右心室不同部位起搏治疗对高度房室传导阻滞患者心功能的影响

胡彩娜 姜正明 陈 魁

右心室不同部位起搏治疗对高度房室传导阻滞患者心功能的影响

胡彩娜 姜正明 陈 魁

目的 研究心室不同部位起搏治疗对心功能的影响，为患者选取最佳起搏部位提供临床支持。方法 选取2010年3月～2011年10月因持续性III度或高度房室传导阻滞于我院行双腔起搏器植入，且心室起搏率达85%以上的患者66例为研究对象，根据电极导线植入位置不同分为心尖部起搏组A组（34例）、间隔部起搏组B组（32例）；随访5年，对两组患者术前、术后5年新发心律失常、左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDV）、射血分数（EF）值、血浆脑钠肽（BNP）、QRS波宽度等指标进行比较研究。结果 A组新发心律失常低于B组（P＜0.05）；B组QRS波宽和BNP含量增加幅度低于A组（P＜0.05）；B组LAD、LVEDV、EF值等心室受损程度低于A组（P＜0.05）。结论 起搏器植入术后心室高起搏率5年，间隔部起搏对心功能的保护优于心尖部起搏，前者新发心律失常高于后者，前者再次住院率、死亡率均优于后者，具有更高的可靠性和安全性。

心脏起搏器；起搏部位；心律失常；心功能

近年来，心室起搏器在临床上的应用越来越广泛。临床实践证明，心室不同起搏治疗对患者实现生理性起搏具有至关重要的作用，而非心理性起搏则会使得患者出现左心衰竭、心房颤动以及病死率增加［1-2］。根据心室激动传导路径，右心室间隔面被认为能够较好地保持左右心室间的同步激动，对患者心功能造成的影响更小［3］。本研究则通过比较心尖部起搏和间隔部起搏患者QRS波宽、血浆BNP含量以及LAD、EF、LVEDV等指标变化情况，来选择出最佳的起搏部位，为临床治疗提供依据。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2010年3月～2011年10月III度或高度房室传导阻滞行双腔起搏器植入患者66例为研究对象，均符合起搏器植入治疗指南，所有患者年龄为25～75岁，心房为窦性心律，术前EF值＞45%且随访起搏率持续＞85%；排除标准：严重心、肝肾功能不全、术前房性心律失常、快速室性心律失常、甲状腺功能亢进等，将所研究患者根据电极导线植入位置不同分为两组：A组（心尖部起搏组）和B组（间隔部起搏组），两组临床特征比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

手术前检测两组患者的QRS波宽度、血浆BNP含量以及心脏彩超指标水平。患者均使用Medtronic起搏器，主动螺旋电极为5076主动电极，4074翼状电极为心尖部被动电极和间隔部电极。对患者行局部麻醉，经左锁骨下静脉路径行右室螺旋电极植入，术中测定起搏阈值及感知功能均在正常范围内，手术成功；将脉冲发射器埋入患者左胸壁皮下囊袋内。

1.3观察指标

随访5年，记录并比较两组患者术前、术后5年新发心律失常、左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDV）、射血分数（EF）值、血浆脑钠肽（BNP）、QRSd波宽度等指标。

1.4统计学方法

本组研究记录所得数据均使用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料采用（%）表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料采用 （）表示，两组间及组内不同时间比较进行采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.12组患者新发心律失常的比较

对两组患者根据起搏器不同型号分别使用对应机型进行检查与程控，受检者坐位平静呼吸，调出起搏器记录到患者发生心律失常的类型并进行打印心电图，A组新发心律失常例数高于B组，P＜0.05，具体结果见表2。

2.22组患者QRS波宽（ms）比较

植入起搏器5年后两组的QRS波宽度可见表3，可以看到QRS波宽度增加幅度A组高于B组，可见间隔部起搏后QRS波宽低于心尖部起搏，更加接近生理性起搏（P＜0.05）。

2.32组患者BNP比较

两组患者手术前后BNP变化可见表4，可见手术后两组患者血浆BNP含量均增高，且A组患者增长幅度更大，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.42组患者心脏彩超指标比较

两组患者手术前后心脏彩超相关指标比较见表5，可见B组LAD、LVEDV、EF值等心室受损程度低于A组（P＜0.05），A组患者心室受损程度较轻。

3　讨论

在临床上，最佳起搏部位和起搏方式的选择至关重要。自上世纪80年代以来，右心室心尖部起搏凭借其费用低廉、操作简单、电极导管定位容易的优点在临床应用［4］。但研究表明，心尖部位起搏长期会影响心脏功能，导致心室重构，增加左心衰竭、心房颤动的发生率和病死率［5］。尤其是2011年之后，多数学者都认为从血流动力学、机制、病理和临床实验等各方面来说心尖起搏的部位对于心脏会带来负面影响，并不能使其获益。正常的心室激动收缩顺序是产生高效射血活动的重要因素，因此，生理性起搏将是未来起搏技术发展的趋势［6］。心室间隔面起搏部位越来越受到关注，由于其能够保持左右心室间的同步刺激，使心室电活动更接近生理状态，从而保持心室的收缩和舒张功能，有效提高射血分数，减少心尖起搏引起的不利影响。

QRS波时限是一项可靠且有价值的预测心脏同步化治疗效果的指标，可较为准确地反应左心室的活动。QRS波时限在一定条件下与左心室射血分数等心功能指数呈负相关关系，其宽大畸形程度越严重，则左右心室电激动顺序和收缩同步性越差，左心室的收缩功能也越差。而当左右心室的收缩越接近生理性起搏时，QRS越窄［7］。本研究结果显示：QRS波宽度增加幅度A组高于B组，可见间隔部起搏后QRS波宽低于心尖部起搏，更加接近生理性起搏（P＜0.05）。提示心室起搏部位可获得最窄QRS，其与自身的传导系统更为接近。血浆BNP含量是诊断心力衰竭和预测心脏功能的指标之一，BNP含量越高表示患者心脏功能越差［8］。本研究结果显示：手术后两组患者血浆BNP含量均增高，但A组患者增长幅度更大，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时研究结果还显示：B组患者LAD、LVEDV、EF值等心室受损程度低于A组（P＜0.05）。即间隔部起搏组患者的血浆BNP含量更低、QRS波更窄、心脏功能受损程度更轻，患者左心室收缩功能受到的影响更小，这与以往的研究结果相一致［9］。

表1　2组患者临床特征比较

表2　2组患者新发心律失常的比较

表3　2组患者QRS波宽比较 （，ms）

表3　2组患者QRS波宽比较 （，ms）

注：与B组相比，*P＜0.05

表4　2组患者BNP比较 （，pg/ml）

表4　2组患者BNP比较 （，pg/ml）

注：与B组相比，*P＜0.05

表5　2组患者心脏彩超指标比较（）

表5　2组患者心脏彩超指标比较（）

组别　　例数　LAD（mm）　LVEDV（mm）　EF手术前　　术后5年　　手术前　　术后5年　　手术前　　术后5年A组B组34 32 41±5 42±6 49±8 42±9 4.92±0.51 4.91±0.48 5.39±0.46 5.13±0.78*0.58±0.05 0.58±0.04 0.47±0.03 0.53±0.02

综上所述，起搏器植入术后心室高起搏率5年，间隔部起搏对心功能的保护优于心尖部起搏，前者新发心律失常高于后者，前者再次住院率、死亡率均优于后者，具有更高的可靠性和安全性。

［1］ 张金强，罗应超. 不同起搏部位对左心室功能影响的对比研究［J］. 心脑血管病防治，2015，15（3）：191-193，196.

［2］ 王楠，董颖雪，于晓红，等. 右心室不同部位起搏对心脏结构重构影响的长期随访研究［J］. 中华心律失常学杂志，2015，19（2）：134-139.

［3］ 艾民，颜昌福，贺剑，等. 右心室流出道起搏对左心室功能变化的影响［J］. 四川医学，2015，36（8）：1092-1094.

［4］ 姚丙南，仇萍，韩世琴，等. 右心室不同间隔部位起搏对左心室收缩功能的影响［J］. 中华心律失常学杂志，2014，18（1）：41-44.

［5］ 陈晓洋，阿地力江·托呼提. 右心室不同部位起搏对血浆NT-proBNP及左心室收缩功能影响的对比研究［J］. 中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（11）：121-123.

［6］ 刘志东. 生理性起搏与非生理性起搏治疗缓慢性心律失常的效果观察［J］. 中国医药导刊，2016，18（3）：225，227.

［7］ 孙丽杰，张媛，何榕，等. QRS时限对慢性心力衰竭患者远期预后的影响［J］. 中国循环杂志，2013，28（1）：44-46.

［8］ 高阿妮. 心力衰竭合并心房颤动患者血浆脑钠肽含量变化观察［J］. 中国民康医学，2015，28（13）：1-2，94.

［9］ 赵盈. 临时心脏起搏器安装术的护理体会［J］. 中国卫生标准管理，2015，6（14）: 212-214.

Effects of Different Parts of Right Ventricular Pacing on Cardiac Function in Patients With High Degree Atrioventricular Block

HU Cai'na JIANG Zhengming CHEN Kui Department of Cardiovascular Internal Medicine，First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou He'nan 450000，China

Objective To study the effect of different parts of ventricular pacing on cardiac function，and to provide the clinical support for selecting the best pacing site. Methods From March 2010 to October 2011 for persistent III degree or high atrioventricular block in our hospital line of dual chamber pacemaker implantation，and ventricular pacing rate was more than 85% of the patients with 66 cases as the research object，according to the position of electrode lead implantation，the patients were divided into apical pacing group A（34 cases）and interval pacing group B（32 cases）. After 5 years of follow-up，（LAD），left ventricular end diastolic diameter（LVEDV），ejection fraction（EF），plasma brain natriuretic peptide（BNP）and QRS wave width were compared between the two groups. Results The arrhythmia of group A was lower than that of group B（P＜0.05）. The amplitude of QRS wave width and BNP content in group B were lower than those in group A（P＜0.05）. Campared with the group A，LAD，LVEDV and EF of the group B were lower（P＜ 0.05）. Conclusion Pacemaker implantation after ventricular high pacing rate of 5 years，interval pacing heart function protection is better than the apex pacing，the former new arrhythmia higher than the latter，the former re-hospitalization rate，mortality were excellent In the latter，with higher reliability and security.

Pacemaker，Pacing site，Arrhythmia，Cardiac function

R541

A

1674-9316（2016）21-0065-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.040

郑州大学第一附属医院心血管内科，河南 郑州 450000

陈魁，E-mail：chenkui@hotmail.com