B超引导下经皮肾肿瘤穿刺活检对小体积肾占位患者的诊断价值

崔 波，许建军，欧彤文

(首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京 100053)



·临床研究·

B超引导下经皮肾肿瘤穿刺活检对小体积肾占位患者的诊断价值

崔 波，许建军，欧彤文

(首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京 100053)

目的 研究B超引导下经皮肾肿瘤穿刺活检对于小体积肾占位(SRMs)的诊断价值及其和术后病理结果的吻合度，为临床治疗起指导作用。方法 通过对54例小体积肾占位患者(肿物直径≤4 cm)采用B超引导经皮穿刺活检，记录穿刺的有效诊断率、与肿物切除术后病理结果的吻合度、并发症发生率。结果 总体穿刺诊断有效率94.4%，并且与切除肿瘤术后病理吻合度可达94%。恶性肿瘤占80.4%。并发症发生率6%，并且均为自限性。结论 B超引导下经皮肾肿瘤穿刺活检对于小体积肾占位有高诊断准确率。对于临床小体积肾占位的术前诊断十分安全，其中良性肿瘤检出率接近20%，可以避免过度的手术治疗，对于临床有实用价值。

肾肿瘤活检；小体积肾占位；B超引导；经皮穿刺；术前诊断

近年因检出技术的进步，肾癌的发病率呈现逐年上升趋势。目前临床发现的肾肿瘤中，大部分是直径<4 cm的肾细胞癌[1]，分期较早。通过泌尿外科手术治疗T1a期的肾癌，可以获得很高的肿瘤特异性生存率。尽管肾癌的检出率得到提高，但是相比大肾占位，目前针对较小的肾实性占位仍然没有可靠的术前影像检查手段能够达到准确的定性。小体积肾占位基本都是偶然体检发现，由于CT或MRI能够提示的只是一个实性、增强占位改变，部分病例与肾良性肿瘤鉴别困难。FRANK等[2]通过对肾肿瘤的大小及术后病理的对比研究，显示小体积肾占位中接近30%为良性。肾穿刺活检已经证实是安全有效的术前诊断手段，但迄今仍没有被广大泌尿科医生重视采用。近年来出于精准医疗的要求，避免对无需手术患者的过度医疗，我院泌尿外科开展了术前小体积肾占位的穿刺活检工作，本研究中记录观察了肿瘤穿刺的准确率、术后病理吻合度、良恶性比例以及常见并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年7月至2015年7月宣武医院泌尿外科中心共计收治肾肿瘤患者67例，其中直径≤4 cm者59例。59例患者中，3例囊实性占位(5.1%)术后病理证实为囊性肾癌，1例考虑为肺癌肾转移(3.4%)，1例为接近肾门占位(3.4%)，最终入组54例。穿刺前通过影像检查(B超、CT)证实为实性占位，临床排除转移癌可能，近1周内均无抗凝药物治疗史。

1.2 方法

1.2.1 数据记录 包括：年龄、性别、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、肾占位的情况(侧别、位置、大小、CT值)、穿刺针数、病理情况(组织病理类型、透明细胞癌的Fuhrman分级)。

1.2.2 观察指标 观察指标包括：有诊断意义的穿刺准确率、穿刺并发症发生率、穿刺结果与最终手术病理的吻合率。

1.2.3 穿刺方法 所有54例小体积肾占位患者的穿刺操作均由同一名具有10年超声引导穿刺经验的泌尿外科医生完成。影像引导均采用同款BK超声探头。穿刺活检针采用同款18G自动同轴活检针。不同患者的穿刺针数由术者术中自行决定。穿刺后静脉止血药物使用3 d。穿刺术后第3天行CT平扫评价穿刺相关并发症。穿刺病理和最终切除术后病理均经过本院同一病理专家报告。

2 结 果

2.1 患者的临床资料 本研究入组54例患者中，有51例穿刺病理具有诊断意义，占94.4%；3例穿刺病理无诊断意义，占5.6%。患者一般数据及肿瘤位置、大小、侧别等信息见表1。通过多变量分析结果显示，肿瘤大小是唯一影响穿刺诊断率的因素(OR:1.77; 95% CI：1.22～2.32)。

2.2 穿刺组织的病理结果 穿刺病理10例为良性结果(19.6%)，41例为恶性结果(80.4%)。10例良性肿瘤结果中，9例术前CT报告可疑为小肾癌，病理结果为5例错构瘤(2例肿瘤直径<2cm)、4例嗜酸细胞瘤；仅1例直径>3cm的肿瘤CT报告为错构瘤，与病理结果吻合。

41例恶性肿瘤中，40例术前CT报告可疑为小肾癌，病理结果全部吻合；1例直径<2cm的肿瘤CT报告不明确，病理结果为透明细胞癌。恶性肿瘤进一步分型结果为：透明细胞癌占据绝大部分(92.3%)，乳头状癌较少(7.7%)。透明细胞癌的Fuhrman分级中，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级比例为50%、47.4%、2.6%。

2.3 穿刺并发症 穿刺并发症主要包括腰部疼痛(87.0%)、肾周血肿(24.1%)、穿刺道出血(40.7%)、皮下淤血(14.8%)、肉眼血尿(7.4%)。其中肾周血肿大小均在3cm以内，所有病例的并发症均为自限性，Clavien-Dindo手术并发症分级标准均为1级。所有患者穿刺术后观察3个月，包括术后进一步行肾肿瘤切除术的患者，均未出现穿刺道肿瘤种植及肾周感染。

表1 诊断性穿刺组和无诊断性穿刺组患者临床数据比较

项目合计诊断性穿刺组无诊断性穿刺组P值例数54513年龄(岁)66±7.667±7.568±7.7>0.05性别(%)>0.05 男37(68.5)35(94.6)2(5.4) 女17(31.5)16(94.1)1(5.9)ASA评分(%)>0.05 Ⅰ31(57.4)29(93.5)2(6.5) Ⅱ20(37.4)19(95.0)1(5.0) Ⅲ3(5.5)3(100.0)0(0.0)肿瘤侧别(%)>0.05 左侧25(46.3)24(96.0)1(4.0) 右侧29(53.7)27(93.1)2(6.9)肿瘤位置(%)<0.05 上极19(35.2)18(94.7)1(5.3) 中部20(37)20(100)0(0) 下极15(27.8)13(86.7)2(13.3)肿瘤大小(cm)2.5±0.62.8±0.61.8±0.4<0.05CT值(Hu)44±8.039±7.844±8.3>0.05穿刺针数(%)>0.05 1～220(37.0)18(90.0)2(10.0) 3～432(59.3)31(96.9)1(3.1) 52(3.7)2(100.0)0(0.0)

2.4 穿刺与手术病理吻合度 在所有54例穿刺患者中，41例为恶性穿刺结果，穿刺确诊后均行肾部分切除术。3例穿刺病理无参考价值的病例中，2例接受了肾部分切除术。穿刺良性患者因肿瘤较小，均选择了主动观察。通过比较穿刺与手术切除术后病理，38例穿刺为透明细胞癌的病例术后病理均为透明细胞癌，病理分型吻合度100%，但是进一步Fuhrman分级显示，穿刺FuhrmanⅠ 级的19例病例中有3例(15.8%)术后升级为FuhrmanⅡ级(表2)。

表2 穿刺与手术病理吻合度

穿刺病理例数透明细胞癌38FuhrmanⅠ19FuhrmanⅡ18FuhrmanⅢ1乳头状癌3切除病理例数透明细胞癌38FuhrmanⅠ16FuhrmanⅡ21FuhrmanⅢ1乳头状癌3

3 讨 论

超声引导下穿刺活检的最早临床应用是在1969年，现阶段已经被广泛应用于临床的肿物确诊。此项技术有精确性、快速性、安全性以及费用低廉等优点。泌尿外科的前列腺癌确诊几乎都是通过超声、MRI引导穿刺活检做到的[3]。对于肾肿瘤的穿刺活检迄今仍没有被广泛采用，尤其是直径4cm以内的肾肿物中有近30%的良性检出率，这些良性肿物的确诊都是依靠术后病理，而其实这些良性小肾肿瘤患者是完全可以避免手术的。尽管如此，肾肿物穿刺活检技术依然不被广大泌尿外科医生作为术前的常规确诊手段。LEVERIDGE等[4]报道了首次小肾肿瘤穿刺无效后再次穿刺的有效率为80%；近年PATRICK等[5]报道了迄今为止最多的单中心小肾肿瘤穿刺活检作为术前诊断，总体有效诊断率在94%。而本实验的穿刺有效率为94.4%，与上述报道十分接近。通过对比穿刺有效组和无效组的数据，只有肿物的位置、大小会影响穿刺的准确性(表1)，而穿刺的针数在1～2针、3～4针、5针之间并没有明显差异，肿物的CT值对超声引导下穿刺的准确性也没有差异。肿物外生性生长、突出肾表面是决定穿刺准确性的重要指征。本文入组患者均为外生性生长的肿瘤，因此也是穿刺准确性高的原因之一。

对于穿刺病理结果，本研究中恶性穿刺结果所占比例在80.4%(41/51)。VOLPE等[6]在2012年的综述中提到肾肿瘤穿刺的恶性结果比例为80%，本文报道结果也十分接近。进一步分析穿刺人群中恶性肿瘤的病理分型，92.7%(38/41)为透明细胞癌，接近近年肾透明细胞癌的临床发病率。透明细胞癌的Fuhrman分级对于预后的评估具有重要意义，既往文献报道认为穿刺活检的病理结果会降低肿瘤的实际Fuhrman分级(Ⅰ～Ⅳ级)，即穿刺结果Fuhrman分级往往低于肿物切除后大病理的Fuhrman分级，但如果将Fuhrman分级Ⅰ、Ⅱ定义为低危肾癌，Ⅲ、Ⅳ定义为高危肾癌，则穿刺与术后病理分级一致性明显提高[7]。本研究中38例穿刺为透明细胞癌的病例术后病理均为透明细胞癌，病理分型吻合度100%，但是进一步Fuhrman分级显示，穿刺FuhrmanⅠ 级的19例病例中有3例(15.8%)术后升级为FuhrmanⅡ级(表2)。对比本研究中10例良性肿瘤和41例恶性肿瘤的术前CT报告和术后病理结果我们发现，直径<3cm的肿瘤中，有9例穿刺为良性，但术前CT报告均为肾癌；有26例为恶性，其中25例CT报告正确，1例因为直径<2cm无法明确CT报告。而对于直径>3cm的肿瘤中，1例错构瘤和15例肾癌均得到了正确的CT判断。根据以上情况我们分析认为，由于大部分临床医生及影像科医生对于肾实性占位多为恶性的认识导致临床诊断和影像学诊断多趋向于肾癌的判断结果，而CT增强的局限性在于对于直径较小的良性占位(直径<3cm)，可能无法测量出CT负值，而CT负值对影像判断肾错构瘤是一个必要条件，所以导致了影像报告肾癌多于错构瘤，穿刺病理最终证实了这个结果。相反本研究中直径>3cm的肿瘤CT的判断准确率则非常高。由此可见CT对于小体积肾占位的局限性和穿刺病理的不可替代性。

安全性方面，超声引导下穿刺对于肾肿瘤是十分安全的，严重并发症的发生率低于1%[6,8]。常见并发症为腰部穿刺点疼痛、穿刺道出血、肾周血肿。本研究发生最多的为患者主诉穿刺点疼痛，但都为自限性，无需临床特殊干预。而穿刺道出血、肾周血肿的发生相对较低，主要因为选择肿物穿刺的病例多为肾两极的病灶，有利于超声定位，同时远离肾门，所以严重血肿没有发生，18G同轴活检针的采用也降低了穿刺道出血的发生。回顾性研究对492例病例随访近13年，其中42例出现不良反应事件(8.5%)，大多数自限，Clavien-Dindo手术并发症分级1级，仅1例患者采用了血管栓塞(3b级)[5]。穿刺道种植在本研究中无发生，这主要得益于同轴活检针的应用，最大限度地降低了针芯标本与穿刺道组织的接触，尽管穿刺道种植的病例偶有报道，但大多属于早些年前穿刺针技术的不成熟导致的，现阶段临床穿刺活检基本都是采用同轴活检针技术，种植发生已经很少见[9]。

肾肿瘤的术前穿刺获取病理现阶段并未被广大临床医生采用，在泌尿外科微创技术突飞猛进的如今，各类泌尿外科常见肿瘤都已经能够在术前通过镜检、穿刺等手段获得病理学的确切诊断，例如输尿管占位、肾盂占位在输尿管镜、纤维输尿管镜没有广泛应用的年代，确实有许多良性患者被临床诊断为肾盂、输尿管癌而施行了肾切除术，这显然不能满足现阶段精准医疗的要求。肾癌目前是为数不多的术前仍不获得病理诊断仅通过影像学确诊的肿瘤之一。本研究通过分析穿刺术后病理结果可以得出，直径小于4cm的肾实性占位的恶性总体比例在80%，就是说20%的4cm以内肾肿瘤是良性的，在没有事先得到病理结果的情况下，施行肾部分切除术甚至是肾根治性切除术势必对患者造成过度医疗甚至器官丢失，而这些是完全可以避免的。欧洲近些年已经有很多研究证实了小肾肿瘤术前病理的必要性。因此我们认为B超引导经皮肾肿瘤穿刺活检对小体积肾占位的临床应用是必要、有效、安全的，值得临床推广。

[1]PIERORAZIOPM，HYAMSES，TSAIS，eta1．Muhiphasieenhancementpatternsofsmallrenalmasses(≤4cm)onpreoperativecomputedtomography：utilityfordistinguishingsubtypesofrenalcellcarcinoma，angiomyolipoma，andoncocytoma[J]．Urology,2013,81(6):1265-1272．

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(编辑 何宏灵)

Clinical analysis of B ultrasound-guided percutaneous renal tumor biopsy for small renal masses

CUI Bo, XU Jian-jun, OU Tong-wen

(Department of Urology,Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Objective To explore the diagnostic rate of renal tumor biopsy for small renal masses (SRMs) and the concordance with postoperative pathology. Methods A total of 54 patients with SRMs (≤4 cm in diameter) underwent B ultrasound-guided percutaneous renal tumor biopsy. We recorded the diagnostic and concordance rates, and incidence of complications. Results The overall diagnostic rate was 96%, and the biopsy results were highly concordant with postoperative pathology results (94%). Up to 80% of the tumors were malignant. Adverse events occurred in 6% of the cases and were self-confined. Conclusion B ultrasound-guided percutaneous renal tumor biopsy can provide a high rate of diagnostic accuracy for small renal masses. The detection rate of benign tumors was nearly 20%, so that such patients may avoid surgery.

renal tumor biopsy; small renal masses; B ultrasound-guided; percutaneous puncture; preoperative diagnosis

2016-06-30

2016-09-08

欧彤文，主任医师.E-mail：outongwen@sohu..com

崔波(1981-)，男(汉族)，硕士，主治医师.研究方向：泌尿系肿瘤的诊断与治疗.E-mail：cuibo300n@aliyun.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.010