延迟PCI治疗STEMI患者Tp-ec、Tp-e/QT及心率震荡值的变化及预测价值

李臻 吴欣娟 侯桂英 赵洁 刘艳梅 王巍 黄贵喜 常湛 耿广



·论著·

延迟PCI治疗STEMI患者Tp-ec、Tp-e/QT及心率震荡值的变化及预测价值

李臻 吴欣娟 侯桂英 赵洁 刘艳梅 王巍 黄贵喜 常湛 耿广

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者延迟经皮冠状动脉介入(PCI)治疗前后Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡(HRT)的变化及其对冠状动脉病变支数的预测价值。方法 应用心电图及24 h动态心电图记录60例STEMI患者延迟PCI术前及术后心电信息，测算PCI前后Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT[震荡起始(TO)和震荡斜率(TS)]值，进行对比分析。并通过冠脉造影结果，观察冠状动脉单支病变24例及多支病变36例上述各心电指标的差异。另选取同期56例健康者为对照组。观察入院时STEMI组与对照组上述各心电指标的差异。结果 (1)与对照组比较，STEMI组患者Tp-ec、Tp-e/QT比值均明显延长，TO值明显升高，而TS值明显降低(P<0.05)。(2)延迟PCI术后24 h内Tp-ec及Tp-e/QT比值及HRT较术前即可获得明显改善，术后Tp-ec及Tp-e/QT比值均显著下降，TO值明显降低，而TS值明显升高(P<0.05)。(3)多支病变患者Tp-ec、Tp-e/QT比值均较单支病变者明显延长，TO值明显高于单支病变者，而TS值明显低于单支病变者(P<0.05)。结论 急性心肌梗死患者Tp-ec、Tp-e/QT比值明显延长，HRT明显减弱，而延迟PCI术能明显改善HRT、缩短Tp-ec及Tp-e/QT比值，降低恶性心律失常及心源性猝死的发生。Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT可能成为具有前景的预测STEMI患者冠状动脉病变范围、心肌缺血程度及评估PCI术预后的无创心电指标。

心肌梗死；Tp-ec；Tp-e/QT比值；心率震荡；经皮冠状动脉介入术

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指在冠状动脉粥样硬化后冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血，导致心肌发生坏死。此类患者的心源性猝死的发生率极高。目前经皮冠状动脉介入术(PCI)是STEMI的首选治疗，是冠脉重建及再灌注的重要措施。近年来研究表明，心电指标对预测心血管事件的危险性及心源性猝死的发生具有重要价值[1]。STEMI患者的心电表现主要为Tp-ec、Tp-e/QT比值的延长和HRT现象的减弱或消失，而Tp-ec、Tp-e/QT比值延长及HRT异常是STEMI后恶性心律失常事件(MAE)、心源性猝死的重要触发因素。但目前联合观察延迟PCI术前后Tp-ec、Tp-e/QT及HRT值的动态变化，探讨这些无创指标对冠脉病变程度的预测价值及延迟PCI对此类患者预后影响的研究较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年2月于河北省石家庄市第二医院心内科和急诊科治疗的60例确诊为STEMI的患者为研究对象。其中男38例，女22例；平均年龄(57.0±19.6)岁。前间壁心肌梗死14例，(广泛)前壁心肌梗死19例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死21例，侧壁心肌梗死6例。纳入对象均符合STEMI诊断标准：(1)缺血性胸痛症状持续时间≥30 min；(2)心电图可见ST-T动态演变(2个或以上肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，相邻2个或以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV)或新出现左束支传导阻滞；(3)心肌酶谱升高至少达正常上限2倍以上，并有动态演变或肌钙蛋白阳性。排除标准：合并肺源性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚型心肌病、心房扑动或纤颤、家族遗传性离子通道疾病(如长QT综合征、Brugada综合征)、束支传导阻滞、预激综合征、血钾异常、植入临时或永久起搏器、Ⅱ度或完全窦房或房室传导阻滞、1个月内服用过可能影响QT间期或T波形态的药物者。将60例STEMI患者根据冠状动脉造影病变血管数量分为2组：单支病变组24例，多支病变组36例。另选56例同期体检无器质性心脏病且存在室性期前收缩者为对照组，其中男35例，女21例；平均年龄(56.0±16.4)岁。STEMI组和对照组年龄、性别构成等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 STEMI患者根据病情应用药物如抗凝及抗血小板聚集、β-阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类及硝酸酯类等，对于糖尿病、高血压、心力衰竭等STEMI的危险因素均按照治疗指南处理。延迟PCI组入选标准：(1)STEMI后1～2周；(2)未行溶栓治疗或溶栓不成功者；(3)STEMI恢复期有客观心肌缺血证据或出现缺血性胸痛；(4)有左心室收缩功能降低的临床或检查证据。延迟PCI术：经股动脉或桡动脉途径，采用Seldinger动脉插管技术，行常规冠状动脉造影术，明确梗死相关血管(IRA)，管腔狭窄≥70%者，行PCI治疗。患者延迟PCI术后残余狭窄<20%，即刻IRA血流均达到TIMI 2～3级。

1.3 数据采集 所有STEMI患者在入院后及术前、术后24 h常规行十二导联或十八导联心电图检查，同时行床旁心电监测，并由专业医生记录。于入院后及术前、术后24 h行24 h动态心电图(Holter)，并由专业医生进行分析及保存。

1.4 观察指标 心电学指标的测量方法：(1)Tp-e：T波的最高点到T波降支最大斜率的切线与等电位线的交汇处之间的时间；Tp-ec：Tp-e的校正值，Bazett公式计算Tp-ec=Tp-e/；QT间期：从单个导联的QRS波开始到T波降支最大斜率的切线与等电位线的交汇处之间的时间；RR间期：测量3个QRS波的RR间期时间间隔取其平均值。上述指标的测量均在STEMI患者ST段抬高的梗死相关导联进行。(2)HRT参数：震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)：应用24 h动态心电图(Holter)，由专业人员处理，随机测定5个符合标准的PVS：单发PVS(室性早搏)，排除干扰、人工伪差等；PVS前至少连续3次窦性搏动，其后至少连续20次窦性搏动。分别计算TO和TS值：TO=PVS最初2个和最后2个RR间期均值差除以PVS前最后2个RR间期均值，TO<0为阴性，表示室性早搏后初始窦性心率存在加速现象；TO≥0为阳性,表示室性早搏后初始窦性心率减速。TS：根据室性早搏后最初20个连续窦性周期中的任意5个连续R-R间期划出回归线，回归线的最大斜率为TS。TS>2.5 ms/RR，表示窦性心率加速后存在减速现象；TS≤2.5 ms/RR，表示窦性心率加速后不存在减速现象。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入60例STEMI患者，通过冠脉造影术判断单支病变组24例，多支病变组36例，2组年龄、性别构成、梗死部位、发病时间以及主要危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟)、药物治疗等方面的资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，一般资料具有可比性。

2.2 STEMI组与正常对照组Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT的比较 与正常对照组比较，STEMI组患者Tp-ec、Tp-e/QT比值均明显延长，HRT现象明显减弱， TO值明显升高，而TS值明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。表明急性心肌梗死患者较健康者MAE发生及心源性猝死的风险明显增高。见表1。

组别Tp-ec(ms)Tp-e/QTTO(%)TS(ms/RR)对照组(n=56)83.2±5.60.215±0.016-2.87±2.1312.52±5.89STEMI组(n=60)116.3±6.2*0.281±0.022*0.23±1.56*2.72±1.21*

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 延迟PCI术后Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT的变化 延迟PCI术后24 h内Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡值较术前即可获得明显改善，PCI治疗后Tp-ec及Tp-e/QT比值均显著下降，TO值明显降低，而TS值明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别Tp-ec(ms)Tp-e/QTTO(%)TS(ms/RR)PCI术前105.8±6.20.259±0.0150.17±1.614.06±3.48PCI术后98.7±5.8*0.238±0.020*-1.43±2.06*9.86±3.92*

注：与PCI术前比较，*P<0.05

2.4 Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT与冠状动脉病变支数的关系 冠状动脉造影发现单支病变组24例，多支病变组36例，多支病变者Tp-ec、Tp-e/QT比值均较单支病变者明显延长，多支病变组TO值明显高于单支病变组，而TS值明显低于单支病变组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明Tp-ec、Tp-e/QT比值的延长及HRT的减弱与冠状动脉病变支数的增加密切相关。见表3。

病变支数Tp-ec(ms)Tp-e/QTTO(%)TS(ms/RR)单支病变(n=24)98.5±6.70.224±0.023-0.06±1.327.02±3.93多支病变(n=36)110.7±7.2*0.283±0.026#0.29±1.26*2.11±1.16*

注：与单支病变比较，*P<0.05,#P<0.01

3 讨论

Tp-e是心电图T波顶点至T波终点的时限，代表整个心室最早复极完毕至最晚复极完毕的时程。心肌细胞由外层细胞、中层细胞(M细胞)和内层细胞构成，三层细胞的组织学相似，但具有不同的电生理特性[2]。动作电位时限(APD)最短的是心外膜细胞，与心电图T波的顶点相一致。APD最长的是M细胞，最晚结束复极，与心电图T波终点相一致。在心内、外膜细胞层与M细胞层之间形成的复极时程的差异即称为跨壁复极离散度(TDR)[3]。因此，Tp-e更能准确量化三层心室肌不一致性造成的TDR的大小差异[4]。而TDR是反映心室复极异质性的关键指标。TDR显著增加是急性心肌梗死患者发生MAE的电生理基础，它与MAE及心源性猝死的发生密切相关[5,6]。有研究表明，Tp-e/QT比值可反映跨壁离散时间及整个M细胞激动的时间，且在不同心率、不同体质及不同种属中均能保持相对恒定，比QTc及Tp-ec更敏感，提示Tp-e/QT比值可能是预测恶性心律失常及心脏性猝死更有前景的无创指标之一[4]。STEMI时患者三层心肌细胞的离子流发生不同的变化，表现为外向电流如瞬时外向钾电流(Ito)相对增加或动作电位复极1相ATP敏感钾通道(IK，ATP)的开放，导致心室肌不同类型细胞层间的TDR增大，表现为心电图Tp-ec及Tp-e/QT比值增大，进而易诱发2相折返性心律失常，引发恶性心律失常，导致心源性猝死的发生[7]。引起STEMI患者发生恶性心律失常的因素除了心肌细胞急性而严重缺血所致心电活动不稳定外，心肌缺血坏死时自主神经失衡，表现为交感神经张力的异常增高、迷走神经的功能受到抑制，以及支配心室不同部位的神经纤维兴奋不一致性，患者易发生恶性室性心律失常。HRT是室性期前收缩后窦性心律初期的短暂加速和随后发生减速的双相涨落式变化，HRT作为可量化自主神经功能的指标，被认为与窦房结和房室结震荡耦联作用及压力反射有关[8]。研究报道显示，恶性心脏电生理事件的发生率与心脏自主神经功能有密切关系，自主神经功能紊乱可以触发恶性心律失常的发生，进而导致心源性猝死的发生[9]。HRT通过参数震荡初始(TO)值和震荡斜率(TS)值量化评价自主神经，它是STEMI患者恶性心律失常及心源性猝死的高危预测因素[10]。STEMI时，缺血性坏死区出现心肌的坏死、凋亡、纤维化及重构改变，引起交感神经的持续激活，迷走神经的功能受到抑制，心脏压力反射异常迟钝，使STEMI患者HRT现象减弱或消失，最终导致自主神经平衡破坏，恶性心律失常及心源性猝死危险性增加[9]。有研究表明，HRT对STEMI患者心肌梗死后高危猝死风险有较高的预测价值，且不受抗心律失常药物及心功能等因素的影响[11,12]。本研究表明，STEMI患者的心电表现主要为Tp-ec、Tp-e/QT延长和HRT现象减弱或消失，而Tp-ec、Tp-e/QT比值延长及HRT异常是STEMI后MAE发生及心源性猝死的重要触发因素[13]。

目前PCI术已成为急性STEMI患者再灌注治疗的首选方法。持续且完全开通梗死相关动脉的血流,限制梗死面积的扩展，挽救濒死心肌是治疗的关键。发生STEMI 12 h内未能就诊或条件限制，而错过急诊PCI时间窗，或静脉溶栓不成功，均可行延迟PCI进行再灌注治疗。但目前联合观察延迟PCI术前后Tp-ec、Tp-e/QT及HRT值的动态变化，探讨这些指标对冠脉病变程度的预测价值及延迟PCI对此类患者预后影响的研究较少。延迟PCI术晚期血运重建可提高冠脉血流再通率，促进坏死组织的瘢痕修复，改善心肌重构，促进顿抑及冬眠心肌复苏，预防梗死区进展，并促进细胞间传导偶联的恢复，改善心室肌复极的不同步性及电稳定性，减少恶性心律失常及心源性猝死的发生[14]。本研究表明，STEMI 患者行延迟PCI治疗后Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡立即得到改善，PCI治疗后Tp-ec及Tp-e/QT比值均显著下降，TO值明显降低，而TS值明显升高。因此延迟PCI能改善心肌电稳定性和提高心脏自主神经调节能力。

随着STEMI患者冠状动脉病变程度的加重，心肌缺血、坏死范围进一步加重，心肌电稳定性下降，压力感受器的敏感性及自主神经调节能力降低，恶性心律失常及心源性猝死的发生率显著增加。本研究中STEMI患者通过冠状动脉造影发现多支病变36例，单支病变24例，结果表明多支病变者较单支病变者Tp-ec及Tp-e/QT比值明显延长，TO显著升高，TS显著降低，心率震荡减弱现象更明显。林晓明等[15,16]所研究结果与本研究一致。本研究表明多支病变比单支病变猝死的危险性增加，Tp-ec、Tp-e/QT比值延长程度及心率震荡减弱程度与冠状动脉病变支数、心肌缺血程度显著相关，能够提示STEMI的危险分层。因此本研究显示Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡对判断冠状动脉病变范围及预测延迟PCI对STEMI的预后的影响有非常重要的意义。

综上所述，急性心肌梗死患者Tp-ec、Tp-e/QT比值明显延长，HRT现象明显减弱，此类患者MAE发生及心源性猝死的风险显著增高。多支病变比单支病变猝死的危险性增加，多支病变者较单支病变者Tp-ec及Tp-e/QT比值延长，并心率震荡减弱现象更明显。延迟PCI 能明显改善HRT、缩短Tp-ec、Tp-e/QT比值，即PCI能提高心脏自主神经调节能力和改善心肌电稳定性，进而降低心肌梗死后MAE及心源性猝死的发生概率。延迟PCI术后Tp-ec、Tp-e/QT比值的降低及HRT的改善亦反映了循环再灌注的有效性。Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡有望成为更有前景的反映冠状动脉病变程度、梗死面积及预测延迟PCI预后的无创心电指标。本研究的局限性：本研究为回顾性研究，样本量较小，且观察时间有限，并受缺血再灌注等影响，结论的推广需要前瞻性大样本实验予以证实。

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The changes and prediction value of Tp-e,Tp-e/QT ratio and heart rate turbulence in patients with STEMI after delayed PCI

LIZhen*,WUXinjuan*,HOUGuiying,etal.

*TheSecondHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050000,China

Objective To investigate the dynamic changes and prediction value of Tp-e,Tp-e/QT ratio and heart rate turbulence (HRT) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) before and after delayed percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Sixty patients with STEMI were enrolled in the study (STEMI group) including 24 cases of single coronary artery lesion (group A) and 36 cases of multiple coronary arteries lesion (group B),moreover,the other 56 healthy subjects were served as control group.The electrocardiography (ECG) and 24h ambulatory electrocardiography were used to detect the electrocardio parameters to measure Tp-ec,Tp-e/QT ratio,HRT [turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS)] before and after delayed PCI. The differences of these electrocardio parameters bewteen group A and group B were analyzed and compared according to the examination results by coronary arteriography, furthermore,the differences of these electrocardio parameters mentioned above were compared between STEMI group and control group on admission.Results As compared with those in control group,the Tp-ec,Tp-e/QT ratio in STEMI group were significantly increased,and TO value was obviusly enhanced,however, TS value was significantly decreased (P<0.05). The Tp-ec,Tp-e/QT ratio and HRT were obviously improved within 24 hours after PCI,as compared with those before PCI (P<0.05), moreover, the Tp-ec,Tp-e/QT ratio and TO value were obviously decreased,however, TS value was significantly increased after PCI (P<0.05). As compared with those in group A,the Tp-ec,Tp-e/QT ratio were significantly increased in group B,and TO value was obviously higher than that in group A , however, TS value was significantly lower than that in group A (P<0.05).Conclusion The Tp-ec and Tp-e/QT ratio are significantly increased and HRT is obviously decreased in patients with acute myocardial infarction.However delayed PCI can obviously improve HRT,decrease Tp-ec,Tp-e/QT ratio,and can decrease the incidence rates of malignant arrhythmia (MAE) and sudden cardiac death.Thus Tp-ec,Tp-e/QT ratio and HRT may be used as important indexes to predict the extent of coronary artery lesion and myocardial ischemia,and to evaluate the prognosis of patients with STEMI after PCI.

myocardial infarction;Tp-ec;Tp-e/QT ratio;heart rate turbulence;delay;percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.003

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20160770)

050000 河北省石家庄市第二医院(李臻、吴欣娟、刘艳梅、王巍、黄贵喜、常湛)；河北省石家庄市第五医院(侯桂英)；河北省灵寿县中西医结合医院(赵洁)；河北省胸科医院(耿广)

R 542.22

A

1002-7386(2016)23-3533-04

2016-07-10)