后腹腔镜供肾切取自体肾移植术治疗复杂医源性输尿管损伤

张洪宪，赵　磊，马潞林，侯小飞，刘　磊，邓绍辉

(北京大学第三医院泌尿外科， 北京　100191)



·论著·

后腹腔镜供肾切取自体肾移植术治疗复杂医源性输尿管损伤

张洪宪，赵磊△，马潞林，侯小飞，刘磊，邓绍辉

(北京大学第三医院泌尿外科， 北京100191)

目的：探讨应用后腹腔镜供肾切取自体肾移植术治疗复杂医源性输尿管损伤的安全性和有效性。方法：回顾分析自2011年7月至2015年3月期间接受后腹腔镜供肾切取自体肾移植术的2例复杂医源性输尿管损伤患者的临床资料，1例为44岁女性，1例为54岁男性，损伤原因均为输尿管镜行输尿管上段结石碎石取石过程中发生的输尿管撕脱伤，术前均行尿路造影(computedtomographyurography，CTU)+计算机断层扫描血管造影术(computedtomographyangiography，CTA)检查。两例患者均行后腹腔镜供肾切取，采用侧卧折刀位放置3个Trocar(套管针)的技术，女性患者选取右侧下腹部Gibson切口取肾，男性患者选取左侧腰部纵行切口取肾，将切取的肾移植于右侧髂窝，取肾过程中采用Hem-o-lok夹处理肾动静脉。结果：女性患者于输尿管损伤后4h接受手术；男性患者于输尿管损伤后2年接受手术，术中发现严重的肾周和肾门周围粘连。2例手术均顺利完成，移植后肾功能迅速恢复，均行移植肾输尿管膀胱再植。切取自体肾热缺血时间分别为3和5min，总手术时间分别为185和246min，估计失血量分别为70和200mL，无围手术期严重并发症发生。随访2例患者术后移植肾功能良好，生活质量明显改善。结论：在治疗复杂医源性长段输尿管损伤时，后腹腔镜供肾切取自体肾移植术是肾切除术或肠代输尿管术有效的替代方式；在有丰富腹腔镜手术和肾移植术经验的中心，后腹腔镜供肾切取自体肾移植术治疗复杂医源性输尿管损伤是安全和有效的。

肾移植；移植，自体；输尿管损伤；医源性疾病；腹腔镜检查

近年来，随着泌尿系内腔镜手术的普及，医源性输尿管损伤成为输尿管损伤的常见原因，对于严重的输尿管损伤，特别是伴随长段输尿管撕脱性损伤，通常无法行输尿管-输尿管吻合术或输尿管-膀胱吻合术，即使勉强吻合其长期效果也不理想，临床上多采用肠代输尿管或尿液转流术来挽救肾功能，但术后可能带来泌尿系感染、水电解质紊乱和肠道粘连梗阻等一系列并发症。在这样的前提下，腹腔镜供肾切取自体肾移植术成为治疗复杂医源性输尿管损伤的可行方法，但其技术难度较高，国内报道非常少见。2011年7月以来，北京大学第三医院对2例医源性输尿管撕脱伤的患者行后腹腔镜供肾切取自体肾移植术，并进行了长期随访，证实疗效满意。为探讨本术式的临床意义，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

例1，女，44岁，2011年7月因右侧输尿管上段结石反复体外震波碎石失败入住外院。于外院在椎管内麻醉下行右侧输尿管镜下气压弹道碎石取石术，术中发现结石大小约0.9cm×0.5cm，嵌顿于输尿管上段，输尿管黏膜水肿严重，首先将套石网篮放到结石上方阻拦结石，行气压弹道碎石，碎石后退出套石网篮发现输尿管全层断裂分离，尝试留置输尿管支架管失败，退出输尿管镜时进一步造成断裂远端输尿管撕脱，留置导尿管后结束手术。4h后紧急转至北京大学第三医院，考虑右侧输尿管撕脱伤，急诊在全身麻醉下行后腹腔镜右侧供肾切取术，将右肾移植于右侧髂窝。碎石术前血清肌酐106μmol/L；放射性核素肾图示右侧肾血流灌注略减低，肾功能大致正常，上尿路机械性梗阻，肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)为38.42mL/min；左侧肾血流灌注正常，肾功能正常，GFR为46.54mL/min。

例2，男，54岁，2015年3月入院。2年前于外院因左侧输尿管上段结石行左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术，碎石后退镜过程中发生输尿管撕脱，行开腹探查左侧输尿管断端再吻合术，术后反复更换输尿管支架管6次，常年左侧下腹痛，尿频、尿急且间断伴肉眼血尿，患者痛苦不堪，拒绝继续更换输尿管支架管，要求行左侧自体肾移植术。入院诊断为左侧输尿管撕脱伤，左侧肾积水，左侧输尿管结石，左侧输尿管支架管留置术后。入院后查血清肌酐115μmol/L；尿路造影(computedtomographyurography，CTU)+计算机断层扫描血管造影术(computedtomographyangiography，CTA)示左侧肾积水，左侧输尿管上段多发结石，左侧输尿管上段壁增厚，左侧输尿管支架管留置术后，左侧肾动静脉均为单支。放射性核素肾图示左侧肾血流灌注减低，肾功能大致正常，上尿路机械性梗阻，GFR为41.78mL/min；右侧肾血流灌注正常，肾功能正常，GFR为57.61mL/min。完善术前准备后在全身麻醉下行后腹腔镜左侧供肾切取术，由于左下腹曾行开放手术，将左肾移植于右侧髂窝。

1.2手术方法

例1患者首先取平卧位，取右下腹Gibson切口，长约12cm，逐层切开，游离右侧髂外动、静脉至合适长度，约6cm，待吻合用，暂时关闭右下腹切口。改为左侧卧位，折腰桥，腰部取3个穿刺点入路：第1个穿刺点位置选在第12肋下缘1.5cm骶棘肌外侧交界处，纵行切开约2cm，在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用指尖分离出一腔隙，置入气囊扩张器，注空气600mL，持续3min后放空取出扩张器，置入13mmTrocar(套管针)，由此插入30°腹腔镜镜头并建立CO2气腹，气腹压力维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)；第2个穿刺点位置选在髂嵴上缘2cm左右，置入11mmTrocar;第3个穿刺点位置选在腋前线与肋弓下2cm交界处，置入5mmTrocar。腹腔镜下首先进入腹膜后间隙并打开侧锥筋膜和Gerota筋膜，然后按解剖层次在脂肪囊内紧贴肾脏表面进行肾脏游离，用超声刀切断肾脏表面与肾脂肪囊间相连的纤维组织和小血管，游离右肾背侧、下极、腹侧和上极，从不同侧面和角度将肾动脉和肾静脉周围的纤维组织和淋巴组织尽可能分离干净，使肾动脉、肾静脉完全游离。游离出肾动脉、肾静脉暂不切断，肾动脉尽量向腹主动脉方向游离，肾静脉尽量向下腔静脉方向游离。游离输尿管过程中发现输尿管在距离肾门约8cm处断裂，周围少量血肿形成并可见尿液漏出，近端输尿管明显水肿略增粗。肾血管的处理使用Hem-o-lok夹(美国Weck公司)，在肾脏完全游离，输尿管上段游离后，将肾动脉、肾静脉游离充分，分别在肾动脉和肾静脉血管近心端放置2个Hem-o-lok夹，远心端不放置Hem-o-lok夹以保留足够长度的血管，然后迅速剪断肾血管。为了缩短肾热缺血时间，肾脏不装入标本袋，直接迅速从右下腹切口取出肾脏，用4 ℃肾脏保存液高渗枸椽酸盐嘌呤溶液(hypertoniccitrateadeninesolution，HCA液)灌注直至颜色变为灰白，再保存在冰水内进行修整。患者改为平卧位，重新暴露右侧髂血管，将右侧肾动脉与右侧髂外动脉以及右侧肾静脉与右侧髂外静脉以5-0血管缝线做端侧吻合，将右侧输尿管末端修剪后与膀胱右后壁黏膜对黏膜吻合，隧道包埋输尿管末端，输尿管内留置F-7号输尿管支架管。

例2患者首先取右侧卧位，与例1同样的方法行后腹腔镜左侧供肾切取术，术中分别用超声刀直接切断回流到左肾静脉的腰静脉、生殖腺静脉和肾上腺中央静脉，发现肾周炎性粘连明显，肾门血管及左肾游离均较困难，左侧输尿管壁明显增厚达0.2cm且质地偏硬。采用左侧腰部纵行切口(长约6cm)取出左肾，同例1方法灌注，取出肾脏后在工作台上将左侧输尿管结石取出，修整左肾。由于左侧中下腹曾行开放手术，取右侧下腹部Gibson切口(长约12cm)，同例1方法行肾移植术，输尿管内留置F-7号输尿管支架管。

2　结果

例1手术过程顺利，自体肾热缺血时间3min，冷缺血时间40min，恢复血流后1min输尿管末端见尿液流出，总体手术时间185min，失血量70mL。术后未应用止痛药物，无发热、尿瘘等并发症，切口愈合良好，术后7d出院。术后4周在膀胱镜下拔除右侧输尿管支架管，复查超声示右侧自体移植肾未见异常，血流灌注良好。术后6个月复查血清肌酐103μmol/L。放射性核素肾图示右侧自体移植肾血流灌注正常，肾功能正常，尿路引流通畅，右侧自体移植肾GFR为36.58mL/min；左侧肾血流灌注正常，肾功能正常，GFR为48.62mL/min。随访56个月，患者无明显不适，肾功能稳定。

例2后腹腔镜取肾过程中发现左肾周及肾门区域粘连明显，游离困难，左侧输尿管壁明显增厚、变硬，在距肾门约7cm处发现2枚小结石，在工作台上修整肾脏时切开输尿管取出结石。自体肾移植手术过程顺利，自体肾热缺血时间5min，冷缺血时间70min，恢复血流后2min输尿管末端见尿液流出，总体手术时间246min，失血量200mL。术后伤口疼痛明显，常规应用止痛药物3d(口服氨酚羟考酮片每日2次，每次1片)，术后发热2d，自行恢复，无尿瘘等并发症，切口愈合良好，术后10d出院。术后4周，患者仅有右下腹轻度不适，耐受性良好，复查超声显示自体移植肾轻度积水，血流灌注良好。术后6个月门诊膀胱镜下拔除移植肾输尿管支架管时发现支架管被结石包裹，难以拔出,复查腹部CT可见右侧自体移植肾肾盂内小结石形成，未见明显积水，移植肾支架管表面结石形成。再次入院后在椎管内麻醉下行肾镜代膀胱镜检查，顺利拔除输尿管支架管,拔管后复查血清肌酐110μmol/L，利尿肾图示右侧自体移植肾血流灌注正常，肾功能正常，尿液引流缓慢，未见机械性梗阻，右侧自体移植肾GFR为38.24mL/min；右侧原肾血流灌注正常，肾功能正常，右侧原肾GFR为58.32mL/min。随访12个月，患者右下腹不适消失，无明显尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，肾功能稳定，超声显示右侧自体移植肾肾盂内小结石无明显变化。

3　讨论

随着微创手术治疗方式不断普及，一些医源性因素(如输尿管镜手术)所致输尿管狭窄及输尿管损伤所占比例越来越多，Armatys等[1]对造成输尿管损伤的原因进行荟萃分析发现，最常见的医源性输尿管损伤原因依次为泌尿系手术(22%)、放射疗法所致狭窄(8.8%)、妇产科手术(8.5%)以及普外科手术(2.3%)等。本组2例医源性输尿管长段损伤患者均为泌尿系手术损伤，与文献报道相符。

输尿管撕脱伤是输尿管黏膜或全层失去连续性的严重损伤，多发生于输尿管硬镜检查或治疗操作过程中，如进、出镜有较大阻力且管腔视野不清晰的情况下或使用套石网篮强行取石时。输尿管镜管径细小，易于进镜，但镜体头段至镜体呈阶梯状，入镜至中段易出现阻力，发生嵌顿，尤其是遇到管腔狭窄、输尿管壁弹性降低或局部炎症时更易造成黏膜或全层损伤。钬激光碎石作为建立在输尿管镜基础上的微创手术，技术要求较高，其基本原理主要是使结石直接吸收激光能量，依靠高温产生的热化学反应达到结石分解的目的。受到设备、术者技术和患者本身条件等多方面因素的影响，输尿管镜下钬激光腔内碎石导致的长段输尿管缺损并不鲜见[2-3]，本组2例均为在经输尿管硬镜钬激光碎石时不当操作引起的输尿管损伤。分析其发生原因，既可能是由于结石嵌顿处输尿管管腔狭窄，上段输尿管扩张或迂曲成角导致进镜困难，反复入镜引起输尿管出血而视野不清，也可能是因为结石刺激及继发感染加重输尿管黏膜充血水肿，使管壁变脆，若术者暴力操作内镜或强行取石即可导致输尿管黏膜剥脱或撕裂等严重并发症。

对于长段医源性输尿管损伤，重在预防，及时进行尿路修复或重建对于预防尿瘘、感染甚至肾功能丢失是非常必要的。常用的方法有输尿管端端吻合术、膀胱角输尿管吻合术、膀胱瓣输尿管下段成形术、长期肾造瘘术及回肠代输尿管术等，但往往存在一定的局限性[1,4-7]。

输尿管端端吻合术、膀胱角输尿管吻合术、膀胱瓣输尿管下段成形术均不同程度地受限于剩余有功能的输尿管长度和膀胱容量大小，长段输尿管撕脱伤往往无法行上述尿路重建，即使勉强吻合，长期效果仍较差，本研究中例2患者曾行输尿管断端的端端吻合术，需长期更换输尿管支架管，患者痛苦不堪，难以接受。长期肾造瘘可以保留肾功能，然而患者感染和造瘘管堵塞风险较高，需要长期更换肾造瘘管，患者活动受限，生活质量较差，甚至有些患者为提高生活质量，在对侧肾功能正常的情况下选择行患肾切除术。

回肠代输尿管术是修复长段复杂医源性输尿管损伤的一种可行的方法，但因其手术技术较为复杂以及对其疗效的争议，目前在国内开展及报道较少[7]，而且回肠代输尿管术目前并发症报道仍较多。由于尿路结构的改变，肠管与泌尿系统相通、膀胱回肠管返流及肠道黏液等均易引起难以控制且反复发作的尿路感染，最终可导致肾积水、肾积脓或多发性肾皮质脓肿；此外，肠黏膜对尿液的重吸收作用可导致高氯性酸中毒、肾功能受损，另外吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症也较常见[5-6]。Armatys等[1]随访91例回肠代输尿管术患者，术后尿路感染等各种并发症发生率高达42.9%，25%患者出现肾功能受损。国内外泌尿外科专家也对回肠代输尿管技术进行不断改进，以减轻手术创伤及其引起的代谢紊乱和黏液生成，但这些努力都没有改变回肠代输尿管核心并发症的发生[7-12]，而且术前的基础肾功能及血肌酐情况仍然是影响回肠代输尿管术疗效的重要指标。术前血肌酐水平也会影响术后代谢性并发症的发生，这是由于回肠代输尿管后，尿液在肠道内吸收，加上本身肾功能不全，易增加高氯性代谢产物在血液及组织中的堆积，导致代谢性酸中毒发生，因此对术前血肌酐水平大于20mg/L的患者在选择行回肠代输尿管术时应慎重，并应于术后进行严密随访。

1963年，Hardy[13]报道了第1例自体肾移植治疗严重输尿管损伤的病例，使输尿管长段缺损的患者得到了有效的治疗，避免了肾切除。后续的一系列文献证实了自体肾移植用于治疗长段输尿管损伤的有效性和安全性[14-18]。相对于回肠代输尿管术，自体肾移植具有显著的优势，能够避免前者因肠液分泌、细菌移位引起的反复尿路感染，亦不会出现严重电解质紊乱和继发肾功能损伤，适用于长段输尿管损伤通过常规措施处理无法修复时，是挽救患侧肾功能避免肾切除的良好选择。目前国内供肾切取自体肾移植修复复杂输尿管损伤仍主要以开放手术为主[17]，开放手术取肾的并发症发生率非常显著，尤其是对于那些对侧肾功能正常的患者。近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用和操作技能的不断提高，采用腹腔镜下病侧肾切除，联合小切口进行自体肾移植以避免腰部巨大的切口，大大减轻了患者的痛苦，为这些复杂的输尿管重建提供了新的途径。这种自体肾移植的微创术式显著减轻了手术创伤并缩短了患者住院时间，可能成为今后自体肾移植工作的发展方向。后腹腔镜供肾切取自体肾移植术的技术难点主要在于后腹腔镜下供肾切取时保护供肾、保留足够的血管长度、减少热缺血时间以及自体肾移植时的血管重建技术和尿路重建方法。本中心曾对同种异体肾移植术及后腹腔镜活体供肾切取术中的关键技术做了改进和优化[19-22]，本研究中2例患者均采用完全后腹腔镜供肾切取，热缺血时间控制在5min以内，移植后移植肾功能迅速恢复，随访12～56个月，移植肾功能良好，患者生活质量良好。在进行后腹腔镜供肾切取自体肾移植治疗复杂医源性输尿管损伤术前进行泌尿系CTU+CTA检查，有利于术前评估患肾血管和尿路情况，有助于术中判断，减少手术并发症。通过单光子发射计算机体层摄影术(single-photonemissioncomputedtomography，SPECT)测定患侧肾功能对预测术后自体移植肾功能恢复具有重要参考价值。有学者认为患肾GFR不能低于30mL/min，否则在经历缺血再灌注损伤打击后，自体移植肾功能可能持续减退甚至失去功能，难以达到保护肾功能的预期目的[17]。本研究中2例患肾术前GFR均大于30mL/min，术后效果理想，与文献报道相符。

本研究中例1为输尿管损伤后4h即转至我院急诊行后腹腔镜供肾切取自体肾移植术，术中发现肾周粘连不严重，肾门解剖清晰，取肾难度不大，移植后4周拔除输尿管支架管，恢复良好,而例2历经输尿管端端吻合术和6次输尿管支架管更换，造成肾脏炎症，粘连严重，取肾难度大大增加，且输尿管壁厚、质硬，蠕动功能较差。因此，我们认为若发生严重医源性输尿管损伤，判断常规尿路重建难以修复时应尽早采取后腹腔镜供肾切取自体肾移植术。例2患者保留输尿管支架管6个月时局部麻醉下膀胱镜取管困难，发现输尿管支架管结石形成，改为椎管内麻醉下取管，可能与保留支架管时间过长及移植肾输尿管蠕动功能下降有关，但合适的保留输尿管支架管时限仍有待更多病例的观察和研究确定。2015年发表的一项研究是目前随访时间最长的评价腹腔镜供肾切取自体肾移植安全性和有效性的研究，该研究进行了长达6年的随访，超过90%的患者保留了有效的患侧肾功能，仅有12%的晚期并发症发生率[18]，与本研究中例1随访56个月后移植肾功能良好的结果相符。

尽管如此，本研究仍存在局限性，腹腔镜供肾切取自体肾移植术需要在具有丰富的腹腔镜手术、血管外科手术以及器官移植手术经验的中心进行，限制了这项技术的全面推广。另外，腹腔镜供肾切取自体肾移植术也应严格选择手术适应征，只能在常规尿路重建不能实施的情况下选取。

综上，在治疗复杂医源性长段输尿管损伤的患者时，后腹腔镜供肾切取自体肾移植术是肾切除术或肠代输尿管术有效的替代方式。在有丰富腹腔镜手术和肾移植术经验的中心，后腹腔镜供肾切取自体肾移植术治疗复杂医源性输尿管损伤是安全和有效的。

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(2016-04-11 收稿)

(本文编辑：赵波)

Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationforsevereiatrogenicureteralinjury

ZHANGHong-xian,ZHAOLei△,MALu-lin,HOUXiao-fei,LIULei,DENGShao-hui

(DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective：Toevaluatethesafetyandefficacyofretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationincasesofsevereiatrogenicproximalureteraldamage.Methods:FromJuly2011toMarch2015,twopatients,aged44 (female)and54years(male),underwentretroperitoneallaparoscopicnephrectomyandautotransplantationfortreatmentofsevereiatrogenicproximalureteralinjuries.Bothinjurieswereproximalureteralavulsionduringureterolithotomywiththeholmiumlaserforureteralcalculi.computedtomographyangiography(CTA)andcomputedtomographyurography(CTU)wasperformedinbothpatientsbeforeoperation.A3-portretroperitonealtechniquewasusedforthepatientsplacedinalateraldecubitusposition.Aretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationapproachwasusedinboththepatients,andthekidneyswereremovedtotherightiliacfossa.Case1’skidneywasremovedthroughtherightGibsonincision,whileCase2’skidneywasremovedthroughtheleftlumbarincision.TherenalarteryandrenalveinwereligatedusingtheHem-o-lok.Thekidneysweretakenoutquicklyfromthepatientsandinfusedwith4 ℃kidneypreservingfluidimmediately.Results:Theretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationswasperformed4hoursinCase1and2yearsinCase2afteratrogenicproximalureteralinjuries.Case2wasassociatedwithdenseperinephricandperihilarfibrosis.Theproceduresweresuccessful,withimmediatereturnofrenalfunctioninboththepatients.Afterex vivograftpreparation,ureteralandvessellengthandqualitywereadequatefortransplantationinboththecases.Adirectureterovesicalanastomosiswasperformedinbothpatients.Inthe2patients,thewarmischemiatimewas3and5minutes,thetotaloperationtime185and246minutes,andtheestimatedbloodloss70and200mL,respectively.Noperioperativecomplicationsoccurred.Attheendofthefollow-up,thetransplantedkidneyswerefunctional,andthepatientshadreturnedtotheirnormalactivity.Conclusion:Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationisanexcellentalternativetonephrectomyorbowelinterpositioninpatientswithproximalurete-ralloss.Thisprocedureisassociatedwithacceptablemorbidityandpreservestherenalfunction.Thisreportsupportsthesafetyandefficacyofretroperotoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationinexperiencedhands.

Kidneytransplantation;Transplantation,autologous;Ureteralinjury;Iatrogenicdisease;Laparoscopy

R617

A

1671-167X(2016)04-0622-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.011

△Correspondingauthor’se-mail,zhaogreat@163.com

网络出版时间：2016-6-2914：18：31网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1418.012.html