全生产，应加强对员工的安全教育，通过落实安全生产制度及时纠正员工在生产中的违章行为。

第二，当起重机使用现场存在影响人员观察的因素时，应对起重机的运行区域进行有效防护。该防护不仅能对误入者形成有效阻拦，也要使故意违章进入者“望而却步”。一个正常的成年人翻越该起事故中1.1米高的防护栏是很容易的，假如刘某翻越防护栏比其到20米高工作平台更困难，刘某可能不会如此观察排水情况，悲剧可能也不会发生。

第三，增加桥式起重机运动部分与建筑物的净距。桥式起重机的巡检、维修人员因与司机间沟通不畅或配合失误而被挤压的例子并不罕见，并且往往造成人员的死亡。该起事故中的刘某虽不是起重机的巡检、维修人员，他的不幸也主要是因自身违章，但同样再次给我们以警示。应持续完善相应安全技术规范和标准，充分考虑人员操作失误、违章等因素，增加桥式起重机运动部分与建筑物的净距，保证人员即使被起重机碰撞或挤压也不至于受到严重伤害。

（作者单位：辽宁省抚顺市质量技术监督局）