外伤后主动脉夹层分离法医学鉴定1例

潘宇（上海市浦东新区公利医院司法鉴定所，上海 200135）



外伤后主动脉夹层分离法医学鉴定1例

潘宇
（上海市浦东新区公利医院司法鉴定所，上海 200135）

关键词：法医学；创伤和损伤；主动脉夹层；高血压

1　案例

1.1简要案情及病历资料

崔某，男，60岁，某年1月3日驾车时追尾前车，头面部撞于车玻璃上、胸部抵于方向盘。至某大学附属医院急诊，诉头晕、头痛，无胸腹痛。查体：神清；额部左侧头皮划伤，有渗血；胸部查体阴性；四肢活动可，右肘、右手处压痛。CT平扫示：右额顶部头皮软组织肿胀，降主动脉局部扩张，密度欠均匀，部分附壁斑块略内移。诊断：头面部挫伤，降主动脉夹层？处理：急诊予清创包扎等治疗。

同年1月12日，崔某因“外伤9d，突发胸痛3d”入住某大学附属医院，既往多次心脏超声提示其左心室肥大，心脏各瓣膜启闭基本正常，诉体力活动不受限，平时一般活动无乏力、心悸、呼吸困难等表现。查体：胸廓未见异常，右侧第5肋骨压痛（+），呼吸运动未见异常，语颤未见异常。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心率80次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。摄片示：主动脉夹层（Stanford B型），主动脉粥样硬化，右侧第5肋骨骨折。心脏彩超提示：心脏各瓣膜启闭基本正常，左心室肥大，左心室收缩功能正常（FS=35%，EF=64%）。诊断：急性主动脉夹层分离（Stanford B型），闭合性胸外伤，右侧第5肋骨骨折，高血压Ⅱ级（极高危组），2型糖尿病。于1月16日行主动脉夹层血管覆膜支架腔内修复术等治疗，术中经升主动脉造影发现夹层破口位于锁骨下动脉开口远端，与锁骨下动脉距离较近，主动脉弓部三大分支正常，右侧椎动脉及Willis动脉环发育良好。

同年2月15日，崔某因高血压病至某区中心医院配药，自诉不能走远路，常感乏力、胸闷，上楼时更为明显。查体：BP 21.3/12.7kPa（160/95mmHg），心率82次/min，律齐。心脏超声检验报告示：二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻微反流，左心室舒张功能轻度减退。

1.2法医学检验阅片

某年1月12日某大学附属医院胸腹部增强CT片示：右侧第5肋骨新鲜骨折，主动脉夹层（Stanford B型），累及主动脉弓及降主动脉至腹主动脉、双侧髂总动脉处。

同年1月14日某大学附属医院全主动脉CTA片示：主动脉夹层（Stanford B型），累及主动脉弓及降主动脉至腹主动脉、双侧髂总动脉处。

同年7月9日某大学附属医院全主动脉CTA片示：主动脉夹层（Stanford B型），血管覆膜支架腔内修复术后改变。

1.3鉴定意见

若查证被鉴定人崔某自某年1月3日外伤之日至12日胸部摄片期间，其胸部无再次外伤史，则本次交通伤与其“主动脉夹层分离”之间存在一定因果关系（外伤参与程度拟为20%～40%）。

被鉴定人崔某本次交通伤的后遗症相当于“心功能Ⅱ级”，已构成道路交通事故七级伤残（本次外伤前评定为九级伤残）。

2　讨论

主动脉夹层［1］是指主动脉内膜与部分中膜发生撕裂并沿着纵轴剥离，血液在所形成的撕裂腔（假腔）中流动，原有的主动脉腔称为真腔，真假腔之间由内膜与部分中膜分隔，并有一个或数个破口相通，主要与遗传因素、主动脉中层退行性变、高血压等因素有关。除上述病因外，强大的外力撞击引起主动脉夹层也不罕见，由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜、内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。目前较为肯定的发病机制为［1］：以长期高血压造成的主动脉壁损伤，使主动脉中层弹力纤维退变，当血压变化时可造成血管壁横向剪切力增大，引起主动脉内膜撕裂、壁间血肿蔓延，从而导致主动脉夹层。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。

结合本案分析，崔某于某年1月3日外伤当日未

被鉴定人崔某交通伤后未见胸痛表现，伤后9 d崔某因“突发胸痛3d”再次就诊，摄片示其主动脉夹层（Stanford B型），主动脉粥样硬化及右侧第5肋骨骨折。心脏彩超提示其心脏各瓣膜启闭基本正常，左心室肥大，左心室收缩功能正常（FS=35%，EF=64%），予行主动脉夹层血管覆膜支架腔内修复术等治疗。目前崔某BP 21.3/12.7kPa（160/95mmHg），无明显阳性体征，并有二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻微反流、左心室舒张功能轻度减退等表现，结合其目前自诉仍不能走远路，常感乏力、胸闷，上楼时更为明显，符合心功能Ⅱ级表现。依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准相关条款之规定，崔某目前心功能Ⅱ级构成道路交通事故七级伤残。

另据送鉴材料记载，被鉴定人崔某既往有“高血压病史伴左心室肥大及主动脉粥样硬化”等心血管疾患，但其体力活动不受限，平时一般活动无乏力、心悸、呼吸困难等表现，符合心功能Ⅰ级改变，根据GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准相关条款之规定，其本次外伤前的心功能不全评定为道路交通事故九级伤残。

笔者认为，本案的法医学鉴定存在以下三个特点：（1）本次外伤当时未见崔某胸部损伤的病历记载，亦未见其出现胸痛、胸闷等临床表现。而崔某胸痛表现出现于伤后约1周，伤后9d摄片证实其存在主动脉夹层（Stanford B型），并累及主动脉弓及降主动脉至腹主动脉、双侧髂总动脉处，且尚无崔某胸部遭受强大外力作用的证据。因此，从崔某伤后胸部损伤表现与摄片证实其主动脉夹层形成时间来看，不能直接认定其主动脉夹层与交通伤之间存在直接因果关系。（2）正是由于本次交通伤与其主动脉夹层的发生之间存在时间差，且在此期间的数天内，其胸部是否有再次外伤史不得而知。因此，从证据学连贯性角度分析，其胸部外伤是否为本次交通伤所致尚待查证。只有排除其胸部再次遭受外力作用，方可认定本次交通伤加重主动脉夹层病变程度，本次交通伤属次要因素。（3）崔某既往有心血管病史，伤前心功能分级属Ⅰ级，其目前的心功能Ⅱ级在其原有心功能不全的基础上有所加重，本次交通伤后其伤残等级提高两个级别，而非外伤直接导致七级伤残，这一点在赔偿方面须高度注意。

参考文献：

［1］中华医学会.临床诊疗指南 心血管外科学分册［M］.人民卫生出版社，2011：133-138.

（本文编辑：王亚辉）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.023

文章编号：1004-5619（2016）03-0237-02

作者简介：潘宇（1986—），男，主要从事法医临床学和法医病理学的鉴定和研究；E-mail：smile55470623@sina.com见胸部损伤的病历记载，其“突发胸痛”出现于本次外伤后约1周，伤后9d临床摄片示其右侧第5肋骨存在新鲜骨折征象，但其肋骨骨折是否为本次交通伤所致尚待查证。据现有送鉴材料分析，未见崔某既往存在主动脉夹层的相关证据，伤后9d摄片证实其存在主动脉夹层（Stanford B型），并累及主动脉弓及降主动脉至腹主动脉、双侧髂总动脉处。据此，结合主动脉夹层形成的病理机制，考虑其年龄因素及既往高血压Ⅱ级（极高危组）病史，认为本例既往血管病变应是引起主动脉夹层发生的基础疾病或危险因素之一，本次交通伤后“胸部损伤”也是导致主动脉夹层的致病因素之一。但其主动脉夹层范围广泛，自主动脉至双侧髂总动脉，分析其自身即已存在夹层的可能。故若查证被鉴定人崔某自某年1月3日外伤之日至某年1月12日胸部摄片期间，其胸部无再次外伤史，则其伤后短时间内出现较大范围的主动脉夹层应系在动脉血管自身缺陷的基础上，本次交通事故加重其原有病变程度，本次交通伤系次要因素（外伤参与程度拟为20%～40%）。

收稿日期：（2016-03-28）