精准供给——居家养老服务质量提升路径研究

· 东北财经大学公共管理学院社会政策研究所所长 刘晓梅

精准供给
——居家养老服务质量提升路径研究

· 东北财经大学公共管理学院社会政策研究所所长 刘晓梅

为贯彻党的十八届五中全会提出的“建设以居家养老为基础、社区养老为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”的精神。2016年7月，民政部与财政部先后印发了《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》及《关于开展2016年居家与社区养老服务改革试点申报工作的通知》，通过以奖代补的方式，选择一批地区进行居家和社区养老服务改革试点，促进完善养老服务体系。

鉴于此，现以2015年实施的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》大连地区的部分样本数据为基础，在对老年人口医疗、护理、居住等多方面需求综合分析的基础上，深入探讨居家养老服务供给面临的挑战，为探索养老服务的精准供给路径提出政策建议。

一、老年人现实需求状况

（一）经济供养需求

尽管养老风险主要表现为非经济方面，但是经济资源仍然是养老的核心支撑,良好的经济支持是老年人生活需求的基本保障。调查结果显示，每月有固定收入的老年人占95.6%，收入来源包括退休金、养老储备、子女或其他亲属的经济帮助等，其中退休金是最主要的收入来源，人均月退休金1623.9元。

（二）医疗保障需求

调查结果显示，被调查老人的年龄构成中，60～64岁的占41%；65～69岁的占26.7%；70～74岁的占21.1%，即多数老年人处于“低龄”老龄阶段。年龄与老年人的健康状况具有一定的关系，处于“非常好”和“比较好的”占35.6%，处于“比较差”和“非常差”的占17.7%。

从医保状况来看，享有现行医保体系中的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗保险的老年人分别为51.1%、24.4%、16.67%。

（三）失能、半失能老人的照料护理需求

来自家庭的生活照料需求——处于不同生活自理情境和家庭结构的老年人, 要根据现实需要由不同类型的机构来完成医疗、康复、护理、照护服务。调查结果显示，目前需要照料护理的老年人，主要护理者是配偶，其次为子女。

调查结果显示，53.3%的老年人最愿意接受的照料护理服务地点是“在家里”，即有照料需求的老年人通常希望“居家”，由“亲属”实现养老护理。原因主要有三方面：一是居家可以节省成本，降低专业护理费用；二是熟悉、便利的生活环境，能产生比较强的生活安全感；三是有助于子女探望，增进亲情交流。

社区老龄服务项目需求——受到慢性病率增加的影响，老年人口的带病存活期在延长，长期护理需求对于帮助老年人安度晚年变得意义重大。广义上的老年家庭护理，是指正规或非正规护理人员在家庭环境下为慢性病患者、临终患者提供所需的医疗护理服务、专业治疗和必要的日常生活协助等，其核心是为高龄老年人提供专业的护理需求。

调查结果显示，老年人需要社区提供的长期护理项目首先是上门看病，其次为心理咨询、助浴服务、日间照料、康复护理和健康教育服务等方面。

（四）养老住房需求

“居家式”养老需求是在中国国情下，最符合老年群体大众意愿的养老居住模式。住房需求能否满足直接关系到老年人的身心健康，是多数老年人晚年生活的基本保障需求。

（五）精神文化生活与社区参与需求

首先，老年人通过丰富的日常生活满足精神文化需求。调查结果显示，老年人经常参加的精神文化活动主要包括看电视、读书看报、散步慢跑、跳舞、种花养草、打牌和养宠物等，业余生活较为丰富。

其次，社会参与状况调查结果显示，希望开展的老年协会活动主要包括“困难老人帮扶活动”、“老少共融亲情活动”，以及“学习娱乐活动”等。

二、目前我国居家养老服务供给面临的挑战

（一）责任主体单一化，家庭养老护理供给能力下降

随着计划生育政策与生育观念的变化，少子化成为家庭结构的常态特征。家庭规模的缩小与人均预期寿命的延长，使得老年人口的家庭养老支撑基础变得尤为薄弱，提高了老年人的养老风险。

目前，家庭护理仍然是失能老人长期护理的主要形式。然而，社会流动的加剧，生活理念的多元发展，使得代际间在居住上呈现出一种“分离”状态。调查结果显示，被调查老人中，单独居住的占11.1%，偶居的占65.5%。根据区位学理论,人们的空间距离反映并影响着人们的社会距离。空间的隔离，减少了子女对老人的时间投入，降低了代际之间的互动频率，老年人的现实家庭养老资源减少，家庭护理供给能力下降，夫妻之间的相互支持成为家庭护理支持的主轴。

（二）现有的医疗保障制度难以解决失能老人的长期护理费用

1.疾病风险是影响老年人晚年生活质量的基本问题。步入老年后，劳动能力会逐渐变弱，与人均预期寿命延长相伴随的是较长的带病期。现有的医疗保障水平较低，高额的医疗费和较低的报销比例，以及医疗机构的资源限制，使得“看病难、看病贵”的问题非常突出。

2.随着身体机能逐渐下降，失能、半失能老人面临着吃饭喝水、上下床、穿衣脱衣、洗脸梳头、大小便、室内活动都需人照料的问题。现有的中国的社会保障体系中，因疾病等原因处于失能阶段老年人的养老风险问题尚未涵盖在制度体系中。

3.民间资本介入存在费用较高的问题。社区居家养老服务是一项具有公益性质的服务，市场经营模式下的民间资本参与社区居家养老服务时，定价难以遵循以往的低价收费方式。专业人才的引进，服务设施的更新，必然意味着较高的服务收费标准。如果民间资本难以获得相应的利润收入，必然通过降低服务质量控制服务成本，难以满足老年群体的多样化需求。

（三）社区居家养老服务内容单一化，难以满足失能老人的特殊需求

我国是世界上失能、半失能老年人口最多的国家，在居家养老服务产业发展过程中，政府缺乏支持养老服务体系政策的配套性和系统性。

一方面，社区提供的服务主要局限于家政服务，服务项目单一化，服务质量参差不齐，缺乏长效机制，为残疾老人、高龄老人提供的日托、代购、配餐、送餐等服务的社会资本较为乏力。

另一方面，社区、社会团体等在居家养老服务中承担力量不足。例如在医疗护理服务方面，多数社区医院仅满足于坐诊，服务设施投入不足，不提供针对半失能、失能老人的上门服务、家庭病床、专业护理以及康复服务等业务。

（四）服务资源缺乏有效整合，老年组织资源吸取能力有限

社区居家养老服务资源包括硬件服务设施、养老信息的收集，以及其他人力、物力、财力等。代表老龄委的老龄办却因职能有限难以协调其他职能部门，从而导致养老资源归属不一，社区间缺乏资源流动，造成养老资源的浪费与使用不足问题并存。

例如，社区志愿者队伍匮乏，存在持续性、有效性、专业性和规范性等问题，缺乏专业人才介入；一些社区为失能老年人提供帮扶服务的主要是社区干部和大学生志愿者，难以调动健康老年人的社区参与积极性，社区社会组织的活力开发不足。

（五）欠缺针对老年人的住房政策，存在老年住宅设计规划问题

安居乐业是国人自古以来最基本的生活理想，城市住宅设计尚未适应老龄化社会的需求，建住宅也没有充分考虑老年人口的特殊需要。调查结果显示，随着年龄的增加，人体在平衡能力、反应灵活性方面的功能逐渐减退，现有住房的室内和室外设施造成了不同程度的障碍。从现有住房条件满意度来看，42.2%的被调查老人对现有住房条件表示满意，37.8%的老年人感到“一般”，感到“不满意”的占20%。

三、政策建议

（一）以社区为平台，整合资源，大力推动居家养老服务支持

社区居家养老服务从本质上属于准公共产品，与之相配套的服务体系、支持政策都离不开政府的主导作用。应以“立足社区、 服务居家”为宗旨，在政府财政支持下，以社区居委会为重要载体，利用社工服务站统筹、整合以政府、社会、市场为主体的服务资源，实现公益性养老服务、低偿基本养老服务以及高费用养老服务的信息平台功能。

完善社区功能，为健康老人提供多样化服务，实现“乐龄”养老——调查结果显示，我国老年人口处于“低龄”老龄阶段的群体较多，多数老年人仍然处于自理状况，鉴于老年群体的社区服务需求异质性较强，现有的社区养老服务存在具体实施形式化问题。社区应该实地调研开发老年人需求，结合自身的人力、物力的具体情况，兼顾健康老人群体的需求。

首先，以更具体有效的菜单式服务，提供如交通陪伴、老年餐桌、日用品上门送货等多样化、多层次的个体和集体服务。

其次，通过与社会资源链接，定期为老人开展活动及心理疏导服务，丰富老年人精神文化生活，并通过社区活动发现和挖掘居民骨干及文体爱好群体，发展本土社区社会组织，实现老年人的快乐养老。

整合资源，激发公益性社会组织活力，推进协同自治——以《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》为指导，充分发挥政府在支持居家与社区养老服务中的主导作用，落实准入、土地、财税等方面的政策。支持和鼓励社会力量进入，通过搭建平台、政府购买、民办公助等多种形式，形成多元化的筹资机制。建立一个政府引导、部门配合、社会参与、市场竞争的协同创新机制，积极培育和发展非营利社会组织、企业投身到居家养老服务当中，形成服务内容丰富、形式多样、产业化的居家养老服务事业。

改善社会组织参与养老服务业的环境，积极健全公益性社会组织培育机制。通过培育扎根于社区的公益型、服务型的社会组织，发挥公益性社会组织的灵活性，形成自我服务、自我监督的自治机制，为社区养老服务提供支持。

加强社会工作介入，规范社区居家养老服务——社会工作者具有强烈的人文关怀，具有专业的使命感和强烈的社会责任感，容易得到老年人的信任。

首先，专业社工的介入能够为居家养老服务注入社会工作的理念和价值、方法和技巧，发掘老年人潜能，丰富老年人生活，从内容、功能等多方面规范、提供居家养老服务质量。

其次，以更专业化的指导实现社区社会组织孵化、培训、活动策划等，提升社区社会组织能力，能够更好地解决高龄、独居或空巢老人的生活困难的问题。

（二）调动各方资源，加快长期照料服务体系的构建

老年护理包括医学护理与生活护理。目前，人口结构、生活状态使得高龄失能、半失能老人不断增多，处于急病期、慢性医疗期、长期生活护理期的老年人的专业长期养护需求急剧膨胀，为我国尽快构建长期照料服务体系提出了紧迫的时代要求。

准入机制：建立统一的老年照护需求评估体系——老年人身体状况的个体差异，使得养老服务需求存在较大差异。由于我国的专业养老服务机构总量供给不足，所以需建立正规的老年照护需求评估体系，在政策指导下规范老年服务评估标准。具体说来，就是通过明确评估标准、分级方法以及对应的服务内容的方法，介入第三方评估，针对提出申请的老年人不同的照护需求分配专业服务资源，实现服务资源与老年人需求精准匹配，达到养老服务资源的公平分配和有效利用目标。比如对于中度失能老人，应通过社区服务实现居家式专业护理服务。

筹资机制：加快建立适合国情的长期护理保险制度——为加快发展养老服务业，积极应对人口老龄化，2015年党的十八届五中全会将“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”写入“十三五”规划中。为打破机构、专业之间的壁垒、实现服务资源的有效衔接，建立完善的护理保险制度迫在眉睫。

收入平衡的服务费用是长期照料服务可持续运转的关键，保险制度的合理设置是政策设计和制度安排的关键。我国应尽快出台《长期护理保险法》，在制度化、法制化框架下，借鉴发达国家的成功经验，对护理保险的范围、标准、支付办法等审核程序作出明确规定，借以规范长期护理保险市场的发展。并通过税收等优惠政策，鼓励商业保险公司积极探索长期护理保险的实施途径。

竞争机制：积极引入社会组织、企业进入护理行业，形成良性竞争机制——社区居家养老服务具有一定的社会福利性，但是其发展不能完全依靠国家的财政支出，应形成以养老服务的可持续发展路径。通过社区的积极运作，积极引入民间资本，加快专业性护理行业的发展。随着护理服务供给的增多，通过成本控制、服务质量监督，还可以形成行业的良性竞争机制，缓解政府设置不足的问题。

人员机制：加强养老护理队伍建设——专业化的护理机构亟需经过专门培养的护理人员，应以《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》为指导，加强养老护理队伍建设，增强养老护理行业吸引力，通过精细化护理服务管理，规范操作细节，并通过个性化操作训练，提供上门打针、喂药、康复等医疗服务，使老年人得到更为规范、安全和专业的照料服务。

整合机制：鼓励健康老年人加入志愿组织——在社区带动下，鼓励低龄、身体状况良好的退休老人加入社区护理服务志愿者队伍，通过尝试“时间储蓄”或“以服务换服务”等激励方式，壮大互助性服务义工组织队伍。通过对他们开展养老服务培训，在提高自身的防病护理水平的基础上，弘扬志愿精神，对社区失能、半失能老人提供护理服务，提高老年人的社区生活参与度，实现志愿组织的良性运转。

衔接机制：构建医疗护理、家庭照料的有效衔接，重视家庭护理——对于老年群体，家庭发挥着亲属照顾、经济支持等诸多功能。在中国的现实背景下，以子女、配偶为主体的家庭护理作为居家长期护理的重要支撑，通过关怀照顾发挥着情感支持和抚慰等作用，更有利于老年人的健康。基于此，应加强宣传家庭养老观念，巩固家庭养老服务的功能，发挥家庭照料在老年护理中的重要作用。

在长期护理制度实施过程中，包括日本在内的发达国家，都面临人口结构、生活状态导致的护理需求膨胀问题。将亲子关系中的“反馈模式”转变为更为积极意义的“接力模式”，发挥“孝”文化在道德规范中的作用，发挥亲属护理在家庭养老中的重要内涵，弥补专业护理资源不足问题，才能真正实现老年人权益保障法所提出的 “老有所养”的目标。

预防机制：加强慢性病的防治管理，提高老年人口的生命质量——减少慢性病，延长人们健康生活年限，是实现老年人健康生活的有效路径。应当坚持预防为主、防治结合的原则，加强老年群体的慢性病防治管理工作。针对具有部分生理自理能力的老人，通过维持和改善其身体状态实现无需护理的自立状态，不仅可以降低失能、半失能老年人口比重，释放社会养老服务的财政支出压力，还可以提高老年人口的生命质量。

（三）加强医养结合，推动医疗卫生与养老服务的资源共享

在国际上，“长期照护”与“医养结合”是较为相似的概念。根据民政部“十三五”规划，要重点发展医养结合，通过加强养老机构和医疗机构的合作，统筹服务资源，实现资源共享，将通过发展医养结合型养老机构，增加医护型、养护型养老床位；此外，鼓励医疗机构将护理服务延伸至家庭、城市社区和养老机构，实现养老服务的有效供给，满足城乡老年人特别是空巢、留守、失能、失独、以及其他高龄老人的养老服务需求。

总之，居家养老服务需要在实践中不断研究、思考、调整与完善，需要政府、社会、社区共同努力，积极作为，促进健康可持续发展。