肠内和肠外营养在重症急性胰腺炎患者早期营养支持中的临床效果研究

陈春华, 刘春玲

(海南省海口市人民医院 肝胆外科, 海南 海口, 570208)



肠内和肠外营养在重症急性胰腺炎患者早期营养支持中的临床效果研究

陈春华, 刘春玲

(海南省海口市人民医院 肝胆外科, 海南 海口, 570208)

目的 探讨肠内营养与肠外营养对急性重症胰腺炎患者早期营养支持中的临床效果。方法 选择本院临床资料齐全的重症急性胰腺炎患者86例，根据营养支持手段的不同分为EN组(44例)和PN组(42例)，比较2组患者的临床治疗情况及各项生化指标。结果 EN组住院时间、住院费用、感染率及并发症率显著低于PN组(P<0.05)，治疗后EN组和PN组WBC、CRP、内毒素、IgA、IgG、IgM水平差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 与肠外营养相比，肠内营养可以减少肠源性感染及其他并发症的发生率，有效改善患者机体免疫能力，加快症状恢复，从而缩短病患住院时间降低医疗总费用。

肠内营养; 肠外营养; 肠源性感染; 急性重症胰腺炎

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的危急重症之一，常伴有糖、脂、蛋白代谢异常，电解质紊乱、微量元素和维生素需求异常等[1]。患者处于高分解、高代谢的状态，且无论其是否手术都需要较长时间禁食，所以患者更容易出现营养不良，若没有及时合理的营养支持，患者的免疫功能将会下降，并发症的发生率及病死率均会增加。因此营养支持在SAP患者的治疗中占据着极重要的地位。临床上对SAP患者的营养支持手段主要是肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。本文探讨肠内营养与肠外营养对重症急性胰腺炎临床疗效及免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年8月—2014年8月收治的临床资料齐全的重症急性胰腺炎患者86例作为研究对象。所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺炎组制定的重症急性胰腺炎诊断标准[2], 即确诊为急性胰腺炎且具备下列条件之一: ① 局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿); ② 器官功能障碍; ③ Ranson评分≥3分; ④ APACHE评分≥8分; ⑤ CT分级为D、E。且排除严重遗传疾病、免疫系统疾病、明显的心肾功能不全、肝功能障碍、严重高血压、糖尿病患者。其中，男49例，女37例，年龄23～76岁，平均年龄(47.6±4.3)岁，致病原因分别为胆源性50例(58.1%)、高脂血症19例(22.1%)、酗酒8例(9.3%)、暴饮暴食9例(10.5%)。86例患者根据营养支持手段的不同分为EN组(44例)和PN组(42例), 2组患者性别、年龄及入院时的Ranson评分、APACHE评分和CT分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

2组患者在入院后均进行基础常规治疗，主要包括接受禁食、抑制胰腺外分泌、维持体液平衡、预防性应用抗生素抗感染、纠正水、电解质紊乱等。

EN组接受手术者在手术后48～72 h放置鼻空肠管，非手术治疗者在禁食48～72 h后放置鼻空肠管。用X线透视下或胃镜辅助置入法将鼻空肠管经胃、幽门插至屈氏韧带以下15～20 cm, 确认营养管位置正确后给予肠内营养。置管当天采用温生理盐水250 mL经鼻空肠管滴注。营养液选用短肽型肠内营养剂(百普素)，每袋配置500 mL溶液待用，置管后第1天使用剂量以500 mL/d为宜，此后可逐渐加量，一般经3～5 d过渡到2 000 mL/d常规剂量，维持1～2周，待患者饮食恢复正常后逐步减量。

PN组患者在体内环境紊乱受控后由中心静脉或经外周中心静脉输注给予肠外营养，营养液主要由葡萄糖(5%)、脂肪乳(20%)、氨基酸、维生素、微量元素等组成，并及时补充胰岛素，以免发生高血糖。控制患者每日热量补给量在146～176 kJ/kg为宜，持续7～9 d。

1.3 观察指标

观察2组患者住院时间、住院费用、感染及并发症率等一般情况。所有患者于入院后第1天(治疗前)和第7天(治疗后)采集清晨空腹静脉血，检测2组患者白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)和内毒素的水平, CRP采用速率比浊法检测，内毒素采用鲎试剂凝胶法检测，比较肠源性感染程度；采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平，比较免疫功能；检测2组患者白蛋白(ALB)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT), 血淀粉酶(AMS)比较肝脏及胰腺功能。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

除PN组有1例患者死于多器官功能衰竭外，其他患者均痊愈出院。其中, EN组中感染率、并发症发生率、住院时间、住院费用均低于PN组, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者感染率、并发症率、住院时间及费用比较

2.2 治疗前后肠源性感染程度比较

EN组和PN组患者在治疗前肠源性感染程度无显著差异(P>0.05)，经治疗后, EN组患者WBC、CRP、内毒素水平与EN组治疗前及PN组治疗后相比均有了显著降低(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者WBC、CRP及内毒素水平比较

2.3 患者免疫功能比较

2组治疗前血清IgA、IgG、IgM差异均无统计学意义(P>0.05), EN组治疗后血清IgA、IgG、IgM水平高于PN组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者血清IgA、IgG、IgM水平比较

2.4 患者肝功能、胰腺功能比较

治疗前后, 2组之间ALB、AST、ALT、AMS指标差异均无统计学意义(P>0.05), 但各组患者治疗后ALB、AST、ALT、AMS与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者ALB、AST、ALT、AMS水平比较

3 讨 论

本研究从急性重症胰腺炎患者给予肠内营养和肠外营养的相关临床指标出发，分别分析了治疗后患者的感染率、WBC、CRP、内毒素、血清IgA、IgG、IgM水平以及ALT、AST等相关指标，认为早期给予肠内营养可明显促进急性胰腺炎患者的康复，缩短住院时间。其相关机理可能是SAP患者实施早期EN有助于改善临床症状以及营养状态，降低治疗过程中并发症发生率和死亡率，缩短平均住院时间[3]。有关急性重症胰腺炎的早期研究发现认为，为了让胰腺充分休息，其治疗应注重胃肠道的休息，需尽可能给予禁食、胃肠减压、抑制胃酸等，肠外营养被认为是行之有效的营养支持方式。随着医学的发展，外科营养支持理论的更新，与本研究结果结论相近，肠内营养也不会加重胃肠道尤其是胰腺的负担，反而还能显著改善胃肠道血液循环，增强机体自身免疫力，防止肠内细菌移位，降低感染发生率[4]。

本研究结果显示，早期分别进行肠内营养和肠外营养治疗的患者在肝脏和胰腺功能的恢复方面无显著差异，但由于肠外营养治疗会导致肠黏膜出现萎缩、黏膜屏障功能受损引起肠道通透性增加和菌群失调而导致细菌和内毒素移位导致胰腺等器官感染[5-8], 且王兴鹏[9]认为肠道常见致病菌是导致胰腺感染的致病微生物，而肠内营养治疗可以使得肠黏膜摄取各种营养素从而达到较好的治疗效果[6], 与PN组相比，经肠内营养治疗后，EN组炎症反应轻，CRP和肉毒素水平下降幅度快于PN组，患者感染率和并发症率低于PN组。EN组患者治疗后血清IgA、IgG、IgM均高于PN组，也表明肠内营养对重症急性胰腺炎患者免疫功能恢复的促进作用优于肠外营养。上述研究在最近的动物实验得到进一步的证实。张举等研究了谷氨酰胺(Gln)强化的肠外营养对重症急性胰腺炎(SAP)老年大鼠C-反应蛋白(CRP)和体液免疫功能的影响，研究得出结论Gln增强的肠外营养能显著改善SAP大鼠机体免疫、降低血浆内毒素，有利于细胞与器官功能的恢复，减轻病情的危重程度[10]。根据既往研究，这可能因为早期肠内营养能减少肠源性内毒素和炎性因子，促进栽淋巴细胞的分化与增殖，改善患者机体的免疫能力，进而减轻患者的感染[11]。

通过分析肠内营养和肠外营养患者治疗前后ALB/AST/ALT/AMS相关指标发现，肠内营养和肠外营养在治疗急性重症胰腺炎患者过程中均为对肝功能和胰腺外分泌功能有任何影响，其从另外一个方面说明，早期肠内营养对急性重症胰腺炎患者的愈后无影响。综合本研究相关结果分析，可以明确的是早期肠内营养有利于急性重症胰腺炎患者康复、缩短住院时间、增强机体免疫力等。刘龙飞等[12]通过不同时期给予重症胰腺炎患者肠内营养发现，EN组患者营养指标、反映病情严重度指标恢复正常均快于PN组。EN组较PN组效果更好，其得出结论是SAP患者早期EN治疗效果肯定，宜尽早给予EN。魏星等[13-14]通过meta分析认为, SAP 患者在早期给予EN支持治疗，在MODS发生率、平均住院时间方面与 PN 支持治疗比较差异无统计学意义，但EN可降低病死率、感染与并发症的发生率及外科手术干预率，患者的预后比PN支持治疗效果好。SAP 患者的首选营养支持方式为早期 EN支持治疗。

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Clinical effect of early enteral and parenteral nutritionon earlynutrition support for patients with severe acute pancreatitis

CHEN Chunhua, LIU Chunling

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,HaikouPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570208)

Objective To compare clinical effect of early enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) on early nutrition support for patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods A total of 86 SAP patients who admitted in HaiKou hospital were divided into EN (44 cases) and PN (42 cases) groups according to nutritional?support. Clinical treatment and biochemical indices of two groups were compared. Results The hospitalization time, hospitalization expenses, infection rate and complication rate in the EN group were significantly lower than that of PN group(P<0.05). After treatment, The WBC, CRP, endotoxin, IgA, IgG, IgM levels of two groups showed statistically significant differences(P<0.05). Conclusion Compared with PN, EN can reduce the incidence of intestinal infection and other complications, effectively improve the immune function of patients, speed up recovery, shorten the hospitalization time and reduce the total medical expenses.

enteral nutrition; parenteral nutrition; enterogenous infection; severe acute pancreatitis

2016-06-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-067-03

10.7619/jcmp.201622021